尹 冶，張 維，段秋婷，柳 杰 綜述，王玉明 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，云南昆明 650000)

全球心血管疾病特別工作組的評估顯示，到2025年，全球男性心血管死亡人數(shù)將超過500萬，在女性中也將高達280萬[1]?！吨袊难懿蟾?017(概要)》報道，我國心血管病死亡率高居首位，其中急性心肌梗死(AMI)死亡率總體呈上升態(tài)勢，農(nóng)村地區(qū)死亡率明顯超過城市地區(qū)[2]。2018年更新的MI通用定義(第四版)充分強調(diào)了檢測高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)的益處，它在1至5型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中是不可或缺的重要條件，其濃度升高或降低的動態(tài)變化能更準(zhǔn)確地用于心肌梗死的診斷。cTn是診斷急性冠狀動脈綜合征(ACS)的首選標(biāo)記物，近年來隨著相關(guān)研究的完善和深入，hs-cTn在其他疾病應(yīng)用中的重要作用也得到越來越多的肯定。本文主要就hs-cTn最新的檢測情況和臨床應(yīng)用兩方面進行綜述。

1 hs-cTn的檢測

1.1關(guān)于hs-cTn的實驗室檢測 吳金斌等[3]對100例AMI患者的研究顯示hs-cTnI的敏感度和陽性率均為92.0%，明顯高于傳統(tǒng)心肌肌鈣蛋白(cTn)I的79.0%。國際臨床化學(xué)聯(lián)合會和心臟生物標(biāo)記物臨床應(yīng)用工作組建議，對于hs-cTn，其檢測下限和數(shù)據(jù)報告單位應(yīng)為ng/L數(shù)量級，避免混淆于常規(guī)cTn和護理點cTn，以利于結(jié)果解釋。JASPER等[4]用三種不同廠商的hs-cTn檢測方法對1 755例疑似AMI的患者進行診斷，318名確診患者的分析結(jié)果顯示三種方法的ROC曲線下面積(AUC)各不相同(范圍為0.93～0.95)。目前，羅氏hs-cTn檢測的第99百分位值為14 ng/L，其最新的檢出限(LoD)可達3 ng/L。但近年來，納米技術(shù)與生物傳感器或免疫傳感器的結(jié)合為hs-cTn提供強大的分析平臺，開辟了高精密度檢測的新視野。AROONYADET等[5]提出基于自上而下制造的氧化銦的新型納米生物傳感器平臺，預(yù)測的檢測限比市售ELISA試劑盒低5個數(shù)量級，hs-cTnI最低可檢測到0.1 pg/mL，可作為護理點的應(yīng)用。此外，熒光相關(guān)傳感器也被開始應(yīng)用于hs-cTn的檢測[6]，基于簡單的一步法合成單個微球并結(jié)合免疫層析技術(shù)開發(fā)了可靠的側(cè)流免疫分析(LFIA)，從而建立基于紅色熒光微球的hs-cTn快速即時檢驗，檢測低限為0.016 ng/mL，全程控制在15 min內(nèi)，具有良好的重現(xiàn)性和穩(wěn)定性?；谘趸?GO)平臺的新型熒光適體傳感器，其熒光抗cTnI抗體和cTnI具有強大的親和力，用于高靈敏度和選擇性檢測cTnI[7]。這類傳感器作為復(fù)雜樣品中生物分子檢測的新替代品潛力巨大，可用于心臟特異性生物標(biāo)記物的早期檢測。

1.2關(guān)于hs-cTn第99百分位參考上限 健康人群第99百分位的cTn濃度(CV≤10%)作為參考范圍上限(URL)已被公認(rèn)，超過這一上限或表明存在心肌損傷或提示潛在性風(fēng)險，若CV在10%～20%也是臨床可接受的。該限值的確定要求必須在URL處使用質(zhì)量控制材料確定每個特定的檢測，以驗證適當(dāng)?shù)臏y量不確定度，否則不易于確定明顯的連續(xù)變化值。目前，亞太共識[8]認(rèn)為hs-cTn水平超過10倍URL診斷ACS有更高的陽性預(yù)測值(PPV)。在大多數(shù)研究中，聯(lián)合分析和生物學(xué)變異的范圍為50%～60%，因此，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)建議基線水平小于第99百分位URL時，可使用百分比；對于超過該上限(尤其連續(xù)變化>20%)的患者，應(yīng)自行更換測量方法，也可與基線水平低于參考上限的個體比較以提高臨床敏感性。此外，一項對全球276家醫(yī)院實驗室的隊列研究表明[9]，用于診斷心肌梗死的閾值存在明顯的醫(yī)院水平變異，只有1/3左右的實驗室遵循MI的通用定義，這種實驗室的可變性對臨床實踐中MI的診斷有重要影響，該變異使各實驗室之間第99百分位URL的確定更具差異性。國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(IFCC)關(guān)于確定hs-cTn第99百分位URL的指南認(rèn)為臨床篩查或替代生物標(biāo)記篩查需要更好地定義第99百分位并且有可應(yīng)用的統(tǒng)計方法。幾個全球診斷制造商正在開發(fā)hs-cTn更新的檢測方法，并提供各區(qū)域?qū)s-cTn臨床參考范圍研究的機會，然后進行最佳特定決策值的確定[10]。

1.3性別特異性對hs-cTn檢測的影響 性別特異性對hs-cTn檢測結(jié)果的差異一直是飽受爭議卻仍未統(tǒng)一的熱點問題?，F(xiàn)普遍認(rèn)為cTn檢測值男性高于女性，高齡組高于低齡組。對年齡<75歲的健康男性hs-cTn第99百分位數(shù)可有3倍之差，女性中則相差2倍[11]。最新的ESC指南不建議使用年齡相關(guān)的臨界點，但推薦使用性別特異性的臨界值，以改善潛在AMI患者的診斷效率和預(yù)后情況。APPLE等[12]對696名表面健康成年人(18～84歲)采用兩種檢測方法(美國奧森多和貝克曼)進行傳統(tǒng)cTn檢測，結(jié)果表明：男性第99百分位值比女性高1.2～2.5倍。5 000名德國非表面健康人(35～74歲)按性別分組的cTn檢測結(jié)果顯示[13]，所有女性第99百分位值在0.023～0.067 ng/mL之間，低于男性的0.035～0.067 ng/mL。多數(shù)觀點認(rèn)為女性有著低BMI、低吸煙率和較少的腎臟損害，也有學(xué)者認(rèn)為[12]，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)多見于女性，ST段抬高型心肌梗(STEMI)多見于男性，男性相對更易患心血管疾病。而且女性非阻塞性冠狀動脈疾病的發(fā)病率往往是男性的兩倍，使得部分女性心肌梗死難以診斷，若針對女性適當(dāng)降低URL，將篩查出更多具有臨床意義的MI，使用常規(guī)的14 ng/L作為hs-cTn的臨床決定值可能會導(dǎo)致AMI的假陽性。對此，亞太專家[8]贊同性別特異截斷值(hs-cTnI：女性16 ng/L，男性34 ng/L；hs-cTnT：女性9 ng/L，男性16 ng/L)?，F(xiàn)已有研究將引入性別特異性的hs-cTn第99百分位值診斷閾值用于ACS的診斷，發(fā)現(xiàn)并不影響患者后期心血管死亡情況。

2 hs-cTn的應(yīng)用

2.1hs-cTn的動態(tài)模式優(yōu)化ACS診斷 2018年最新MI通用定義特別區(qū)分了心肌損傷和心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)[14]，當(dāng)有cTn升高且至少有一次值高于第99百分位URL時為心肌損傷；若cTn值升高和/或下降，則考慮急性心肌損傷。發(fā)生急性心肌損傷且存在急性心肌缺血的臨床證據(jù)，則為AMI(1～3型)。術(shù)后冠狀動脈手術(shù)相關(guān)MI(4、5型)要求≤48 h內(nèi)患者基線值正常，其中4a型MI的cTn值升高>5倍，5型MI的cTn值升高>10倍；4b和4c型心肌梗死符合1型MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前cTn值升高的患者，在此之前cTn水平穩(wěn)定(變化≤20%)或下降，必須符合升高>5倍或>10倍的標(biāo)準(zhǔn)，且與基線值相比有>20%的改變并存在急心肌缺血的臨床證據(jù)。這一定義的更新，充分肯定了動態(tài)變化在心肌梗死診斷中的重要性。

連續(xù)、定量檢測cTn變化值可提高MI診斷的特異性，患者應(yīng)在3～6 h后復(fù)測hs-cTn以發(fā)現(xiàn)動態(tài)變化模式，部分患者可能需更久(>12 h)才有時間-濃度曲線的下坡趨勢。有研究表明[15]，結(jié)合基線水平(入院時)和3 h復(fù)測的變化值可以將hs-cTn的敏感性從82.3%提高到98.2%，對ACS的PPV從入75.1%提高到95.8%。ESC指南建議采用0 h或1 h快速排除和納入流程，若前兩次cTn檢測結(jié)果無法確診且臨床證據(jù)仍提示ACS，則3～6 h后復(fù)測。然而，2017年亞太共識[8]則認(rèn)為亞洲的臨床經(jīng)驗表明，0或1 h的快速排出檢測不太切合亞洲臨床實際，依舊建議hs-cTn超過第99百分位值且3h動態(tài)變化>50%者視為高風(fēng)險組，若動態(tài)變化<50%，則應(yīng)分析cTn升高的其他原因。研究者[16]通過對cTn進行多次測定后得到濃度變化值“delta”(δ)，并分析該值對MI診斷的有效性，發(fā)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測cTn濃度的變化比單純以參考人群確立的臨界值更有效。SCHOFER等[17]將診斷算法下性別特異性URL結(jié)合預(yù)定的3 h相對或絕對變化，結(jié)果表明就性別特異性而言，非ST段抬高型患者的cTnI絕對變化優(yōu)于相對變化，2018年ESC指南也認(rèn)為當(dāng)cTn連續(xù)變化>20%時，絕對百分比優(yōu)于相對百分比。

2.2hs-cTn用于非ACS心臟疾病的風(fēng)險預(yù)測 急性失代償、透壁壓增高、貧血或低血壓等導(dǎo)致非ACS患者cTn的釋放，引發(fā)1型或2型心肌梗死。近有研究表明可測的hs-cTn在心肌病、心瓣膜病和心律失常等心臟疾病的風(fēng)險和預(yù)后評估中具有可期的前景，非ACS胸痛患者h(yuǎn)s-cTn>14 ng/L時，后期病死率的風(fēng)險大幅度增加，或提示高全因死亡風(fēng)險。這些疾病若伴胸痛時，任何cTn濃度升高的出現(xiàn)至少應(yīng)該警示臨床醫(yī)生尋找可能的潛在病癥，并且應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南精心管理以改善預(yù)后。

2.2.1hs-cTn與Takotsubo綜合征 心血管并發(fā)癥發(fā)生在50%的Takotsubo綜合征(TTS)患者中，該類患者90%是絕經(jīng)女性，常因內(nèi)源性心力衰竭、心室破裂和惡性心律失常導(dǎo)致住院患者死亡。廣泛認(rèn)為繼發(fā)于高兒茶酚胺的誘導(dǎo)，引發(fā)心肌細(xì)胞釋放cTn，其水平的動態(tài)變化支持急性心肌損傷，多數(shù)病例cTn升高但持續(xù)時間較短且峰值適中，TTS的診斷應(yīng)考慮到臨床表現(xiàn)和ECG異常與cTn值變化程度不成比例。有研究比較了TTS、NSTEMI和STEMI患者入院時的hs-cTnT/CK-MB值，發(fā)現(xiàn)TTS組顯著高于另外兩組。Hs-cTn的定期監(jiān)測與升高的腦鈉肽結(jié)合，可評估患者的長期預(yù)后和猝死風(fēng)險。以此看來，hs-cTn與其他生物標(biāo)記物的聯(lián)合可有助于TTS的診斷和鑒別診斷。另有研究發(fā)現(xiàn)[18]，cTnC的突變與肥厚性或擴張性心肌病有關(guān)，鈣可調(diào)節(jié)cTn復(fù)合物并修改由藥物穩(wěn)定的調(diào)節(jié)性N-結(jié)構(gòu)域(cNTnC)，促進心肌病和心衰，cTn調(diào)節(jié)藥物正在開發(fā)用于治療這兩種疾病。

2.2.2hs-cTn與瓣膜性心臟病 心肌損傷是主動脈瓣狹窄(AS)進展的晚期事件，最新觀點認(rèn)為這是繼發(fā)于心室肥大及心肌纖維化轉(zhuǎn)變的心肌缺血，即使血流動力學(xué)參數(shù)尚未達到干預(yù)臨界，hs-cTn的升高警示臨床醫(yī)生采取措施。B型利鈉肽(BNP)雖先用于AS診斷，但其水平變化受非瓣膜性疾病(如肥胖、高血壓)的影響，且來源于心房室壁，特異性不足。hs-cTn極具潛力成為比BNP更具特異性的瓣膜性心臟病(VHD)的生物指標(biāo)。數(shù)據(jù)表明hs-cTnT預(yù)測死亡率的性能與BNP曲線下面積相似，是全因死亡率的強預(yù)測因子。CHIN等[19]對122例中重度AS患者的研究結(jié)果顯示，98%的患者h(yuǎn)s-cTnI>1.2 ng/L，8.1%的患者>26 ng/L，該濃度與左心室質(zhì)量指數(shù)、心肌重塑參數(shù)相關(guān)。Hs-cTn作為AS的不良心臟事件和生存預(yù)測因子，還可預(yù)測AS術(shù)后心房顫動并發(fā)癥的危險，但與AS 的嚴(yán)重程度相關(guān)性較弱[20]。而低流量低梯度主動脈瓣狹窄的多中心前瞻性研究(TOPAS)結(jié)果依舊支持hs-cTn與BNP聯(lián)合可提高對低梯度AS患者危險分層的有效性，預(yù)估患者的死亡風(fēng)險，意味著hs-cTn在AS中的應(yīng)用地位需更多數(shù)據(jù)鞏固。

2.2.3hs-cTn與心律失常 研究表明[21]，hs-cTn可以通過識別具有發(fā)生心律失常及其并發(fā)癥風(fēng)險的患者來指導(dǎo)心臟電生理的臨床實踐，檢測心律失常及其后遺癥中的亞臨床心肌損傷，并有助于了解植入性心臟除顫本身與心肌損傷的關(guān)系，在心房顫動(AF)的預(yù)防和管理中有個性化的定量風(fēng)險預(yù)估的價值。FILION等[22]對社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險(ARIC)研究中10 584名參與者的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，在hs-cTn>14 ng/L(P<0.000 1)的參與者中，平均檢測水平為23.6 ng/L(95%CI為20.4～27.3)，調(diào)整已知臨床危險因素后，AF發(fā)生率增加，較高基線水平的hs-cTn與事件性AF獨立相關(guān)，對隱源性缺血性卒中和術(shù)后患者等高風(fēng)險組的事件性AF具有更高的預(yù)測能力。且hs-cTn對中風(fēng)患者發(fā)生心律失常的后遺癥同樣具有預(yù)測作用，但對AF復(fù)發(fā)的預(yù)后還尚不清楚[21]。一項澳大利亞社區(qū)隊列研究表明事件性AF女性患者的hs-cTnI基線水平加倍，說明將性別分類的hs-cTnI用于AF的標(biāo)準(zhǔn)危險因素或可改善女性的風(fēng)險評估。值得提及的是，hs-cTn用于各疾病的心律失常預(yù)測，需要與各自的相關(guān)標(biāo)志物結(jié)合分析以提高分析的全面性。

2.3hs-cTn用于非心源性疾病的預(yù)后評估 非原發(fā)性心臟病診斷的患者中cTn升高，與住院率和30 d死亡率相關(guān)，是短期死亡率的獨立預(yù)測因子。新的理論認(rèn)為，非心源性前提下可因繼發(fā)性心律失常、小血管冠狀動脈阻塞、內(nèi)皮功能障礙、機械剪切應(yīng)力、細(xì)胞毒性等機制釋放cTn。越來越多可靠的臨床研究數(shù)據(jù)證明，hs-cTn作為評估下述非心源性疾病的預(yù)后因子，具有不可輕視的價值。

2.3.1hs-cTn與腎臟疾病 心血管意外往往是末期腎臟病的終點事件,這類患者大多數(shù)有超過第99百分位的cTn值，存在冠狀動脈疾病的高風(fēng)險。hs-cTn用于該類疾病雖早有研究，但2018年ESC指南已明確肯定cTn的連續(xù)變化在CKD患者的MI診斷中同樣有效，若高水平的cTn值不變，無上升和/或下降模式，則cTn即使是實質(zhì)性的，也可能是慢性心肌損傷的反映；若存在上升和/或下降模式，則異常cTn值可以是因急性容量超負(fù)荷，充血性心力衰竭或心肌梗死，若還伴有心電圖或心肌成像的缺血證據(jù)則極大可能為MI，但目前沒有數(shù)據(jù)表明這些患者需要不同的cTn決策值標(biāo)準(zhǔn)[12]。學(xué)者對透析依賴性腎衰患者隨訪發(fā)現(xiàn)cTn升高幾乎達100%，并統(tǒng)計分析得出cTnT可單獨預(yù)測此類患者死亡率，且有最高的風(fēng)險預(yù)后比，專家強烈建議透析前CKD患者的心血管風(fēng)險應(yīng)根據(jù)hs-cTn水平分層。最新的研究已表明hs-cTn可作為末期腎病血液透析患者左心室舒張功能障礙的生物標(biāo)記物。對CKD非透析人群左心室肥厚和左心室收縮、舒張功能障礙的評估也具有重要意義。

2.3.2hs-cTn與非心臟手術(shù)患者 圍術(shù)期MI的病理生理機制有待辯論，但有研究證明在術(shù)中心肌的耗氧需求量增加，失代償下心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死，尤其具有高風(fēng)險因素的老年患者在接受大規(guī)模非心臟手術(shù)后有較高的MI發(fā)生率。有學(xué)者在術(shù)后測量hs-cTn，發(fā)現(xiàn)多達35%的患者檢測水平高于第99百分位值，17%的患者有上升模式。圍手術(shù)期MI主要發(fā)生在非心臟手術(shù)的重要并發(fā)癥中且和預(yù)后有關(guān)。術(shù)前測定患者h(yuǎn)s-cTn的基線水平有助于確定患者的手術(shù)時間和評估術(shù)中風(fēng)險，尤其是具有心血管疾病等特定危險因素的患者更應(yīng)檢測，可有短期預(yù)測價值。DEVEREAUX等[23]對接受非心臟手術(shù)的患者進行5年的隨訪結(jié)果表明，術(shù)后前3 d的hs-cTn峰值與30 d死亡率顯著相關(guān)，沒有缺血特征的術(shù)后hs-cTn升高也與30天死亡率相關(guān)。有相關(guān)數(shù)據(jù)分析表明，hs-cTnT水平的檢測為球囊肺血管形成術(shù)治療期間心肌功能和結(jié)構(gòu)的損傷提供有價值的證據(jù)。測量肝移植期間或肝移植后血流動力學(xué)紊亂患者的hs-cTn，符合心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者30 d死亡率大幅增加，這說明hs-cTn可用于移植前分層，也有必要進一步研究肝移植患者術(shù)后的心臟并發(fā)癥。

2.3.3hs-cTn與系統(tǒng)性硬化癥 系統(tǒng)性硬化癥(SSc)作為一種全身免疫性結(jié)締組織病常累及心臟，引起心肌纖維化和心肌灌注不足導(dǎo)致的冠狀動脈病變，現(xiàn)臨床上常用超聲心動圖結(jié)合BNP檢測評估SSc患者心臟受累的嚴(yán)重程度和預(yù)后，而較少關(guān)注cTn。但已有大量研究發(fā)現(xiàn)hs-cTn可成為SSc患者中潛在的心臟生物標(biāo)記物。一項對245例SSc患者的前瞻性研究結(jié)果表明[24]，32.3%SSc患者的hs-cTnT水平高于14 ng/L，遠(yuǎn)超正常對照組，且與經(jīng)典的心血管危險因素和肺動脈高壓無關(guān)，在隨訪期間死亡的12名患者中有9名患者的死亡與心臟受累(心源性猝死或心力衰竭)直接相關(guān)。Hs-cTn水平的評估可作為非侵入性SSc患者心臟受累的篩查工具，用于檢測早期心臟損害并改善危險分層，預(yù)測患者的長期存活率。有觀點認(rèn)為hs-cTnI用于SSc的心肌特異性優(yōu)于hs-cTnT，這意味著未來的橫斷面和前瞻性研究需要進一步驗證兩型hs-cTn在SSc患者中的使用優(yōu)越性。與SSc同為自身免疫病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中hs-cTn也有一定的評估價值，但仍需大量研究來證實。

3 總結(jié)與展望

hs-cTn在心血管疾病(包括非原發(fā)性)的預(yù)防與診療中發(fā)揮高度的作用，甚至帶來革命性的變化，但hs-cTn相比較于傳統(tǒng)cTn并不是質(zhì)的飛躍，它無法改變cTn在心肌損傷后一定時間才可被檢測的病理生理學(xué)特征，我們?nèi)悦媾R諸多挑戰(zhàn)，比如檢測時間的再縮短、確定更具預(yù)防性和個性化理念的診斷界值、檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化、納米傳感器的開發(fā)和完善，更多可靠的前瞻性研究的數(shù)據(jù)支持等，對hs-cTn的研究能突破這些瓶頸再達新高，我們翹首以盼。最近心肌肌球蛋白C(cMyC)已被評為診斷心肌梗死較有希望的新標(biāo)記物，二者的結(jié)合是否能提高識別心肌損傷的能力，還需更深入的研究[25]。