王雪，陳怡潔，杜旖旎，張治芬

隨著人類平均壽命的延長，絕經(jīng)期女性在人群中所占比例明顯升高。在絕經(jīng)期，女性的卵巢功能進(jìn)行性衰退，雌激素水平逐漸下降，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂及停經(jīng)現(xiàn)象，同時還伴隨多種代謝、生理和心理改變，如胰島素抵抗、糖和脂代謝異常、潮熱、性功能障礙、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。絕經(jīng)期女性的體質(zhì)量出現(xiàn)不可避免的上升趨勢，脂肪組織的總量迅速增加，脂肪分布由外周型轉(zhuǎn)向中央型[1]。目前關(guān)于肥胖與絕經(jīng)期癥狀相關(guān)性的研究證據(jù)仍較稀少，且部分結(jié)果矛盾。近年來，肥胖與潮熱、性功能障礙、骨質(zhì)疏松、下尿路癥狀和睡眠障礙相關(guān)性的研究逐漸增多。本文主要介紹肥胖對上述絕經(jīng)期癥狀影響的最新研究成果，為提高絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量提供新的思路和指導(dǎo)方案。

1 肥胖

近年來全球超重和肥胖的發(fā)病率明顯升高，中國的肥胖癥患者數(shù)量已躍居世界第一。以體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）作為體質(zhì)量評估的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，中國人群超重（BMI＞25 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）的百分比分別為35.7%和12.8%[2]。美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成年人超重和肥胖的發(fā)病率為68%[3]。肥胖的發(fā)生和年齡有關(guān)。60歲之前，肥胖發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；60歲后，肥胖的人數(shù)卻逐漸下降[2]。在絕經(jīng)期，婦女體質(zhì)量的增加涉及許多因素，如年齡增長、運(yùn)動量減少、瘦體質(zhì)量（lean weight）下降等，能量消耗在靜息和整體狀態(tài)下均減少。女性性激素的缺乏也會導(dǎo)致體質(zhì)量增加，同時影響體脂分布。絕經(jīng)前期女性的腰圍和脂肪量呈持續(xù)上升的趨勢，絕經(jīng)前婦女的體脂主要分布于下半身（腰型分布），絕經(jīng)后婦女的體脂分布則表現(xiàn)為中央性脂肪沉積（腹型分布）。美國全國婦女健康研究（Study of Women’s Health Across the Nation，SWAN） 發(fā)現(xiàn)，與自然絕經(jīng)婦女相比，手術(shù)絕經(jīng)女性肥胖發(fā)生的可能性增加78%，嚴(yán)重肥胖的發(fā)生率增加5倍[4]。

2 肥胖和絕經(jīng)期潮熱

潮熱常表現(xiàn)為突然發(fā)生的強(qiáng)烈溫暖感，同時伴隨出汗、潮紅或寒戰(zhàn)。出汗部位一般見于面部、頸部和胸部。超過一半的中年婦女會經(jīng)歷頻繁的潮熱不適，持續(xù)時間通常為7.4年，末次月經(jīng)結(jié)束后4.5年消失。盡管潮熱發(fā)病率很高，婦女常常因此尋求醫(yī)療幫助，但目前對潮熱的相關(guān)基礎(chǔ)生理機(jī)制和危險因素仍知之甚少。肥胖和潮熱之間的關(guān)聯(lián)存在很大爭議。既往認(rèn)為，BMI越高的女性內(nèi)源性雌激素水平越高，潮熱的風(fēng)險就越低。然而近期一些學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)了不同結(jié)果。Shobeiri等[5]發(fā)現(xiàn)，42～45歲肥胖女性體內(nèi)的平均雌二醇水平低于BMI正常女性。一項(xiàng)基于749名40～65歲女性的橫斷面研究表明，肥胖人群的潮熱嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于BMI正常的人群[6]。SWAN一項(xiàng)包括1 546名試驗(yàn)者的研究數(shù)據(jù)提示，BMI和腰圍在絕經(jīng)期早期與潮熱呈正相關(guān)，而在絕經(jīng)后期與潮熱呈負(fù)相關(guān)[7]。肥胖和潮熱之間的關(guān)聯(lián)可能因絕經(jīng)期階段不同而不同。在絕經(jīng)過渡期，卵巢功能依然完好，脂肪組織可能對卵巢功能造成不利影響。但在絕經(jīng)后期卵巢功能明顯下降，脂肪組織成為雌激素的主要來源[8]。體質(zhì)量在絕經(jīng)期得到有效控制可改善潮熱癥狀。在婦女健康倡議（WHI）進(jìn)行的飲食干預(yù)試驗(yàn)（減少脂肪攝入量，增加水果、蔬菜和全谷物攝入量）中，經(jīng)過1年試驗(yàn)后體質(zhì)量減輕10磅（1磅=0.454 kg）或下降10%的患者與體質(zhì)量未變的患者相比，其潮熱癥狀更有減輕或消失的可能性[9]。同時臨床研究也表明減重術(shù)后的中年女性，潮熱程度較術(shù)前明顯下降[10]。一項(xiàng)涉及1 611名絕經(jīng)期女性的問卷調(diào)查結(jié)果表明，潮熱是絕經(jīng)期最嚴(yán)重的三大癥狀之一，超過80%的女性希望通過健康的生活方式控制體質(zhì)量，降低絕經(jīng)期癥狀的危害[11]。

3 肥胖和絕經(jīng)期性功能障礙

性功能是女性生活的重要組成部分。女性性功能障礙是性欲、喚醒、性高潮和疼痛障礙相關(guān)的心理生理障礙。大約40%的女性有不同程度的性功能障礙，絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的患病率更高。從絕經(jīng)過渡期到絕經(jīng)后期，女性性活動頻次明顯減少，甚至終止性活動。肥胖是影響女性性功能的一個重要因素。已經(jīng)有研究報(bào)道，超重和肥胖婦女的性功能有不同程度的受損，顯著低于體型瘦小的婦女[12]。Simoncig等[13]也發(fā)現(xiàn)，BMI較高的婦女會出現(xiàn)性活動時缺乏快感、性欲下降、性行為困難和拒絕性接觸。一個包括11項(xiàng)人群研究、20項(xiàng)橫斷面研究、16項(xiàng)減重研究的綜述表明，盡管各項(xiàng)研究的方法和條件等各不相同，但肥胖和性功能減退之間的關(guān)系是一定存在的。其機(jī)制可能與絕經(jīng)期肥胖婦女陰蒂血管化的減少、陰道潤滑能力的下降以及性交頻率的降低有關(guān)[14]。由于BMI與性功能下降之間有著明確的聯(lián)系，大量婦女紛紛至醫(yī)院求醫(yī)，希望可以通過減肥改善夫妻之間的性生活。減重術(shù)后第6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，68%術(shù)前有性功能障礙的患者，其性功能問題可以在術(shù)后得到解決[15]。SWAN一項(xiàng)隨訪時間持續(xù)13.8年的研究顯示，超重和肥胖婦女的性欲和性交頻次同時下降，但體質(zhì)量下降的婦女性功能卻得到提高[16]。

4 肥胖和絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）

骨質(zhì)疏松癥是一種骨骼疾病，其特征是骨強(qiáng)度降低和骨折風(fēng)險增加。骨強(qiáng)度主要體現(xiàn)在骨密度（bone mineral density，BMD）和骨量兩個方面。雌激素對骨骼的影響主要是抑制骨吸收。絕經(jīng)期婦女由于雌激素的缺乏，容易引起骨吸收和骨重建的失衡，從而導(dǎo)致原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[17]。由于BMD的降低可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折，因此BMD逐漸受到越來越多的關(guān)注。女性BMD受年齡、BMI、腰臀比、鈣和維生素D等多種因素的影響。有研究認(rèn)為，BMI在一定的范圍內(nèi)與BMD呈正相關(guān)，但這種相關(guān)性具有上限效應(yīng)，過度肥胖或體質(zhì)量過低都會成為骨質(zhì)減少的高危因素，中度肥胖不是骨質(zhì)減少的預(yù)防因素[18]。Skrzek 等[19]發(fā)現(xiàn)，當(dāng) BMI為 26.7 kg/m2時，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險率最低，BMI的進(jìn)一步增加容易引起代謝綜合征，如高血壓、高血脂、胰島素抵抗等，造成BMD的下降，從而增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。綜合考慮BMI對骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險性，并對其進(jìn)行分類評估，可以改善骨折風(fēng)險的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而預(yù)防相關(guān)疾病?？傮w而言，絕經(jīng)期女性的骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)流失率明顯高于絕經(jīng)前女性。絕經(jīng)期肥胖女性的特征是髖部（全髖和股骨頸）和腰椎（L1～L4）骨密度較低，骨折風(fēng)險較高[20]。通過直接吸光光度法測量，與未進(jìn)行減重的絕經(jīng)期女性相比，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉從而使體質(zhì)量下降的絕經(jīng)期女性BMD丟失的風(fēng)險下降。然而不建議存在骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險因素的絕經(jīng)期肥胖女性短期內(nèi)大幅度減輕體質(zhì)量，因?yàn)橄嚓P(guān)研究表明，絕經(jīng)期間體質(zhì)量的驟然下降會造成永久性骨質(zhì)流失[21]。在絕經(jīng)期間，女性通過調(diào)節(jié)生活方式，進(jìn)行適度的鍛煉，穩(wěn)定自身體質(zhì)量，促進(jìn)適度減肥，可減少髖骨骨質(zhì)丟失率，延緩股骨近端骨丟失，從而有助于降低骨折風(fēng)險[22]。

5 肥胖和絕經(jīng)期下尿路癥狀

下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）主要包括尿頻、尿急、尿流不暢、尿失禁和尿路感染，在女性中發(fā)病率較高，且隨年齡的增長而增加，對女性的日常生活造成負(fù)面影響。據(jù)報(bào)道年齡≥40歲的女性人群中約66%患有LUTS[23]。尿失禁是LUTS中最常見的癥狀之一，其定義為“喪失排尿自控能力而使尿液不自主地流出”，包括急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和混合性尿失禁。肥胖是尿失禁發(fā)生的一個獨(dú)立危險因素[24]。Imamura等[25]發(fā)現(xiàn)肥胖女性的腹內(nèi)壓較高，增高的腹內(nèi)壓可通過削弱盆底支撐結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致尿失禁。有學(xué)者對338例有尿失禁癥狀（尿失禁發(fā)作≥10次/周）的超重和肥胖女性進(jìn)行減重計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量下降大于5%的女性，尿失禁發(fā)作頻率顯著減少，并且在體質(zhì)量下降后的18個月內(nèi)，尿失禁的總發(fā)生率和急迫性尿失禁的發(fā)作頻率均減少70%以上[26]。減重手術(shù)已被證明是改善肥胖女性尿失禁癥狀的一個有效措施，且緩解程度與體質(zhì)量下降呈正相關(guān)[27]。尿路感染是LUTS中的另一常見癥狀。由于女性尿道與陰道和肛門之間的解剖學(xué)位置緊密相連，故尿路感染多發(fā)于女性。絕經(jīng)后婦女尿路感染的患病率為8%～10%，其中5%的女性在一年內(nèi)感染會復(fù)發(fā)[28]。由于絕經(jīng)期女性血中循環(huán)雌二醇水平隨BMI的升高而降低[6]，雌激素缺乏又會使陰道內(nèi)乳桿菌減少，導(dǎo)致酸性陰道環(huán)境的喪失，使得病原菌在此定植并過度生長，因此肥胖的絕經(jīng)期女性較正常體質(zhì)量女性更易患尿路感染。肥胖與尿路感染相關(guān)的研究有很多，但是關(guān)于絕經(jīng)期女性肥胖與尿路感染的關(guān)系，以及減輕體質(zhì)量是否會預(yù)防尿路感染發(fā)生的報(bào)告較少，仍然需要進(jìn)一步研究。

6 肥胖和絕經(jīng)期睡眠障礙

對于絕經(jīng)期女性，睡眠障礙和體質(zhì)量增加是影響健康生活的主要問題。流行病學(xué)研究顯示大約40%～60%絕經(jīng)期女性正遭受睡眠障礙的困擾[29]。年齡的增長和絕經(jīng)狀態(tài)是中年女性睡眠障礙發(fā)病的決定性因素，更年期癥狀如盜汗、潮熱、抑郁等是絕經(jīng)期女性睡眠障礙的主要原因[29-30]。除此之外，肥胖也是中年女性睡眠障礙的影響因素之一。澳大利亞女性健康老齡化（Healthy Aging of Women，HOW）研究發(fā)現(xiàn)BMI較高的人群睡眠呼吸紊亂、失眠和睡眠分散的患病率較高[31]。Naufel等[32]也發(fā)現(xiàn)較高的BMI和腹部肥胖會降低睡眠深度和睡眠效率。睡眠障礙同時也影響肥胖。一項(xiàng)Meta分析顯示，睡眠時間短是肥胖的一個危險因素，睡眠時間平均每下降1 h，BMI增加0.35 kg/m2，其機(jī)制可能與睡眠缺乏增加交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的興奮性，以及在短睡眠狀態(tài)下體內(nèi)炎癥反應(yīng)的異常激活有關(guān)[33]。綜上，睡眠障礙與肥胖之間相互影響，肥胖易導(dǎo)致睡眠障礙，而睡眠障礙使中年女性脂肪沉積。所以如何平衡絕經(jīng)期女性的睡眠和體質(zhì)量至關(guān)重要。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有效的有氧運(yùn)動可以促進(jìn)絕經(jīng)期女性體內(nèi)的褪黑素釋放，從而改善睡眠質(zhì)量[34]。Alfaris等[35]對肥胖人群進(jìn)行長達(dá)2年的行為減肥干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，減肥可以增加短期睡眠持續(xù)時間，建議肥胖的絕經(jīng)期女性首選通過運(yùn)動療法干預(yù)體質(zhì)量，改善睡眠質(zhì)量。

7 結(jié)語

體質(zhì)量增加是中年女性存在的普遍問題。這種問題不僅僅與女性個人健康有關(guān)，同時是一個醫(yī)學(xué)、社會和經(jīng)濟(jì)問題。由于絕經(jīng)期癥狀持續(xù)時間久，女性生活質(zhì)量大幅度下降，且肥胖對絕經(jīng)期癥狀有著不可忽略的影響，因此需要大量新的大規(guī)模研究探討肥胖與絕經(jīng)期不同癥狀之間的具體關(guān)系和可能的發(fā)生機(jī)制。通過早期干預(yù)，協(xié)助圍絕經(jīng)期女性改變生活方式，限制熱量攝入，進(jìn)行有氧鍛煉，必要時還可以結(jié)合藥物和手術(shù)等治療方法，最終達(dá)到控制體質(zhì)量、減輕或避免絕經(jīng)期癥狀、提高生活舒適水平的目的。中年女性的體質(zhì)量管理需要仔細(xì)全面的評估，對可能引起體質(zhì)量增加的疾病和肥胖相關(guān)的代謝綜合征同時進(jìn)行有效管理。從生理、心理和社會不同方面激勵女性進(jìn)行促進(jìn)健康的行為。