時(shí)健英 張秋梅 趙盈 李春君 魏玉華 邢秋玲 陳莉明

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(天津醫(yī)科大學(xué))，天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所 300070

近年來(lái)隨著環(huán)境、生活方式的改變，糖尿病的患病率逐年增加，2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%[1]。我國(guó)糖尿病以2型糖尿病(T2DM)為主，隨著病程增長(zhǎng)，病情的進(jìn)展，并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也逐漸增加。自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，患者通過監(jiān)測(cè)血糖可以及時(shí)掌握病情變化[2]。T2DM患者進(jìn)行規(guī)律的SMBG能降低HbA1c水平并明顯提高其生活質(zhì)量[3]。早期進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生[4]。目前，SMBG的方式主要是傳統(tǒng)的血糖儀，僅能提供即時(shí)“點(diǎn)”的血糖數(shù)值，而糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?應(yīng)用軟件可以記錄并保存血糖數(shù)值，并可以通過上傳數(shù)據(jù)和糖尿病?？谱o(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)管理和相關(guān)知識(shí)教育。研究顯示，電話隨訪有助于控制糖尿病患者血糖水平，提高HbA1c的達(dá)標(biāo)率[3]。本研究采用新型的糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?和傳統(tǒng)血糖儀監(jiān)測(cè)血糖配合電話隨訪的方式，探討兩種方式對(duì)于T2DM患者管理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2017年1-12月在天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的200例T2DM患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為手機(jī)醫(yī)療軟件組(APP組，100例)，男58例，女42例，年齡(48.13±15.76)歲，病程(9.30±6.19)年，接受教育時(shí)間(8.02±2.34)年，HbA1c(10.67±1.64)%；電話隨訪組100例，男54例，女46例，年齡(49.90±9.82)歲，病程(8.86±4.42)年，接受教育時(shí)間(8.55±2.83)年，HbA1c(10.05±1.59)%。兩組患者的性別、年齡、病程、接受教育的時(shí)間、HbA1c等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM根據(jù)1999年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程大于1年，HbA1c≥7.5%；有能力使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)、糖尿病足、精神障礙、肝腎功能異常、肢體活動(dòng)受限；嚴(yán)重心臟病患者，如心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心率失常等；腎功能不全；3個(gè)月之內(nèi)接受類固醇等影響血糖的藥物治療者；有糖尿病急性并發(fā)癥或感染等應(yīng)激情況者；有內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥等。

1.3 方法 采用多媒體、投影儀、看圖對(duì)話工具等教育工具對(duì)住院期間的糖尿病患者和其家屬進(jìn)行集體授課，授課的內(nèi)容有糖尿病飲食、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等相關(guān)知識(shí)。每周兩次對(duì)患者進(jìn)行SMBG的培訓(xùn)，通過播放內(nèi)分泌科統(tǒng)一的血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化的專業(yè)視頻與一對(duì)一的操作培訓(xùn)，在出院前患者經(jīng)考核后能正確掌握監(jiān)測(cè)血糖的方法。由糖尿病專科護(hù)士根據(jù)中國(guó)T2DM防治指南中的推薦，針對(duì)不同患者的治療方案指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻率[4]。

應(yīng)用軟件采用通過ISO13485質(zhì)量管理體系認(rèn)證及歐盟CE認(rèn)證的糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?，其應(yīng)用軟件通過連接手機(jī)設(shè)備監(jiān)測(cè)血糖，并具有空腹、早、午、晚餐時(shí)間段的血糖測(cè)試提醒功能，血糖測(cè)試結(jié)果僅需6 s即可顯示，數(shù)據(jù)可以自動(dòng)記錄，直接上傳至云端，永久不丟失，并形成血糖曲線。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)過的糖尿病專科護(hù)士教會(huì)患者糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?正確的使用方法。應(yīng)用軟件上可建立患者的健康檔案包括基本資料、健康史、并發(fā)癥、藥物治療、化驗(yàn)監(jiān)測(cè)情況及生活方式的評(píng)估。糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?應(yīng)用軟件每天推送糖尿病相關(guān)知識(shí)、飲食食譜、運(yùn)動(dòng)方案等，并自動(dòng)生成患者SMBG曲線圖，糖尿病專科護(hù)士可隨時(shí)關(guān)注患者血糖情況，當(dāng)患者血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，主動(dòng)并督促患者定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，使患者在住院期間學(xué)習(xí)到的知識(shí)得以鞏固和強(qiáng)化，有規(guī)律地進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)動(dòng)患者參與糖尿病管理的積極性，提高自護(hù)行為水平和治療的依從性[5-6]。電話隨訪組患者在電腦中建立患者的健康檔案包括基本資料、健康史、并發(fā)癥、藥物治療、化驗(yàn)監(jiān)測(cè)情況及生活方式的評(píng)估。由專人每2周按時(shí)電話隨訪詢問血糖數(shù)值并加以記錄，針對(duì)患者的問題給予解答，提醒患者定期到醫(yī)院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 收集比較患者入院時(shí)、出院時(shí)及出院后3個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖和出院后3個(gè)月HbA1c。血糖測(cè)定方法為葡萄糖氧化酶法，HbA1c的測(cè)定方法為高壓液相法，知識(shí)與行為能力測(cè)定采用糖尿病行為量表，量表共24個(gè)條目，覆蓋了健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、遵醫(yī)囑用藥、心理應(yīng)對(duì)和危險(xiǎn)因素管理等6個(gè)維度[7]。采用Likert 5級(jí)評(píng)分方法計(jì)分，“從不”計(jì)1分，“總是”計(jì)5分。重測(cè)信度0.906，內(nèi)容效度>0.75。在患者入院時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士向患者解釋量表的填寫方法，由患者根據(jù)自己實(shí)際情況填寫。調(diào)查過程中由糖尿病?？谱o(hù)士全程指導(dǎo)，量表收回時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士檢查填寫內(nèi)容是否完整，并由糖尿病專科護(hù)士及時(shí)補(bǔ)填確保無(wú)漏填項(xiàng)，問卷當(dāng)場(chǎng)收回。在出院時(shí)和出院后3個(gè)月請(qǐng)患者再次填寫。共發(fā)放問卷600份，回收600份，有效600份，回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 APP組與電話隨訪組低血糖發(fā)生頻率的比較 APP組共監(jiān)測(cè)8 345次血糖，其中發(fā)現(xiàn)低血糖156次，低血糖發(fā)生頻率為1.87%，電話隨訪組監(jiān)測(cè)血糖6 324次，發(fā)現(xiàn)低血糖98次，低血糖發(fā)生頻率為1.54%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=380.856,P<0.001)。

2.2 APP組與電話隨訪組血糖水平和行為能力的比較 與住院時(shí)相比，兩組患者出院時(shí)與出院后3個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3個(gè)月HbA1c水平均明顯降低(F=4.14、10.882，t=6.90，P均<0.05)，知識(shí)與行為能力得分均增加(F=119.095，P<0.05)。出院后3個(gè)月，與電話隨訪組相比，APP組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯降低(F=16.822、19.159，t=-5.12，P均<0.05)，知識(shí)與行為能力得分較高(F=116.520，P<0.05)，見表1。

3 討論

隨著手機(jī)軟件的迅速普及和廣泛應(yīng)用，糖尿病相關(guān)應(yīng)用軟件也隨之開發(fā)，由于其人性化的設(shè)計(jì)、強(qiáng)大的計(jì)算與儲(chǔ)存功能和攜帶方便性，患者容易接受與使用。而這些軟件并不僅僅作為血糖的監(jiān)測(cè)工具，而且還是糖尿病知識(shí)的傳輸工具，例如：美國(guó)有一款名為“Diabetes Manage”的糖尿病管理手機(jī)應(yīng)用軟件通過了美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局的審批[8]。目前我國(guó)的醫(yī)療手機(jī)軟件也在飛速發(fā)展之中，本研究以糖護(hù)士手機(jī)血糖儀?應(yīng)用軟件為研究工具。通過智能化分析，高效率互動(dòng)反饋等功能為糖尿病患者的溝通交流和知識(shí)獲取提供平臺(tái)[9]。糖尿病患者通過應(yīng)用軟件進(jìn)行自我健康管理，及時(shí)與醫(yī)護(hù)進(jìn)行溝通，有助于提高血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)及規(guī)律服藥等行為的依從性，血糖控制效果明顯好轉(zhuǎn)[10]。

本研究中APP組低血糖發(fā)生頻率為1.87%(156/8 345)，電話隨訪組低血糖發(fā)生的頻率為1.54%(98/6 234)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電話隨訪組低血糖發(fā)生頻率較低的原因可能是監(jiān)測(cè)次數(shù)相對(duì)較少，不排除有無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。低血糖是糖尿病患者在治療中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有報(bào)道指出，低血糖會(huì)造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化,嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能、軀體角色功能的恢復(fù)[11-12]，甚至?xí)T發(fā)心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[13]。SMBG是糖尿病患者預(yù)防低血糖的重要方法，尤其對(duì)于無(wú)癥狀低血糖的發(fā)現(xiàn)更為重要。本研究中APP組比電話隨訪組的低血糖發(fā)生頻率稍增高，提示APP管理更容易發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，可以及時(shí)調(diào)整方案。但與文獻(xiàn)報(bào)道的低血糖發(fā)生率比較，本研究中兩組的低血糖頻率都非常低。在住院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育使患者掌握低血糖的相關(guān)知識(shí)并加以防范，可以降低低血糖的發(fā)生率[14]。

表1 兩組患者不同時(shí)間糖代謝指標(biāo)、知識(shí)與行為能力的比較

注：與同組住院時(shí)相比，aP<0.05；與出院后3個(gè)月電話隨訪組相比，bP<0.05；FBG：空腹血糖；PBG：餐后2 h血糖

本研究中，與住院時(shí)相比，兩組患者出院時(shí)與出院后3個(gè)月空腹血糖、餐后2 h血糖，出院后3個(gè)月HbA1c水平均明顯降低(P均<0.05)。出院后3個(gè)月，與電話隨訪組相比，APP組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平均明顯降低(P均<0.05)，證明手機(jī)醫(yī)療軟件比傳統(tǒng)血糖儀加電話隨訪方式更適合管理患者的血糖水平。

本研究中，與電話隨訪組相比，APP組知識(shí)與行為能力得分較高(P<0.05)。說明手機(jī)醫(yī)療軟件更適合對(duì)患者進(jìn)行自我健康管理。Waki等[15]報(bào)道，應(yīng)用智能手機(jī)管理T2DM，患者血糖和HbA1c顯著改善，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，手機(jī)醫(yī)療軟件可改善T2DM患者的血糖控制水平，是目前比較理想的糖尿病患者管理工具。在未來(lái)可以推廣手機(jī)醫(yī)療軟件用于糖尿病患者、醫(yī)療服務(wù)者[17]。由于本研究樣本量較小，監(jiān)測(cè)人群為城市居民，具有使用智能手機(jī)的能力，老年患者較少，故研究的結(jié)果有一定局限性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。