高明芳 梅娜 馮鷗 張佳

肝內(nèi)外膽管結(jié)石指患者同時(shí)具有肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石的疾病，由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石面積較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多、病情較為復(fù)雜、容易復(fù)發(fā)，因此患者術(shù)后療效較差且再次手術(shù)率較高[1-2]。近年來肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)生率有逐漸增多的趨勢，且由于部分手術(shù)對(duì)結(jié)石處理不恰當(dāng)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3-4]。臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石多采用外科手術(shù)，主要治療方式有肝切除聯(lián)合T管引流術(shù)、肝總管空腸吻合術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)等[5]。本院探討腹腔鏡下T管引流術(shù)治療和開腹膽總管切開取石術(shù)應(yīng)用在肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取我院2015年6月至2018年6月收治的肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石患者296例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，開腹手術(shù)組采用開腹膽總管切開取石術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)組采用腹腔鏡下T管引流術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)組148例，開腹手術(shù)組148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描機(jī)磁共振胰膽管造影確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石；(2)患者肝外膽管擴(kuò)張>8 mm[6]；(3)肝功能A級(jí)或者B級(jí)；(4)年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單一肝內(nèi)膽管結(jié)石或者單一肝外膽管結(jié)石患者；(2)急性膽囊炎患者；(3)繼發(fā)性原因引起的膽管結(jié)石患者；(4)膽管癌患者；(5)妊娠期、分娩期婦女。

二、研究方法

(一)手術(shù)方法 (1)腹腔鏡手術(shù)組：應(yīng)用腹腔鏡下T管引流術(shù)，于患者臍下戳孔并形成氣腹，放入腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行細(xì)致觀察。于患者右側(cè)鎖骨中線、右側(cè)腋前線、劍突下2 cm交點(diǎn)處戳孔，置入腔鏡后醫(yī)師進(jìn)行細(xì)致觀察，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況切除膽囊及分離腹腔黏連組織，使用膽道鏡網(wǎng)籃取石直至完全清除結(jié)石，暫不取出腹腔外。于患者劍突下將24號(hào)T管放入膽總管內(nèi)，常規(guī)縫合膽總管切口，并與患者鎖骨中線右肋緣將T管引出，注水檢查T管無漏水后將切除的膽囊組織及結(jié)石取出。手術(shù)中若膽道鏡不能到達(dá)患者肝內(nèi)分支膽管結(jié)石處需要進(jìn)行肝臟切開操作并取出結(jié)石，操作完成后常規(guī)縫合患者切口。(2)開腹手術(shù)組：應(yīng)用開腹膽總管切開取石術(shù)，于患者右肋緣下取15 cm切口，采用腹腔鏡下T管支撐引流，防止患者出現(xiàn)狹窄或結(jié)石殘留等問題，仔細(xì)探查患者腹腔后切除膽囊及分離腹腔黏連組織。使用電刀切開患者膽總管前壁并經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取石，患者無結(jié)石殘留后將結(jié)石取出，常規(guī)縫合切口。

(二)觀察指標(biāo) (1)臨床資料收集和比較:年齡,性別,石分布(左肝,右肝、左右肝),膽總管直徑,術(shù)前總膽紅素,膽囊切除術(shù)史和其他兩組的臨床資料收集,以及兩組之間的異同進(jìn)行了比較。(2)療效指標(biāo):收集兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、再手術(shù)發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。(3)手術(shù)期并發(fā)癥：對(duì)患者手術(shù)期發(fā)生的急性膽管炎、腹腔感染、切口感染、切口脂肪液化等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩組患者之間并發(fā)癥總發(fā)生率是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者的測量數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的百分比數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料

開腹手術(shù)組術(shù)前年齡、男性比例、結(jié)石分布、膽總管直徑、總膽素水平分別為(44.69±14.12)歲、58.11%、單側(cè)結(jié)石65.54%、(15.20±3.34)mm、(150.31±46.09)μmol/L、55.41%；腹腔鏡手術(shù)組分別為(43.29±12.74)歲、55.41%、單側(cè)結(jié)石68.92%、(14.59±3.21)mm、60.14%、(146.57±45.30)μmol/L。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者近期療效指標(biāo)比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(231.69±30.45)min，術(shù)后住院時(shí)間為(10.28±2.94)d，開腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(246.95±29.87)min，術(shù)后住院時(shí)間為(11.32±3.12)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)出血量為(24.69±10.74)mL，再次手術(shù)率為1.35%，術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間為(1.52±0.39)d，開腹手術(shù)組手術(shù)出血量為(69.38±20.17)mL，再次手術(shù)率為12.16%，術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間為(3.69±0.46)d，均顯著低于腹腔鏡手術(shù)組(P<0.05)。

三、兩組肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生1例腹腔感染，1例切口感染，1例切口脂肪液化；開腹手術(shù)組發(fā)生2例急性膽管炎，7例腹腔感染，11例切口感染，3例切口脂肪液化。腹腔鏡手術(shù)組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為2.02%，顯著低于開腹手術(shù)組的15.54%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

腹腔鏡是一種創(chuàng)傷小、痛苦程度較輕的治療方式，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療提供良好的微創(chuàng)環(huán)境，但是腹腔鏡技術(shù)由于視野受限，因此腹腔鏡下取石及腹腔鏡下縫合難度較大，需要提高臨床醫(yī)師的操作能力，提高手術(shù)成功率[7-8]。腹腔鏡下T管引流切開取石手術(shù)是應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，一般該手術(shù)不受患者結(jié)石大小及數(shù)量的限制，具有良好的適應(yīng)性，其在取石后通過T管將結(jié)石清除，能夠減少患者結(jié)石殘留，減少患者手術(shù)切口疼痛等[9]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石一般由膽汁淤積和感染造成，感染的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石并造成膽汁淤積，而膽汁淤積會(huì)進(jìn)一步增加患者感染的程度[10]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石會(huì)引起患者發(fā)生膽管梗阻或者狹窄、急性膽管炎、慢性膽管炎、肝纖維化或肝段萎縮等并發(fā)癥。治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石常以取出結(jié)石、去除病灶、通暢引流、解除梗阻為治療原則，但由于結(jié)石處于特殊的位置，因此常采用開腹手術(shù)進(jìn)行結(jié)石清除。

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)出血量、再次手術(shù)率、術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間顯著少于開腹手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可能原因是腹腔鏡下T管引流雖然操作簡便，但由于其在鏡下操作，操作難度較大，而腹腔鏡手術(shù)組切口較小，操作多在鏡下進(jìn)行，手術(shù)出血量相對(duì)常規(guī)開腹手術(shù)少得多[11]，從而減少患者術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡下T管引流手術(shù)能夠徹底清除患者結(jié)石，減少再次或者多次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為2.02%，顯著低于開腹手術(shù)組的15.54%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可能原因是腹腔鏡下T管引流手術(shù)切口小，患者恢復(fù)時(shí)間較短，能夠減少感染病原菌的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少患者發(fā)生切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

綜上所述，腹腔鏡下T管引流術(shù)較開腹膽總管切開取石術(shù)能夠減少患者手術(shù)出血量、再次手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，適合臨床推廣。