董春林，張冰，余進(jìn)進(jìn)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，符合女性對(duì)于美的追求[1]，在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)，2011年首次報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)[2]，2014年張俊吉等[3]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除全子宮，并完成腹腔鏡下陰道殘端的縫合，取得了滿意的結(jié)果，進(jìn)一步推動(dòng)了單孔腹腔鏡在全子宮切除中的應(yīng)用。但是單孔腹腔鏡技術(shù)完成婦科手術(shù)時(shí)所帶來(lái)的并發(fā)癥也不容忽視。為此本研究回顧性總結(jié)在江南大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）施行單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)致膀胱陰道瘺1例臨床資料，探討單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中并發(fā)癥的處理與預(yù)防，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，46歲，因月經(jīng)量增多10年，繼發(fā)性痛經(jīng)加重4年，促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療半年，痛經(jīng)、經(jīng)量增多癥狀未緩解，2017年10月18日于外院行B型超聲（B超）檢查示子宮增大約96 mm×103 mm×90 mm，宮底前壁肌層明顯增厚不均，子宮內(nèi)膜厚約5 mm。查血紅蛋白（Hb）88 g/L，中度貧血。于2017年10月30日經(jīng)我院門診入院，既往史：剖宮產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)3次，2010年因人工流產(chǎn)后宮腔殘留行宮腔鏡診治術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期30 d，經(jīng)期4 d，量多伴血塊，有痛經(jīng)，無(wú)避孕措施，末次月經(jīng)2017年10月13日。體格檢查：體溫36.8℃，心率91次/min，呼吸20次/min，血壓 137/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)未見(jiàn)明顯異常，心界無(wú)擴(kuò)大，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，宮頸中度糜爛樣改變、肥大、無(wú)接觸性出血，宮體前位均勻增大如孕4個(gè)月，附件未捫及明顯異常。入院檢查：血常規(guī)示Hb 83 g/L；生化全項(xiàng)示：轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）4.44 g/L，鐵（FE）3.67 μmol/L，載脂蛋白 E（APOE）85.8 mg/L，重碳酸鹽（CO2-L）21 mol/L；腫瘤標(biāo)志物檢查示：糖蛋白抗原 125（CA125）為276.5 U/mL，CA199為63.56 U/mL，CA724為 7.4 U/mL；HPV 陰性；術(shù)前凝血功能：血漿纖維蛋白原（FIB）1.61 g/L；心電圖（ECG）：正常范圍。婦科B超檢查示：子宮前位，增大呈球形，約109 mm×88 mm×99 mm，內(nèi)部回聲不均勻，增粗、增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜線向前偏移，厚約7mm。入院診斷：子宮腺肌病，中度貧血。入院予蔗糖鐵靜脈滴注積極糾正貧血，考慮患者子宮腺肌病合并痛經(jīng)及月經(jīng)過(guò)多，無(wú)生育要求，強(qiáng)烈要求切除子宮，可行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，于2017年11月1日全身麻醉下行“單孔腹腔鏡下盆腔粘連分離術(shù)+腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+膀胱鏡檢查+單孔腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)膀胱與宮體下部粘連致密，分離膀胱宮頸間隙困難，下推膀胱位置較深，全子宮切除后，見(jiàn)膀胱塌陷，于膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱后壁液體溢出，請(qǐng)泌尿外科協(xié)助行單孔腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)，后行膀胱鏡檢查未見(jiàn)漏液，術(shù)程尚順利，手術(shù)時(shí)間190 min，術(shù)中出血約500 mL。術(shù)后保留尿管14 d，拔除尿管無(wú)陰道排液，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)陰道流液，行美藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)膀胱陰道瘺。間斷給予陰道局部消炎、擦洗處理，2017年12月25日行“腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)步驟：先行膀胱鏡檢查了解瘺孔位置和輸尿管關(guān)系，組織鉗夾紗布球置于陰道殘端向腹腔方向牽引，保持陰道壁張力；暴露出瘺口，充分游離瘺口周圍膀胱和相應(yīng)的陰道前壁；游離瘢痕組織周圍正常膀胱壁1 cm左右；用剪刀剪去瘺口周圍瘢痕組織，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱黏膜，再連續(xù)縫合膀胱肌層后，最后連續(xù)縫合加固漿膜層。向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)的生理鹽水，觀察瘺口縫合是否嚴(yán)密。2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道，手術(shù)順利。保留尿管10 d，隨訪2個(gè)月無(wú)再瘺，無(wú)感染。

2 討論

2.1 單孔腹腔鏡泌尿系損傷原因隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。劉茁等[4]報(bào)道，12例泌尿生殖道瘺患者中10例是行子宮全切除術(shù)造成的。吳利萍等[5]報(bào)道指出，盆腔解剖移位、盆腔黏連嚴(yán)重和手術(shù)操作不當(dāng)是造成泌尿道損傷的主要原因。在施行經(jīng)臍單孔手術(shù)時(shí)，腹外器械間的擁擠，操作視野的遮擋，局部顯露困難，增加了操作的技術(shù)難度，嚴(yán)重影響術(shù)者對(duì)距離和深度的判讀[6]。本研究回顧分析了該例患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱陰道瘺的可能原因：患者中度貧血，子宮增大如孕4個(gè)月，雖然單孔腹腔鏡在處理巨大子宮宮旁時(shí)具有“左右一致”操作和視野暴露的優(yōu)勢(shì)，但此手術(shù)術(shù)中見(jiàn)膀胱宮體下部粘連致密（2次剖宮產(chǎn)術(shù)史），分離膀胱腹膜時(shí)無(wú)明顯間隔，處理宮旁困難，使得單孔的原有優(yōu)勢(shì)變?yōu)榱觿?shì)，常規(guī)器械角度、長(zhǎng)度無(wú)法滿足“三角”視野，切除子宮時(shí)無(wú)法充分暴露宮頸陰道部，過(guò)多超聲刀能量使用。另外，該患者入院查血常規(guī)示Hb為83 g/L，符合我院手術(shù)Hb要求（＞80 g/L），且入院后糾正貧血，術(shù)前沒(méi)有再次出現(xiàn)陰道出血而未再次復(fù)查血常規(guī)；術(shù)中出血500 mL，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示Hb 61 g/L，術(shù)后未積極輸血糾正貧血，可能造成傷口愈合不良。其中，膀胱宮體下部粘連致密造成無(wú)法準(zhǔn)確尋找膀胱與腹膜的間隙是致膀胱陰道瘺的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。全子宮切除術(shù)后見(jiàn)膀胱后壁損傷，請(qǐng)泌尿外科協(xié)助縫合膀胱，單孔腹腔鏡下操作困難，常規(guī)器械臂過(guò)短，過(guò)度牽拉膀胱，分離膀胱時(shí)超聲刀能量使用次數(shù)多和使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，熱傳導(dǎo)使局部溫度過(guò)高，燙傷膀胱組織，致使術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)膀胱陰道瘺。

2.2 單孔腹腔鏡手術(shù)膀胱損傷并發(fā)癥預(yù)防與處理該例患者術(shù)中下推膀胱間隙時(shí)過(guò)度使用超聲刀，造成膀胱損傷，行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)陰道流液，行美藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)為膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺很少見(jiàn)，可通過(guò)以下3個(gè)方面來(lái)加強(qiáng)膀胱損傷的預(yù)防：①準(zhǔn)確分離膀胱宮頸陰道間隙，必要時(shí)逆行分離。②保護(hù)支配膀胱的神經(jīng)和血供，減少能量平臺(tái)的使用，避免過(guò)度電凝損傷膀胱組織。③術(shù)前手術(shù)方式要充分的評(píng)估，術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血以減少傷口愈合不良的發(fā)生率，術(shù)中操作困難、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)、組織結(jié)構(gòu)損傷等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷改變手術(shù)方式，如傳統(tǒng)腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，減少器官損傷。膀胱損傷的處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷或可疑損傷時(shí)，首先檢查膀胱壁是否完整，再行膀胱鏡檢查并注入美藍(lán)液，觀察有無(wú)藍(lán)色液體外滲，觀察損傷部位與輸尿管開(kāi)口位置關(guān)系，確認(rèn)損傷，即時(shí)修補(bǔ)，修補(bǔ)一般用兩層縫合，避免遺漏縫合兩側(cè)角；術(shù)后需停留導(dǎo)尿管7～10 d，保持導(dǎo)尿管通暢。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺時(shí)，先積極抗炎及等待局部組織炎癥、壞死及水腫恢復(fù)3個(gè)月后再擇期修補(bǔ)，修補(bǔ)成功率更高。

綜上，單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與治療過(guò)程中患者自身的體質(zhì)、手術(shù)操作者及手術(shù)器械等因素有著密切的關(guān)系，臨床醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病情給予充分的評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)者的操作能力，同時(shí)完善手術(shù)器械，可有效減少患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。單孔腹腔鏡手術(shù)視野顯露困難時(shí)，此時(shí)應(yīng)保持足夠的耐心，反復(fù)調(diào)整鏡頭角度和器械的方向位置以認(rèn)清結(jié)構(gòu)，避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)等嚴(yán)重情況發(fā)生[8]。術(shù)中發(fā)生操作困難、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)、出血、組織結(jié)構(gòu)損傷等情況時(shí)，應(yīng)果斷改成三孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。否則手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，極有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。