朱海英，駱曉榮，張學(xué)紅

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）有發(fā)生異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的可能，與自然受孕相比，IVF后EP的發(fā)生率約增加2.5～5倍[1]，為1.5%～2.1%[2]，其病因仍不明確。EP是受精卵在正常宮腔以外部位的植入和隨后的發(fā)育[3]。根據(jù)部位不同，EP可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠（ovarian pregnancy，OP）、腹腔妊娠及闊韌帶妊娠等[4]。OP 是指在卵巢內(nèi)直接受精未成熟的卵子，或通過輸卵管逆行將胚胎移植入卵巢[5]。原發(fā)性O(shè)P是EP的罕見變異，其發(fā)生率為 1∶60 000～1∶2 100，約占所有 EP 的0.5%～3%[6]。輸卵管妊娠合并OP在臨床中診斷較困難，尤其是OP易漏診，一旦發(fā)生卵巢破裂極易威脅生命安全。本文介紹了1例接受解凍胚胎移植后陰道超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠，術(shù)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)OP的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，29歲，2017年10月因繼發(fā)不孕3年，輸卵管功能障礙，多囊卵巢綜合征（PCOS）于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖?？漆t(yī)院（我院）擬行IVF-ET助孕治療，采用超長(zhǎng)方案促排卵，尿促性素225 U/d啟動(dòng)，促排卵14 d，取卵24枚，獲得胚胎18枚，預(yù)防卵巢過度刺激綜合征，取消移植，全胚冷凍。該患者月經(jīng)周期30～45 d，雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡23～25個(gè)?；颊呒韧匀涣鳟a(chǎn)1次。2016年曾于外院行子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管粘連，通而不暢。個(gè)人史、既往史、家族史、體格檢查均無特殊。2018年3月于我院行解凍胚胎移植助孕，采用刺激周期監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，于月經(jīng)第4天給予來曲唑（浙江恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）2.5 mg，1次/d，口服，7 d。月經(jīng)第15天陰道超聲示：左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡2.0 cm，子宮內(nèi)膜厚度0.9 cm，B型。遂給予人絨毛膜促性腺激素（hCG）10 000 U，破卵，2 d后再次行陰道超聲檢查示左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡已排出。給予地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭 AbbottBiologicals B.V.公司）10 mg，2次/d，口服，黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國(guó)Besins公司）100 mg，2次/d，陰道給藥。

患者于2018年3月30日解凍移植2枚融合胚胎，2018年4月11日，解凍移植12 d，驗(yàn)?zāi)蛉焉镪栃裕?hCG 72.7 mIU/mL，雌二醇（E2）257.6 pg/mL，孕酮 19.0 ng/mL。加用 hCG 2 000 U/隔日，肌內(nèi)注射黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）20 mg，2次/d，給予黃體支持?；颊哂?018年4月21日始，無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛不適，未行治療，解凍移植24 d（2018年4月23日）于我院就診，血β-hCG 6 054 mIU/mL，孕酮52.8 ng/mL，陰道超聲檢查示：宮內(nèi)低密度回聲似孕囊，右側(cè)卵巢大小4.3 cm×2.9 cm，其側(cè)方3.0 cm×2.1 cm不均質(zhì)回聲，左側(cè)卵巢大小4.3 cm×2.8 cm，后穹隆液區(qū)2.9 cm×1.5 cm。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢度可，少量白帶。宮頸無糜爛，無舉痛，子宮后位，質(zhì)中，正常大小，界限清，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)可觸及壓痛及反跳痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。診斷：異位妊娠？于2018年4月23日急診收入院。

入院體格檢查，體溫36.5℃，脈搏95次/min，心率19次/min，血壓 115/70 mmgHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呱裰厩澹w位自主，食欲好，夜間睡眠可，心肺查體未見明顯異常，婦科檢查示：子宮后位，質(zhì)中，正常大小，界限清，無壓痛。右側(cè)附件區(qū)可觸及壓痛及反跳痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。陰道超聲檢查示：宮內(nèi)未見孕囊樣回聲，右側(cè)附件區(qū)混合回聲4.3 cm×2.5 cm，后穹隆液區(qū)2.2 cm×1.8 cm。血β-hCG 6 054 mIU/mL，孕酮52.8 ng/mL。診斷考慮右側(cè)輸卵管妊娠。

入院后積極完善術(shù)前檢查，于2018年4月23日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見子宮后位，大小尚正常，大網(wǎng)膜及腸管與左側(cè)盆壁粘連，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大迂曲，大小約3.5 cm×3.0 cm，呈紫藍(lán)色，傘端血凝塊堵塞；左側(cè)卵巢見一突起腫物，大小約1.5 cm×2.0 cm，似有活動(dòng)性出血，卵巢周圍暗紅色血凝塊黏附，左側(cè)輸卵管傘端系膜可見黃豆大小腫物，囊性，透亮；左側(cè)輸卵管及右側(cè)卵巢未見明顯異常。盆腔暗紅色不凝血約250 mL。行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+右側(cè)輸卵管及妊娠組織切除術(shù)+左側(cè)OP組織去除術(shù)+左側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)。于手術(shù)盤中剖視右側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢組織均可見絨毛及血凝塊。手術(shù)順利，術(shù)后給予預(yù)防感染、輸液等對(duì)癥支持治療。標(biāo)本：右側(cè)輸卵管及妊娠組織約20 g，左側(cè)卵巢腫物組織約1.2 cm×1.0 cm大小，一并送病檢。術(shù)后診斷：①右側(cè)輸卵管妊娠，②左側(cè)卵巢妊娠，③左側(cè)輸卵管系膜囊腫，④盆腔粘連。術(shù)后病理：①左側(cè)輸卵管系膜：符合輸卵管系膜囊腫，②左側(cè)卵巢：符合OP，③左右側(cè)輸卵管：符合輸卵管妊娠。術(shù)后第3天復(fù)查血β-hCG為644.2 mIU/mL，體溫正常，切口愈合好，出院。囑1周后復(fù)查血β-hCG。2周后患者復(fù)查血β-hCG降至正常范圍。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病因素目前EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有慢性盆腔炎、輸卵管炎、EP病史、IVF-ET、子宮內(nèi)膜異位、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用史、流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、結(jié)核，其中既往EP病史者再次發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%[1，3]。本例患者有盆腔粘連病史，無盆腔手術(shù)史及IUD使用史，且本次妊娠采用解凍胚胎移植，原發(fā)性O(shè)P的可能性小，OP的發(fā)生更多地考慮輔助生殖技術(shù)（ART）相關(guān)的因素，這些因素包括：①移植胚胎數(shù)目。采用IVF-ET助孕，一般常規(guī)移植2枚或3枚胚胎[7]，或移植具有較高估計(jì)胚胎植入潛力的胚胎，這與EP風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8]。②ET技術(shù)。有研究認(rèn)為ET時(shí)的深度、力度、移植管內(nèi)的液體量等，都會(huì)影響胚胎植入時(shí)子宮內(nèi)膜及收縮，可能導(dǎo)致輸卵管妊娠[7]。IVF-ET后發(fā)生OP的可能原因?yàn)檗D(zhuǎn)移的胚胎向輸卵管反向遷移并植入卵巢；胚泡逆行遷移到輸卵管并植入卵巢[5]，逆行胚胎遷移到輸卵管中，損害輸卵管功能。本例患者同時(shí)發(fā)生輸卵管妊娠及OP，考慮可能是子宮內(nèi)膜容受性的影響及IVF-ET對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激致使胚泡逆行至輸卵管和卵巢中。③高水平的孕激素。黃體期孕酮濃度較高可能會(huì)降低新鮮ET期間的子宮收縮力，阻止胚胎移入輸卵管[8]，減少EP的發(fā)生。另有研究顯示黃體酮濃度過高可導(dǎo)致輸卵管纖毛運(yùn)動(dòng)不良，使輸卵管蠕動(dòng)能力下降，胚胎不能蠕動(dòng)運(yùn)行回宮腔，從而導(dǎo)致EP[9]。Cheng等[8]研究認(rèn)為新鮮周期的卵巢刺激可能對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有負(fù)面影響，解凍ET周期中EP的發(fā)生率（0.6%）并未顯著降低，但較新鮮ET周期（1.5%）明顯降低。本例采用解凍移植胚胎并且解凍移植D5胚胎體積相對(duì)大，不易逆行至輸卵管開口，患者體內(nèi)的高孕激素水平可能會(huì)增加EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 診斷及治療近年使用敏感的hCG測(cè)試和經(jīng)陰道超聲檢查可以早期診斷EP。大多數(shù)輸卵管妊娠在輸卵管破裂前可通過輔助檢查診斷，而OP因其臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難。有研究報(bào)道三維超聲可區(qū)分OP和黃體囊腫，這可能會(huì)改善輔助診斷水平[6]。OP的診斷基于4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管和菌毛必須完整并與卵巢分開；②妊娠時(shí)在卵巢中存在孕囊；③卵巢必須通過子宮-卵巢韌帶附著于子宮；④術(shù)后包含孕囊的標(biāo)本中必須有附著的卵巢組織[5]。正確的診斷常于術(shù)中進(jìn)行，需要組織病理學(xué)證實(shí)[6]。

目前OP的治療主要采用腹腔鏡手術(shù)，包括楔形切除術(shù)，僅切除妊娠組織和注射化療藥物[10]。術(shù)后應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血hCG直至降到正常水平以確保完全治愈EP，術(shù)后1周血hCG水平可以預(yù)測(cè)手術(shù)干預(yù)或隨后的重復(fù)注射化療藥物的效果[3]。本例解凍移植2枚D5胚胎，因高度懷疑輸卵管妊娠行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠合并OP。術(shù)前通過血hCG及陰道超聲初步診斷右側(cè)輸卵管妊娠，而左側(cè)OP于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病理明確診斷?；颊咝g(shù)前漏診OP，多考慮OP因其臨床表現(xiàn)無特異性，且無卵黃囊或胎動(dòng)[6]。本例患者刺激周期監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，于月經(jīng)第17天時(shí)，左側(cè)卵巢排卵，在二維超聲技術(shù)OP的影像學(xué)表現(xiàn)可能與破裂的黃體外觀相似，對(duì)OP診斷造成極大的干擾。卵巢組織的脆性及血管的豐富特性，使OP常因腹腔大量出血被發(fā)現(xiàn)[6]。如果卵巢破裂，這導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的結(jié)局和威脅生命的情況。因此，在臨床治療中對(duì)于確認(rèn)單側(cè)輸卵管妊娠的患者，亦不能放松警惕，對(duì)側(cè)附件區(qū)也要仔細(xì)排查，避免漏診。

2.3 預(yù)防在ART助孕過程中，推薦單囊胚移植且ET術(shù)要高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，且動(dòng)作輕柔，進(jìn)針深度及力度要適中，避免因操作不當(dāng)而增加EP的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)ART助孕妊娠的患者要行陰道超聲檢查明確宮內(nèi)妊娠孕囊及胎芽、胎心情況，并認(rèn)真排查雙側(cè)輸卵管及卵巢、盆腔其他位置有無異常情況，尤其對(duì)于移植多個(gè)胚胎，既往有EP史、子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔粘連史，IUD使用史患者[7]；在手術(shù)過程中除對(duì)患側(cè)進(jìn)行處理，同時(shí)應(yīng)對(duì)盆腔其他部位仔細(xì)排查，避免漏診而再次手術(shù)；術(shù)后也要注意隨診血hCG直至降至正常水平。