張 裕，潘 健，劉午陽(yáng)

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級(jí)碩士研究生；2.2017級(jí)碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

脊柱外科手術(shù)中因?yàn)樾枰獎(jiǎng)冸x椎旁的肌肉組織暴露充分的手術(shù)視野，往往術(shù)中及術(shù)后出血量較多，尤其是一些脊柱畸形、腫瘤及復(fù)雜性骨折等手術(shù)，而且手術(shù)時(shí)間也大大增加，導(dǎo)致圍手術(shù)期的患者貧血、凝血功能的紊亂，嚴(yán)重的可出現(xiàn)心腦血管意外[1]。因此，目前較復(fù)雜的脊柱手術(shù)常需輸血，潛在帶來(lái)一些傳染病的傳播、溶血反應(yīng)及免疫抑制等風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)關(guān)于如何減少圍手術(shù)期出血成為廣大學(xué)者研究的熱點(diǎn)，采用的方法也層出不窮，例如：術(shù)前自體儲(chǔ)血、術(shù)中控制性降壓、血液稀釋及術(shù)中自體血回輸?shù)确椒ǎ谒幬锸褂梅矫娌捎靡蛛拿讣按偌t細(xì)胞生成素等藥物[3-4]。

1 氨甲環(huán)酸(TXA)的介紹

1.1 TXA的作用機(jī)制TXA作為一種抗纖溶的止血藥物近年來(lái)得到廣大學(xué)者的推崇及研究，目前已應(yīng)用于胸外科、產(chǎn)科及關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域，它是賴氨酸合成衍生物(反-4-氨甲基環(huán)已烷甲酸)，由Okamoto等在1962年發(fā)現(xiàn)。其可與纖溶酶原或者纖溶酶中的賴氨酸結(jié)合區(qū)域進(jìn)行結(jié)合，起到競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶的活化，阻斷纖溶過(guò)程，達(dá)到止血的效果[5]。

1.2 TXA的給藥途徑及劑量目前關(guān)于TXA在圍手術(shù)期的用藥主要研究其安全性及有效性，給藥途徑分為靜脈滴注及局部用藥兩種方法。靜脈滴注則是在切皮前進(jìn)行滴注或以維持劑量滴注至手術(shù)結(jié)束，然而這可能導(dǎo)致氨甲環(huán)酸的血藥濃度過(guò)高出現(xiàn)血栓事件[6-7]。局部用藥則應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)面，可直接起效，吸收更少，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，止血效果可能不如靜脈滴注[8]。路坦等[9]就胸椎結(jié)核手術(shù)靜滴TXA與局部用藥的止血效果研究發(fā)現(xiàn)：將10 mg·kg-1TXA溶于100 mL 5%葡萄糖注射液中靜滴及10 mg·kg-1TXA溶于10 mL 5%葡萄糖注射液術(shù)口局部應(yīng)用較對(duì)照組可明顯減少術(shù)后出血量，但兩者之間無(wú)明顯差異。關(guān)于用藥的劑量目前還沒(méi)有一個(gè)比較明確的標(biāo)準(zhǔn)，一般用藥范圍：10～150 mg·kg-1負(fù)荷量；1～100 mg·kg-1·h-1維持量[10]。Shapiro等[11]在脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA研究表示TXA的使用可降低手術(shù)出血量及輸血量，其用法劑量為切皮前將100 mg·kg-1于15 min內(nèi)靜脈滴注，并以10 mg·kg-1維持劑量直至手術(shù)結(jié)束。然而Grant等[7]在特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)中就劑量做了高低劑量比較研究，高劑量組負(fù)荷量20 mg·kg-1，維持量10 mg·kg-1·h-1；低劑量組負(fù)荷量10 mg·kg-1，維持量1 mg·kg-1·h-1。發(fā)現(xiàn)高劑量組較低劑量組可減少50%輸血率，但患者輸血量上無(wú)明顯差異。目前對(duì)于氨甲環(huán)酸應(yīng)用的最適劑量仍在繼續(xù)研究中，Andersson等[12]率先報(bào)道采用動(dòng)物模型測(cè)定出能夠抗纖溶的TXA的最低濃度，但可否用于人體尚未可知。

2 TXA在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 TXA在脊柱外科手術(shù)中的有效性TXA首先應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，之后推廣至各科手術(shù)中，脊柱手術(shù)由于術(shù)中剝離組織較多，出血量較大，止血措施是必不可少的。顧勇杰等[13]就頸椎全椎板減壓手術(shù)的TXA的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用TXA靜滴的患者術(shù)后出血量較對(duì)照組明顯減少，但術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。Yu等[14]回顧性分析了該院行頸椎椎板減壓植骨融合手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期采用TXA治療的患者術(shù)中出血量與總失血量較對(duì)照組少。方浩等[15]研究靜滴與局部用藥在腰椎融合手術(shù)中的止血效果發(fā)現(xiàn)，局部用藥組較靜滴組、對(duì)照組的總失血量、總引流量及隱性失血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；靜滴與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異，可能是靜滴組TXA濃度不足所致。Yee等[16]對(duì)581名行脊柱手術(shù)患者是否使用TXA的輸血率進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)使用TXA患者輸血率要降低35%。Florentino-Pineda[17]對(duì)36例脊柱側(cè)彎手術(shù)患者行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后失血量低于對(duì)照組、術(shù)后Hb、HCT值則高于對(duì)照組。Lykissas等[18]回顧性分析了49例進(jìn)行特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)的青少年，實(shí)驗(yàn)組采用TXA負(fù)荷量100 mg·kg-1，并以10 mg·kg-1·h-1維持量輸注，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的術(shù)中出血量明顯減少。高景等[19]則對(duì)60例脊柱結(jié)核患者分為T(mén)XA組及對(duì)照組，TXA組術(shù)前TXA負(fù)荷量30 mg·kg-1，維持量1 mg·kg-1·h-1，TXA組可減少術(shù)中出血量及輸血量。

2.2 TXA在脊柱外科手術(shù)中安全性TXA廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)中，其安全性一直是研究及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。TXA起到抗纖溶的作用，則會(huì)出現(xiàn)血液中纖維蛋白的增多，然而目前并沒(méi)有報(bào)道有采用TXA明顯增加血栓形成的病例[20]。另有文獻(xiàn)報(bào)道TXA會(huì)引起繼發(fā)性出血、癲癇等不良事件[21]。于兆祥等[22]就此采用SD大鼠進(jìn)行局部應(yīng)用TXA的安全性的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)高劑量的TXA雖然止血效果良好，但可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元損傷。因此對(duì)于TXA的不良事件需進(jìn)一步分析及研究。

2.3 TXA抑制炎癥的作用手術(shù)對(duì)于患者是一種打擊，必然會(huì)促進(jìn)機(jī)體釋放大量的炎癥因子，例如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8[23]，導(dǎo)致手術(shù)后患者疼痛，影響快速康復(fù)。有研究顯示[10]氨甲環(huán)酸可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白酶原的激活減少纖溶酶從而減少其對(duì)血小板膜蛋白受體的降解作用而保護(hù)血小板，還可以通過(guò)協(xié)同血小板有效抑制白細(xì)胞激活、黏附、聚集及內(nèi)皮細(xì)胞活化，減少花生四烯酸等中間產(chǎn)物，釋放中性粒細(xì)胞相關(guān)蛋白酶，緩和脂質(zhì)體的深入氧化反應(yīng)等，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。因此TXA除了可以起到止血的效果外，同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)減速患者康復(fù)。高景等[19]就TXA在脊柱結(jié)核手術(shù)中抑制炎癥效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者術(shù)后IL-6、IL-10值明顯升高，但采集數(shù)據(jù)的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的IL-6值對(duì)照組明顯高于TXA組，IL-10則是相反。因此可以得出TXA確實(shí)可以減輕手術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

3 小 結(jié)

目前TXA廣泛應(yīng)用于胸外科、婦產(chǎn)科、普外科及骨科等，在骨科中應(yīng)用最多主要在于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，許多研究可以表示TXA在止血方面已經(jīng)得到了眾多學(xué)者的肯定，可以減少術(shù)后的輸血率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。雖然目前的研究提示術(shù)后出現(xiàn)血栓及肺栓塞的事件并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫時(shí)認(rèn)定TXA在圍手術(shù)期使用是安全的。然而沒(méi)有進(jìn)一步研究提示患者既往有血栓病史患者的安全性，因此對(duì)于既往有血栓病史的患者使用TXA需要慎重。還有之前提到的脊柱手術(shù)中對(duì)于TXA使用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)元的損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇癥狀，目前這一研究仍在進(jìn)行中?？傊奔篆h(huán)酸可以明顯減少圍手術(shù)期的出血并且可以抑制炎癥反應(yīng)，然而對(duì)于氨甲環(huán)酸的使用方法及劑量，以及其圍手術(shù)期的安全性仍在繼續(xù)研究中，相信以后必定會(huì)有一套完整的使用方案及體系。