王芳芳 王少蓮

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012； 2山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 250013

糖尿病腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)病(DLRPN)是糖尿病少見的神經(jīng)并發(fā)癥，目前其流行情況仍不明確。國外小樣本觀察顯示，DLRPN的患病率為 0.8%[1]。出現(xiàn)肌陣攣癥狀的患者極為少見，目前國內(nèi)未有報道，現(xiàn)報道1例雙下肢酸疼、肌萎縮、無力并肌陣攣的糖尿病性肌萎縮合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者。

1 病例介紹

患者，女性，83歲，因“雙下肢麻木3年，陣發(fā)抖動1 d”于2016年11月7日入住濟(jì)南市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科。3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾麻木，逐漸向肢體近端發(fā)展，1年前出現(xiàn)雙下肢酸痛，以下肢近端為主，夜間顯著，合并雙下肢無力，下蹲后起立及行走困難，需借助器具，行走速度及活動量較前明顯下降，伴雙下肢冰涼感，夜間有盜汗，間斷營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療后麻木、酸痛減輕。1 d前于某院行“晶體置換術(shù)”，術(shù)中出現(xiàn)胸悶、憋氣，合并雙下肢不自主快速抖動，左側(cè)顯著，間隔數(shù)分鐘不等發(fā)作1次，予速效救心丸含服后胸悶、憋氣緩解，但仍抖動發(fā)作，約1 h自行緩解，期間無意識喪失。既往2型糖尿病16年，白內(nèi)障5年，患者近1年血糖控制：空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖波動于8～10 mmol/L，未曾出現(xiàn)過低血糖。腦梗死病史1年，無后遺癥。除降糖、補(bǔ)鈣藥物外無其他長期用藥。余既往病史、個人史、月經(jīng)、婚育史無特殊，無家族遺傳疾病史。入院查體：體溫35.4℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓123/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。甲狀腺不大，胸、腹查體無異常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級神經(jīng)活動、顱神經(jīng)未見異常。雙下肢近端、臀部肌肉萎縮，右側(cè)明顯。四肢肌張力正常，雙手指關(guān)節(jié)肌力5-級，近端肌力5級，雙下肢遠(yuǎn)端肌力4級，近端肌力5-級。雙膝關(guān)節(jié)以下痛觸覺、震動覺減退，雙腕關(guān)節(jié)以下手掌面痛觸覺減退。腹壁反射(+)；肱二頭肌、肱三頭肌反射(+)，雙膝反射、跟腱反射消失。病理征(-)，腦膜刺激征(-)。入院第2天患者自行按摩雙下肢時再次發(fā)作：性質(zhì)同前，雙下肢陣發(fā)性快速抖動，左側(cè)顯著。意識清，痛苦面容，并述下肢麻木、酸痛，測血糖11 mmol/L，血壓145/87 mmHg，心電圖：T波低平，基線不穩(wěn)。血?dú)夥治觯何匆姰惓?。給予吸氧，肌注地西泮注射液10 mg，持續(xù)1 h緩解。完善輔助檢查：白蛋白36.1 g/L，前白蛋白164 mg/L，糖化血紅蛋白7.2%。尿常規(guī)：白細(xì)胞(+)、亞硝酸鹽(+)，甲狀腺功能九項：抗甲狀腺球蛋白抗體434.5 IU/ml(0～115 IU/ml)，維生素、血離子分析、血脂、肝功能、腎功能未見異常。影像學(xué)：雙下肢動脈彩超：雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成，提示左側(cè)脛后動脈不完全閉塞。顱腦MR+MRA：腦內(nèi)見多發(fā)斑片狀長T1、T2高Flair信號，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦池、腦溝增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。MRA示雙側(cè)大腦前、中、后動脈走形僵直，血流信號粗細(xì)不均勻，腦內(nèi)分支分布稀疏。腦多發(fā)缺血灶，腦萎縮，腦動脈硬化。脊椎磁共振平掃：頸椎退行性變：C4/5～C6/7椎間盤突出并C6/7水平椎管狹窄，胸椎退行性變T2/L1椎間盤突出，腰椎退行性變：所掃范圍脊髓形態(tài)、信號未見異常。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：腦電圖：無棘慢波或其他異常波形，邊緣腦電圖。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，雙下肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，感覺神經(jīng)動作電位波幅均減低。股神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅減低。F波：右上肢正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低。H反射：左下肢脛神經(jīng)H反射消失。左右脛骨前肌、左右股四頭肌于安靜時可見纖顫電位及正銳波。股神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)動作電位波幅增高，時限增寬，多相波百分比升高。

患者有糖尿病病史，并四肢呈手套-襪套樣分布的四肢麻木，觸痛覺、溫度覺減退，且神經(jīng)電生理學(xué)提示周圍神經(jīng)損害等糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)[2]?；颊哌€存在下肢酸痛、肌萎縮、無力、肌陣攣表現(xiàn)。完善各項檢查后依次排除器質(zhì)性腦病、脊髓病變，無癲癇病史，無特殊毒物、藥物服用史，無家族遺傳病史，無營養(yǎng)素缺乏、甲狀腺、腎臟、免疫系統(tǒng)等疾病，且電生理學(xué)異常提示前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢同時受累，診為DLRPN。給予積極控制血糖、前列地爾改善微循環(huán)、硫辛酸抗氧化、鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺、依帕司他營養(yǎng)神經(jīng)治療并中醫(yī)康復(fù)物理治療、針灸等綜合治療20 d后，麻木、酸痛減輕，未再出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。隨訪：患者近2年進(jìn)行性雙下肢肌肉萎縮、無力，活動量逐漸減少，無法自行站起，行走極為緩慢，于雙下肢麻木、酸痛加重明顯時肌陣攣發(fā)作次數(shù)增多，多次住院治療，住院期間復(fù)查上述化驗及顱腦、脊髓核磁均較前無明顯變化，給予上述治療后酸痛、麻木減輕且肌陣攣發(fā)作次數(shù)減少。

2 討論

DLRPN為糖尿病不常見的并發(fā)癥，呈急性或亞急性起病，部分患者甚至能回憶癥狀出現(xiàn)的具體時間。其臨床表現(xiàn)常以疼痛為首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為刺痛、酸痛、燒灼樣痛、觸摸痛，夜間加重，但少數(shù)患者無顯著疼痛。隨后出現(xiàn)雙下肢肌肉無力，肌萎縮、肌力下降、踝/膝反射減弱或消失是其常見體征?；颊咄ǔＲ蛳轮嬖趪?yán)重和長時間肌肉無力，導(dǎo)致爬樓受限、膝關(guān)節(jié)負(fù)重困難、行走不便[3]。該病不僅累及運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)，自主神經(jīng)也常受損。但查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，極少數(shù)患者會合并雙下肢肌陣攣。在實驗室檢查中，部分患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、抗核抗體升高，但類風(fēng)濕因子、抗核抗體與糖尿病性肌萎縮關(guān)系并不確定[4]。肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度電生理學(xué)檢查則有助于神經(jīng)根、神經(jīng)叢病變的定位診斷。顱腦、脊髓核磁共振成像能夠排除轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、淀粉樣變性和結(jié)節(jié)病壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)叢所引起的疾病。腦脊液檢查常有蛋白水平升高，而細(xì)胞數(shù)正常，進(jìn)一步證明侵犯至神經(jīng)根。因此診斷主要靠臨床癥狀、體征、實驗室檢查、電生理數(shù)據(jù)、核磁共振成像來綜合診斷。目前大多數(shù)研究證實其發(fā)病機(jī)制可能為：免疫炎性反應(yīng)介導(dǎo)的神經(jīng)微血管炎和繼發(fā)性神經(jīng)缺血損傷[5]。在免疫炎性反應(yīng)機(jī)制作用下，病變區(qū)神經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接受損，血-神經(jīng)屏障遭破壞，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)微血管損傷，進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)缺血損傷征象。其累及范圍較廣泛，可以是腰骶前角細(xì)胞運(yùn)動神經(jīng)根、叢及運(yùn)動軸突。

肌陣攣是源于神經(jīng)系統(tǒng)的電興奮所致局部迅速、短暫、簇發(fā)的肌肉收縮，時間約400 ms[6]。肌陣攣為DLRPN極少見癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)時應(yīng)首先排除癲癇、脊髓小腦變性、癡呆、中毒和藥物、物理性腦病(心肺復(fù)蘇、休克等急性缺氧事件后、外傷[7])、低鈉血癥、低血糖、非酮癥性高血糖、代謝性堿中毒、維生素E缺乏等引起肌陣攣的原因[8]。另外，應(yīng)確定其起源部位，根據(jù)發(fā)病起源的解剖部位可分為：皮質(zhì)性、皮質(zhì)-皮質(zhì)下、皮質(zhì)下-脊髓上、脊髓性和周圍性肌陣攣[8]?；颊呒￡嚁伆l(fā)病局限于雙下肢，呈局灶性分布，且電生理學(xué)異常提示前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢同時受累，因此考慮為脊髓性節(jié)段性肌陣攣。節(jié)段性肌陣攣是由腫瘤、動靜脈畸形、感染、缺血、創(chuàng)傷等各種原因造成的硬膜內(nèi)和(或)硬膜外結(jié)構(gòu)性異常，可具有刺激敏感性，在疲勞和情感壓力下會加重[9-10]。此患者在手術(shù)、抽血、下肢酸痛加重等焦慮、恐懼時會誘發(fā)肌陣攣。研究表明，脊髓性節(jié)段性肌陣攣的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，其可能的機(jī)制是：局部背角中間神經(jīng)元抑制功能喪失，局部前角神經(jīng)元異常活躍及局部軸突異常的再興奮和抑制超速下傳受損[11-12]。此患者可能的發(fā)病機(jī)制是腰骶神經(jīng)根受累引起脊髓逆行性損害，使局部前角神經(jīng)元異?；钴S及局部軸突異常的再興奮和抑制超速下傳受損。

目前尚無確切有效的DLRPN治療方法，主要采取糖尿病基礎(chǔ)治療、免疫治療、鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)等綜合治療[13]。研究表明，在發(fā)生不可逆軸突變性前，早期免疫療法對 DLRPN 治療可能有效，但其療效缺乏統(tǒng)一意見。目前認(rèn)為DLRPN具有一定自限性，大多數(shù)患者在疾病自然病程中可自發(fā)性改善，甚至可完全康復(fù)，但部分患者可長期殘留不同程度肌肉無力和疼痛[5]。而脊髓性肌陣攣癥狀的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病[14]。

DLRPN的致殘風(fēng)險遠(yuǎn)比預(yù)期更高，需加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識，提高診斷率，避免誤診、漏診、誤治。對此類患者應(yīng)詳細(xì)地詢問病史、仔細(xì)的進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔以腰穿、肌電圖和影像學(xué)的檢查。實踐證明，早期正確診斷和及時有效的病因治療可預(yù)防病情進(jìn)展, 改善其預(yù)后。