許雪冉,孫 強(qiáng)△

(1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，濟(jì)南 250012;2.國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,濟(jì)南 250012)

分級(jí)診療簡言之是指“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，做到“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”，以實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)格局[1]。目前中國的醫(yī)療改革正穩(wěn)步推進(jìn)，在國家“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中，分級(jí)診療是今后一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)改工作的重中之重[2]。隨著分級(jí)診療制度的全面推行，目前我國所有省(區(qū)、市)已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)方案并進(jìn)行試點(diǎn)，雖然取得了一些成果，但是我國的分級(jí)診療制度仍存在一些問題，需進(jìn)一步完善。從研究角度，急需研究和分析我國內(nèi)地分級(jí)診療模式實(shí)施的現(xiàn)狀和存在的問題。

1 研究方法

本文使用中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“分級(jí)診療”和“實(shí)施現(xiàn)狀”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；使用英文數(shù)據(jù)庫PubMed以“hierarchical diagnosis and treatment”、“hierarchical medical system”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。搜集并篩選2009-2018年相關(guān)研究文獻(xiàn)資料，并在相關(guān)政府網(wǎng)站搜索國家及各地頒布的有關(guān)推進(jìn)分級(jí)診療的政策文件。通過文獻(xiàn)和政策分析，研究我國在新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀及存在問題，并提出進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療的建議。

2 結(jié) 果

2.1分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

2.1.1概況 2009年我國啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，在當(dāng)年國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就提出要逐漸實(shí)施分級(jí)診療[3]。青海、江蘇、浙江、北京、上海等省市相繼開始了分級(jí)診療試點(diǎn)工作[4]。青海省于2013年10月1日在全省全面實(shí)行分級(jí)診療，是國內(nèi)率先在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施分級(jí)診療制度的省份，而且分級(jí)診療文件出臺(tái)也最早[5]，嚴(yán)格規(guī)定所有參?；颊弑仨毎凑辗旨?jí)診療的程序就診，若不通過逐級(jí)轉(zhuǎn)診則不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。青海省在分級(jí)診療實(shí)施的第二年，三級(jí)醫(yī)院的住院人次和醫(yī)保基金支出比例較實(shí)施前分別下降3.5%和2.4%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別上升了10.0%和6.5%[6]。上海市自開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，效果較好，已提前實(shí)現(xiàn)了國家2020年規(guī)劃目標(biāo)，截至2014年，全市注冊全科醫(yī)師達(dá)到每萬常住人口2.36名[7]。但由于上述試點(diǎn)范圍較小，影響不大，看病難、看病貴的問題仍未解決。目前醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，為了加快我國分級(jí)診療工作的實(shí)施，在國家“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中，將分級(jí)診療作為醫(yī)改工作的重中之重，國務(wù)院辦公廳于2015年9月出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，意見提出我國到2017年分級(jí)診療政策體系要逐步完善，到2020年基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全國分級(jí)診療試點(diǎn)城市已達(dá)到321個(gè)，占地市級(jí)城市總數(shù)的94.7%。

2.1.2模式 總結(jié)我國內(nèi)地各省市分級(jí)診療的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施方法和側(cè)重點(diǎn)雖各有不同，效果也存在差異，各種模式也在不斷發(fā)展完善，但綜合看來，目前我國分級(jí)診療可以概括為兩種模式。

第一種是醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)模式，即由一家三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以共享公共資源，互認(rèn)檢查項(xiàng)目，派專家指導(dǎo)等[8]。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的合作方式的松散及緊密程度，又可細(xì)分為醫(yī)院托管、醫(yī)療協(xié)作、醫(yī)療集團(tuán)等三種形式[9]。醫(yī)院托管模式主要指由大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接的全面管理，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系、職責(zé)等沒有變化，以湖北省武漢市為代表[10]。醫(yī)療協(xié)作模式指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成理事會(huì)統(tǒng)一管理，有些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以建立統(tǒng)一的檢驗(yàn)、檢查中心，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無需配備一些大型設(shè)備，檢驗(yàn)、檢查結(jié)果可以通過網(wǎng)絡(luò)傳遞到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以上海市、福建省廈門市為代表[11]。醫(yī)療集團(tuán)模式指以一家大型醫(yī)院為核心，以資金和技術(shù)為紐帶對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)作整合，形成醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的一體化管理，以江蘇省鎮(zhèn)江市為代表[12]。

第二種是醫(yī)保主導(dǎo)型模式，以當(dāng)?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c(diǎn)，注重發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的引導(dǎo)和制約作用，對供方采取單病種定額付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的支付方式，對需方則規(guī)定納入分級(jí)診療試點(diǎn)病種管理的患者報(bào)銷比例高于普通疾病，不按規(guī)定轉(zhuǎn)診者降低支付比例，以甘肅省平?jīng)鍪小幭幕刈遄灾螀^(qū)鹽池縣為代表[13]。

第三種是網(wǎng)絡(luò)型模式，該模式主要以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)，以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)建立綜合的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)內(nèi)容不僅包括傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，而且也重視向預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域延伸。主要包括家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理兩種形式。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是通過全科醫(yī)生與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并為居民提供方便、高效的基本醫(yī)療服務(wù)，以上海市、浙江省杭州市為代表[14]。慢性病管理式服務(wù)是以大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”以管理患者的創(chuàng)新機(jī)制，以福建省廈門市為代表[15]。

以上3種模式細(xì)節(jié)雖有不同，但互相融合，且分級(jí)診療的內(nèi)涵是一樣的?？v觀全國分級(jí)診療政策的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，各大省分正積極探索各有特色的醫(yī)療聯(lián)合體模式?？傮w而言，我國經(jīng)過初步實(shí)行分級(jí)診療，取得了很多可喜的成果，比如，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診住院人數(shù)較前上升，雙向轉(zhuǎn)診人次逐漸提高，三級(jí)醫(yī)院住院人次有些減少[8]，患者就診的等候時(shí)間縮短，藥品等支出費(fèi)用降低等等[16]。

2.2問題分析 分級(jí)診療制度自逐漸推廣以來，雖然取得了一些成果，但距離分級(jí)診療的目標(biāo)還有很大差距[17]。有調(diào)查顯示，中國醫(yī)院數(shù)量平均每年增加716個(gè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每年增加66 785個(gè)。相比之下，而醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者的平均年增長率分別為143%和6.82%[18]。此外，在國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的當(dāng)年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量(920 770家)占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(983 528家)的93.62%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)(434 193萬) 只占全部診療人次數(shù)(769 925萬)的56.39%。僅占6.38%的二級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻承擔(dān)了約半數(shù)的診療人次，這說明我國分級(jí)診療實(shí)施以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)布局已初步完成，但患者的傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣仍根深蒂固很難改變，因此分級(jí)診療制度仍需持續(xù)推進(jìn)。以下從四個(gè)方面對我國分級(jí)診療的問題進(jìn)行分析。

2.2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率低 分級(jí)診療真正要解決的問題是患者“看病難，看病貴”的問題，而在解決此問題的過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用日益凸顯。目前各省市積極推進(jìn)分級(jí)診療，鼓勵(lì)患者首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非全部涌向大型醫(yī)院，但實(shí)施后的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診情況并不樂觀，根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，北京市實(shí)行分級(jí)診療政策后，愿意到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的患者占72.32%[19]，而在上海患者基層首診率僅為40.4%[20]，南京市的患者社區(qū)首診率為82.4%[21]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織所建議的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率應(yīng)在所有類型的機(jī)構(gòu)中占到80%[22]，可以看出南京市推行分級(jí)診療初見成效，患者的基層首診率較高，在這其中，患者選擇社區(qū)的主要原因分別是距離較近(57.3%)、病情較輕(45.0%)及收費(fèi)較低(31.3%)。而其他省市，雖較以前已有提升，但距離分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距，主要原因是大多數(shù)患者對基層水平并不信任以及目前缺乏強(qiáng)制性的基層首診制，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和各項(xiàng)制度仍需持續(xù)完善。

2.2.2轉(zhuǎn)診不暢 分級(jí)診療在各地推行以來，基層首診率雖較以前提高，然而“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題日益顯現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動(dòng)的落實(shí)成為了新的難點(diǎn)。根據(jù)北京市的調(diào)查結(jié)果顯示，94.4%的居民沒有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷[23]。上海市絕大多數(shù)患者表示愿意接受由社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院(64.9%)，而不愿意“上轉(zhuǎn)下”的患者居多(53.3%)[20]。類似的情況在南京更為明顯，87%的患者不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療。問及原因，排在第一位的均是不相信社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)和硬件設(shè)備，其他的原因包括費(fèi)用需重新繳納，手續(xù)繁瑣等等[21]。說明患者對基層醫(yī)療的水平了解甚少，另外轉(zhuǎn)診制度的不完善和程序的復(fù)雜也影響了患者的選擇。

2.2.3患者知曉率較低 影響分級(jí)診療實(shí)施的重要因素是患者傳統(tǒng)的“有病就去大醫(yī)院”的觀念很難改變，另外在各地的調(diào)查中可以看出患者對分級(jí)診療的知曉度普遍較低，對各項(xiàng)制度和流程熟悉的更是少數(shù)，這直接影響了分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)。北京市某醫(yī)聯(lián)體的居民中，不了解分級(jí)診療制度者占54.48%[24]，江西省四家三級(jí)醫(yī)院有近半數(shù)(48.14%)的患者對分級(jí)診療缺乏了解[25]，南京和上海這種實(shí)施分級(jí)診療較早的城市，分級(jí)診療知曉度也僅為26.7%和41.87%[26]，且居民了解分級(jí)診療的途徑也相對局限，超過半數(shù)的居民僅通過社區(qū)宣傳熟悉理解相關(guān)政策。這樣的現(xiàn)狀并不樂觀，如何盡快讓居民熟悉并認(rèn)可分級(jí)診療制度，并轉(zhuǎn)變對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度是未來工作的重點(diǎn)。

2.2.4醫(yī)生知曉率和轉(zhuǎn)診意識(shí)尚不足 在分級(jí)診療的實(shí)施過程中，醫(yī)生作為主要實(shí)踐者，始終起到引導(dǎo)和宣傳的重要作用，因此，醫(yī)生對于分級(jí)診療制度的理解及其工作行為對于分級(jí)診療的實(shí)施至關(guān)重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市某醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)生知道并且清楚分級(jí)診療意義者占78.8%，四川省某市了解分級(jí)診療制度的醫(yī)生占86.9%。問及實(shí)施情況，四川省市級(jí)醫(yī)院有87.57%的醫(yī)生表示接受過上轉(zhuǎn)的患者，其中87.16%的醫(yī)生表示所接受患者的轉(zhuǎn)入形式為“自行前往我院就診”；61.26%的醫(yī)生表示不會(huì)使用下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果；而有關(guān)下轉(zhuǎn)的情況，有25.44%的醫(yī)生并沒有建議符合下轉(zhuǎn)情況的患者回基層治療[27]。重慶市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員雖知曉率較高，但僅有74.7%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)主動(dòng)向患者介紹分級(jí)診療[28]。從以上情況可以看出，醫(yī)生對于分級(jí)診療的認(rèn)知程度較高，但仍缺乏積極實(shí)踐的動(dòng)力。從其自身行為來看，市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿較低，且對于下級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果不信任，這和轉(zhuǎn)診程序不規(guī)范以及績效考核方式有關(guān)，另外，分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)和程序不完善，醫(yī)生轉(zhuǎn)診無據(jù)可依，容易導(dǎo)致醫(yī)療行為的不規(guī)范。

3 結(jié)論及建議

綜上所述，目前中國內(nèi)地各省市都在積極推進(jìn)分級(jí)診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用率明顯提高，部分實(shí)施較好的城市已出臺(tái)了詳細(xì)的文件來規(guī)范分級(jí)診療流程。分級(jí)診療的主要目的是為了解決“看病難、看病貴”的問題，所以如何把大多數(shù)集中到大醫(yī)院的患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是首先要解決的問題，但目前由于基層人才匱乏、藥品供應(yīng)不足、基層首診制制約性不強(qiáng)、三級(jí)醫(yī)院難以下轉(zhuǎn)以及患者對基層的不信任和傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣的影響，該問題的落實(shí)仍困難重重，且各地區(qū)實(shí)施程度差異較大，要實(shí)現(xiàn)在全國范圍內(nèi)建立起完善的分級(jí)診療制度的目標(biāo)，難度不小。由此，提出以下建議。

3.1健全基層首診制，提高基層醫(yī)療水平 基層醫(yī)療水平的高低是決定分級(jí)診療成敗的關(guān)鍵，而患者對基層的不信任也主要來源于基層醫(yī)療技術(shù)力量不足以及醫(yī)療資源匱乏，因此要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備與其功能定位相適應(yīng)的檢驗(yàn)檢查設(shè)備，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效診斷并為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求。同時(shí)，人才也是基層提高服務(wù)能力的核心和關(guān)鍵，因此要著重加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)，制定政策并采取相應(yīng)的激勵(lì)措施引進(jìn)優(yōu)秀人才。尤其要注重對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生在基層的作用。只有盡力使基層和大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源平衡，才能逐步讓患者正確認(rèn)識(shí)和對待基層醫(yī)療，真正實(shí)現(xiàn)基層首診制，緩解“看病難”的現(xiàn)狀。

3.2明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中應(yīng)形成分工合理、各司其職的局面，因此要明確各自的功能定位并完成規(guī)定范圍內(nèi)的任務(wù)。此外，由于沒有明確的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，導(dǎo)致分級(jí)診療在實(shí)施過程中阻礙重重?！跋蛳罗D(zhuǎn)診”既是提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)效率的有效途徑，也是分級(jí)診療想要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立基于病種的轉(zhuǎn)診制度，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，綜合多因素確定相應(yīng)級(jí)別的診療病種范圍，通過調(diào)整支付方式和補(bǔ)償政策，引導(dǎo)患者到相應(yīng)機(jī)構(gòu)就診。有了明確的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時(shí)就有了依據(jù)，從而約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，提高患者對轉(zhuǎn)診的滿意度。

3.3轉(zhuǎn)變患者傳統(tǒng)觀念，加強(qiáng)對分級(jí)診療制度的宣傳 患者自我就診意識(shí)過強(qiáng)和對分級(jí)診療知之甚少是阻礙分級(jí)診療順利實(shí)施的主要因素，為提升分級(jí)診療的知曉率和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率，可從以下兩個(gè)方面入手：第一，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加大宣傳力度，讓人人知曉分級(jí)診療的優(yōu)越性和合理性。第二，可通過開展知識(shí)講座、發(fā)放傳單、醫(yī)護(hù)人員告知等多種方式來了解患者就醫(yī)意向并幫助其理解分級(jí)診療的流程，另外醫(yī)生應(yīng)提供有效建議，引導(dǎo)居民養(yǎng)成小病去基層，大病才去大醫(yī)院的就醫(yī)模式。只有居民正確認(rèn)識(shí)分級(jí)診療制度才能更好地將其發(fā)展落實(shí)，宣傳是發(fā)展分級(jí)診療制度過程中必不可少的一部分。