戴思奇，王展懷，丁克峰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 腫瘤外科/浙江大學(xué)腫瘤研究所/浙江省醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江杭州 310000）

肝轉(zhuǎn)移是大腸癌最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移，與大腸癌的高病死率相關(guān)。相較于原發(fā)性肝癌或其他肝轉(zhuǎn)移癌，大腸癌肝轉(zhuǎn)移有其獨(dú)特的生物學(xué)特點(diǎn)。手術(shù)切除仍是公認(rèn)的最佳治療方法，但是對(duì)于解剖性肝切除與非解剖性肝切除，業(yè)界仍存在爭(zhēng)論。此外，手術(shù)切緣與預(yù)后的關(guān)系也是決定手術(shù)方式的核心問題。然而，初始不可切除的肝轉(zhuǎn)移患者仍占有相當(dāng)大的比例，對(duì)此，應(yīng)用日漸廣泛的聯(lián)合肝臟離斷及門脈結(jié)扎的分次肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），還有重要性日益凸顯的局部治療手段如射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、立體定向放療（stereotactic body radiationtherapy，SBRT）以及轉(zhuǎn)化治療也許能為大腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合化治療提供有力補(bǔ)充。

1 保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除與解剖性肝切除之爭(zhēng)

外科手術(shù)是大腸癌肝轉(zhuǎn)移獲得治愈及長(zhǎng)期生存的主要手段。目前對(duì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶普遍認(rèn)可的手術(shù)切除方式是非解剖性肝切除或保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除（paren-chymal-sparing hepatectomy，PSH）[1-2]，即肝切除時(shí)盡量采用局部楔形切除的方式，而非進(jìn)行大范圍肝切除，以盡可能地保留有功能的肝臟。解剖性肝切除（anatomical resection，AR）的概念源于原發(fā)性肝癌的治療，是指基于動(dòng)脈、肝門靜脈的支配區(qū)域?qū)⒏闻K分段（Couinaud分段法），在切除肝內(nèi)腫瘤的同時(shí)切除荷瘤血管（通常是肝門靜脈）所支配的肝段全部肝實(shí)質(zhì)。Mise等[1-2]的研究發(fā)現(xiàn)，選擇PSH和AR兩種術(shù)式治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶，陽(yáng)性切緣率分別為3%和1%，復(fù)發(fā)率為60%和52%，僅有肝臟復(fù)發(fā)者分別為14%和17%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。選擇PSH術(shù)作為大腸癌肝轉(zhuǎn)移的主要手術(shù)方式原因如下：（1）目前沒有充分證據(jù)表明大腸癌肝轉(zhuǎn)移能夠循門靜脈途徑發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，這與原發(fā)性肝癌有很大差異；（2）大腸癌肝轉(zhuǎn)移藥物治療效果顯著好于原發(fā)性肝癌，惡性程度相對(duì)較低；（3）大腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目并非手術(shù)禁忌，超過3個(gè)病灶者占半數(shù)以上，如每個(gè)病灶都行解剖性肝切除則容易殘肝體積不足；（4）大腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)70%，且絕大部分以肝內(nèi)復(fù)發(fā)為主，復(fù)發(fā)后再次切除仍可獲得長(zhǎng)期生存。如果進(jìn)行大范圍肝切除，如半肝切除，則再次手術(shù)將面臨肝臟術(shù)區(qū)與胃、結(jié)腸、小腸的復(fù)雜粘連以及因肝內(nèi)Glission系統(tǒng)管道缺失與殘肝容量不足帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但是，最大限度地保留肝實(shí)質(zhì)是充分權(quán)衡手術(shù)徹底性與殘余肝臟功能的結(jié)果，若殘肝代償充足或腫瘤遠(yuǎn)離肝內(nèi)重要脈管系統(tǒng)，保證1 cm手術(shù)切緣是最為理想的。

目前，大腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除方式的主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于KRAS基因突變型病例能否從解剖性肝切除中獲益。John Hopkins大學(xué)回顧性分析2000-2015年大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)病例389例，其中KRASWT（野生型）249例，KRASMT（突變型）140例，分為解剖性肝切除及非解剖性肝切除兩組，其中解剖性肝切除的定義是按Couinaud分段法2個(gè)及以上肝段的規(guī)則切除，非解剖性肝切除定義為楔形（不規(guī)則）切除。研究結(jié)果顯示：KRASMT病例中解剖性肝切除的無疾病生存期（disease free survival，DFS）顯著優(yōu)于非解剖性肝切除（33.8個(gè)月vs10.5個(gè)月；P＜ 0.001），同時(shí)KRASMT病例解剖性肝切除組的優(yōu)勢(shì)在肝內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)間上更為明顯（78.8個(gè)月vs10.3個(gè)月；P＜ 0.001）。多因素分析顯示，解剖性肝切除是影響DFS的獨(dú)立預(yù)后因素[3]。但有學(xué)者[4]指出該研究存在一定的局限性：（1）KRASMT病例非解剖性肝切除組同時(shí)性轉(zhuǎn)移病例更多且病灶雙葉分布的更多，不能排除兩組生存的差異是由于這兩個(gè)本身影響預(yù)后因素的差異造成；（2）手術(shù)方式不同（PSH±消融治療）存在選擇偏倚，故對(duì)于KRASMT選擇解剖肝切除有待更有力的研究證據(jù)支持。

2 切緣與預(yù)后關(guān)系是影響手術(shù)方式的核心問題

腫瘤切緣決定外科手術(shù)的適應(yīng)證和切除范圍。從生物學(xué)行為的角度來說，大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切緣取決于能否完整切除腫瘤以及腫瘤周圍的微轉(zhuǎn)移病灶。Ekberg等[5]于1986年發(fā)表的72例大腸癌肝轉(zhuǎn)移的回顧性分析提示，切緣＜1 cm的患者預(yù)后較差，1 cm切緣技術(shù)要求由此確立。

2000年，日本東京癌研有明醫(yī)院的回顧性研究納入大腸癌肝轉(zhuǎn)移接受肝切除的病例235例，研究指出，118例切緣＜1 cm的患者和27例切緣≥1 cm的患者3年、5年總體生存率（overall survival，OS）和DFS均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（切緣＜1 cm組和≥1 cm組3、5年OS分別為57%vs58%、45%vs24%，兩組3、5年DFS分別為30%vs27%、24%vs27%）；多因素分析提示陰性切緣范圍不影響術(shù)后的長(zhǎng)期生存[6]。

2005年，美國(guó)MD Anderson等三個(gè)中心發(fā)表回顧性研究，共納入557例CRLM肝切除病例，并依據(jù)切緣情況分為四組，其中陽(yáng)性切緣（＜1 mm）組45例，1～4 mm切緣組129例，5～9 mm切緣組85例，≥1 cm切緣組298例，研究指出除了陽(yáng)性切緣組，其余三組5年OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（陽(yáng)性切緣17.1%、1～4 mm 62.3%、5～9 mm 71.1%、1.0 cm 63.0%）。；多因素分析提示切緣陽(yáng)性并非預(yù)后不良的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此研究認(rèn)為，1 mm以上的切緣范圍并不影響長(zhǎng)期生存率，1 cm的切緣不能作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

盡管1 mm的切緣對(duì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移是足夠的，評(píng)估腫瘤切緣還需參考腫瘤基因狀態(tài)。MD Anderson中心2015年的回顧性研究認(rèn)為，RAS突變與肝轉(zhuǎn)移術(shù)后切緣更高陽(yáng)性率相關(guān)[8]。研究納入633例RAS基因狀態(tài)明確的行根治性肝切除大腸癌肝轉(zhuǎn)移病例（RASMT 229例），這些病例沒有同時(shí)應(yīng)用RFA。RASWT與RASMT切緣陽(yáng)性率分別為5.4%和11.4%（P=0.007）[8]。對(duì)于RASMT大腸癌肝轉(zhuǎn)移病例的最佳切緣尚無有力研究證據(jù)，推薦術(shù)中仔細(xì)評(píng)價(jià)，爭(zhēng)取1 cm切緣，除非重要解剖關(guān)系限制。

當(dāng)肝轉(zhuǎn)移病灶緊鄰肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，緊貼血管切除腫瘤的R1切除對(duì)比肝實(shí)質(zhì)內(nèi)殘留性R1切除，兩者預(yù)后是否相同？Torzilli等[9]提出“將腫瘤從血管壁剝離，從而保留肝內(nèi)大血管”的概念，這一理念現(xiàn)已應(yīng)用于約25%的肝切除術(shù)，因減少大范圍肝切除的使用，從而增加了初始不可切除病灶的可切除性。Torzilli等[10]納入2004-2013年大腸癌肝轉(zhuǎn)移226例，共計(jì)627個(gè)肝切除病灶，將R1切緣分為R1 Vasc組（鏡下血管殘留）和R1 Par組（鏡下肝實(shí)質(zhì)殘留），R1 Par組的5年總生存率明顯低于R1 Vasc和R0組（分別為32.5%、59.4%和54.3%，P=0.023），R1 Vasc組的術(shù)后生存期與R0切除組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，R1 Par+R1 Vasc組（既有鏡下血管殘留又有鏡下肝實(shí)質(zhì)殘留）患者5年生存率為26.7%，與R1 Par組類似。

進(jìn)一步需要思考的問題是，化療藥物和靶向藥物是否能夠左右手術(shù)切緣對(duì)復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響？Johns Hopkins大學(xué)一項(xiàng)納入630例CRLM的研究提示，當(dāng)聯(lián)合貝伐單抗且化療有效的病例，R1切除療效接近于R0切除，這為轉(zhuǎn)化治療后擴(kuò)大肝切除適應(yīng)證提供了理論依據(jù)[11]。該研究包含納入214例接受細(xì)胞毒方案聯(lián)合貝伐單抗的病例，其中聯(lián)合貝伐單抗組者相比單純化療組，腫瘤負(fù)荷更大、手術(shù)切緣更窄、R1切除比例更高。結(jié)果表明，術(shù)前沒有聯(lián)合貝伐單抗組，R1切緣影響總生存率（R0組53.0%，R1組37.0%，P=0.01）；聯(lián)合貝伐單抗組，R1切緣并不影響總生存率（R0組46.8%，R1組33.0%，P=0.081）。進(jìn)一步分析不同的化療反應(yīng)下，切緣與患者預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）或者疾病進(jìn)展（progress disease，PD）的病例，R1切緣影響總生存率（R0組47.0%，R1組15.0%，P=0.026）；影像學(xué)完全緩解（radiological complete response，rCR）或部分緩解（partial response，PR）病例，R1切緣不影響總生存率（R0組43.0%，R1組30%，P=0.917）。

臨床上大腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)并不少見，究竟哪個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶影響預(yù)后？Johns Hopkins大學(xué)的一項(xiàng)研究提示：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移病灶行手術(shù)切除，以距離切緣最近的病灶的切緣狀態(tài)判斷預(yù)后并不準(zhǔn)確，能夠預(yù)測(cè)預(yù)后的是最大病灶的切緣狀態(tài)[12]。

3 ALPPS治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移：新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

ALPPS是肝外科手術(shù)方式的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新，該術(shù)式在大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療領(lǐng)域的熱度逐漸升高，為初始不可切除大腸癌肝轉(zhuǎn)移創(chuàng)造R0切除機(jī)會(huì)[13]。ALPPS術(shù)式要點(diǎn)包括一期手術(shù)原位離斷或分隔荷瘤側(cè)與非荷瘤側(cè)肝臟，再行荷瘤側(cè)門靜脈結(jié)扎術(shù)，導(dǎo)致肝內(nèi)血供重新分布，非荷瘤側(cè)肝臟血供顯著提高，從而促進(jìn)剩余肝體積迅速增加，可耐受荷瘤側(cè)二期手術(shù)肝臟切除[14]。ALPPS比傳統(tǒng)的單純門靜脈結(jié)扎（PVL）或門靜脈栓塞術(shù)（PVE）增加剩余肝臟體積更為顯著[15]。ALPPS開展早期存在較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（30%））和病死率（10%），引起患者死亡的主要并發(fā)癥為術(shù)后肝衰竭（77%）。盡管ALPPS一期術(shù)后剩余肝體積明顯增長(zhǎng)，但肝功能并未代償。術(shù)后膽汁漏發(fā)生率為20%，且常伴有敗血癥的發(fā)生，這可能與肝實(shí)質(zhì)壞死有關(guān)[16]。目前主張一期手術(shù)保留肝中靜脈預(yù)防肝IV段壞死，以預(yù)防膽汁漏和敗血癥的發(fā)生[17]。相對(duì)開腹ALPPS，有經(jīng)驗(yàn)的中心采用腹腔鏡ALPPS，腹壁創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，腔鏡局部放大特點(diǎn)使得肝內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)暴露清晰，術(shù)后粘連少，有利于二期手術(shù)進(jìn)行。與經(jīng)典ALPPS相比，改良ALPPS旨在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。近年來研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者行改良ALPPS，術(shù)后90 d病死率從16.7%降至3.8%，一期術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率從10%下降至3%，二期術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率從11.6%下降至3.1%[18]。改良ALPPS方式包括：部分ALPPS、經(jīng)皮微波或RFA肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合PVE的計(jì)劃性肝切除術(shù)、腹腔鏡微波消融聯(lián)合PVL（LAPS）、聯(lián)合肝止血帶壓迫與PVL（ALTPS）、混合ALPPS、肝動(dòng)脈栓塞拯救性ALPPS、末梢門靜脈栓塞（TBPVE）聯(lián)合計(jì)劃性肝切除術(shù)等[19]。Alvarez等[20]對(duì)30例ALPPS（19例為大腸癌肝轉(zhuǎn)移）隨訪17個(gè)月，其中12例復(fù)發(fā)；Hernandez-Alejandro等[21]的研究中，中位隨訪時(shí)間9.4個(gè)月，復(fù)發(fā)率為14.3%；Lang等[13]的研究中，ALPPS術(shù)后3年OS為56.0%，其中CRLM為64.3%，非CRLM為50.0%。ALPPS因擴(kuò)大了傳統(tǒng)觀念上不具備足夠肝功能儲(chǔ)量而無法接受手術(shù)切除的肝臟腫瘤適應(yīng)證，為大腸癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。但該術(shù)式對(duì)預(yù)后的影響尚缺乏大宗臨床數(shù)據(jù)支持，尚需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心對(duì)高度選擇性病例謹(jǐn)慎施行。

4 大腸癌肝轉(zhuǎn)移局部治療手段比較

大腸癌肝轉(zhuǎn)移的局部治療手段趨于多樣化。美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，行R0切除的患者10年總生存率達(dá)到24.4%，無病生存率21.0%，這往往意味著疾病的治愈[22]。無疑，肝切除是大腸癌肝轉(zhuǎn)移最傳統(tǒng)、也是目前最有效的局部治療方法。

評(píng)估射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移價(jià)值的重要研究是EORTC 40004研究，該研究提示局部治療（RFA+肝切除）聯(lián)合系統(tǒng)化療療效優(yōu)于單純系統(tǒng)化療，前者生存獲益顯著[23-24]。關(guān)于RFA的適應(yīng)證，2015年熱消融國(guó)際專家共識(shí)明確提出“消融病灶＜3 cm”這一概念，此時(shí)復(fù)發(fā)率明顯降低[25]。

隨著精準(zhǔn)放療概念的提出，立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）日漸突出，其具備解剖定位準(zhǔn)確，放射消融局部劑量顯著增加而、周圍組織損傷小的特點(diǎn)，在小肝癌、早期肺癌治療領(lǐng)域SBRT的療效得到了充分驗(yàn)證，但大腸癌肝轉(zhuǎn)移的行SBRT尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。存在的問題包括：大部分研究是I、II期研究，缺乏共識(shí)和指南；肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶來源混雜，包含大腸癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌等，病例數(shù)量少；隨訪時(shí)間不足，主要報(bào)告為1～2年局部控制率和生存率；各中心的放療設(shè)備不一致，放射治療方法難以比較[26]。

不同局部治療方法結(jié)合使用方面，筆者僅對(duì)如下治療難點(diǎn)提出建議：對(duì)于病灶數(shù)量眾多但體積較小的肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)有效轉(zhuǎn)化治療仍評(píng)價(jià)不可切除，可考慮系統(tǒng)治療聯(lián)合RFA達(dá)到無疾病證據(jù)（no evidence of disease，NED）的效果；對(duì)于病灶多發(fā)、需要大范圍肝切除獲得根治的病例，建議將大范圍肝切除改為切除聯(lián)合RFA以最大限度保留肝實(shí)質(zhì)，達(dá)到NED。對(duì)于≤3 cm病灶，剩余肝體積充足且解剖位置不復(fù)雜的情況下，在RFA和肝切除中建議選擇手術(shù)切除。對(duì)此進(jìn)行比較的COLLISION研究仍在進(jìn)行[27]。對(duì)于＞3 cm病灶、因剩余肝體積不足或解剖位置特殊無法行切除者，在RFA和SBRT中建議選擇SBRT。2018年最新研究認(rèn)為，對(duì)于2 cm以上的腫瘤，SBRT明顯優(yōu)于RFA[28]。

5 肝移植能否為大腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療打開新局面？

肝移植是治療慢性肝病的重要方法，目前也漸用于選擇性的肝臟惡性腫瘤的治療。雖然化療聯(lián)合靶向治療、R1切除及聯(lián)合RFA、分期肝切除（包括ALPPS）等手段不斷擴(kuò)大肝切除適應(yīng)證，仍有部分病例技術(shù)上不可切除。理論上，如果大腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶能夠被全部R0切除，患者能夠得到生存獲益，甚至能夠治愈，無疑肝移植可達(dá)到這一點(diǎn)。2006年挪威Oslo大學(xué)醫(yī)院開展SECA-I研究，21例CRLM肝移植病例5年OS達(dá)60%；但是2年內(nèi)所有病例均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，部分為僅肺轉(zhuǎn)移，部分為全身廣泛轉(zhuǎn)移，包括肝轉(zhuǎn)移[29]。SECA-I研究同時(shí)提出Oslo評(píng)分，即大腸癌肝轉(zhuǎn)移肝移植4個(gè)預(yù)后不良因素：（1）移植前腫瘤直徑＞5.5 cm；（2）移植前CEA＞80 μg/L；（3）原發(fā)灶手術(shù)至肝移植時(shí)間＜2年；（4）術(shù)前化療進(jìn)展。根據(jù)Oslo評(píng)分，0～3個(gè)危險(xiǎn)因素者5年OS為75%，4個(gè)危險(xiǎn)因素者5年OS為0[29]。但實(shí)際肝移植1年內(nèi)死亡率為14.8%，死因主要是肝移植相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后出血、膽瘺、移植排斥反應(yīng)、嚴(yán)重感染等[30]。另一個(gè)非常嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)的問題是，挪威平均肝移植等待時(shí)間僅為1個(gè)月左右，絕大多數(shù)國(guó)家難以實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。肝移植治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移還處于萌芽階段，尚有諸多問題有待回答。

6 轉(zhuǎn)化治療在大腸癌肝轉(zhuǎn)移外科中的價(jià)值

轉(zhuǎn)化治療是指將技術(shù)上不可切除的大腸癌轉(zhuǎn)移病灶轉(zhuǎn)化為可切除的一系列治療措施，為不可切除的轉(zhuǎn)移性癌癥患者提供最佳轉(zhuǎn)化策略[31]。盡管有研究指出這一類接受轉(zhuǎn)化治療的患者術(shù)后長(zhǎng)期生存比初始可切除者略差，轉(zhuǎn)化成功并接受手術(shù)的患者5年和10年OS為33%和23%，而初始可切除的患者5年和10年OS為48%和30%，然而轉(zhuǎn)化并接受手術(shù)的患者預(yù)后仍明顯優(yōu)于未接受手術(shù)治療的患者[31]。Wang等[32]指出，聯(lián)合應(yīng)用靶向藥物較單純化療可產(chǎn)生更高的客觀反應(yīng)率（objective response rate，ORR） （RR1.53，95%CI1.27～1.84，P＜0.05），且表皮生長(zhǎng)因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）單抗可得到更佳的ORR（RR0.91，95%CI1.04～1.26，P＜0.05）。近年一項(xiàng)KRASWT大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的前瞻性隊(duì)列研究也映證了這個(gè)結(jié)果：對(duì)于初始不可切除的138例患者，化療聯(lián)合西妥昔單抗組和單純化療組的R0切除率分別為25.7%和7.4%（P＜0.01），且化療聯(lián)合西妥昔單抗的患者有更好的ORR（57.1%vs29.4%，P＜0.01）；轉(zhuǎn)化后接受手術(shù)的患者中位生存時(shí)間較未接受手術(shù)的患者明顯提高（46.4個(gè)月vs25.7個(gè)月，P＜0.01）[33]。以上研究肯定了轉(zhuǎn)化治療中加入靶向治療的重要性，且針對(duì)RASWT的患者，EGFR靶向藥物可能得到更好的治療效果。

2015年關(guān)于大腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者治療模式的專家共識(shí)中，針對(duì)轉(zhuǎn)移灶潛在可切除的患者的轉(zhuǎn)化化療，推薦至少行4個(gè)周期一線兩藥（FOLFOX、FOLFIRI）或三藥（FOLFOXIRI）+靶向治療（如貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等，取決于患者RAS情況），每2個(gè)月評(píng)估腫瘤的治療反應(yīng)，術(shù)前和術(shù)后輔助化療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)達(dá)6個(gè)月[34]。對(duì)經(jīng)一線化療腫瘤進(jìn)展，或經(jīng)4個(gè)月化療僅達(dá)到SD而又期望得到轉(zhuǎn)化以接受手術(shù)的患者，也應(yīng)考慮行二線化療[35]。這些關(guān)于CRLM患者的轉(zhuǎn)化治療理念與2014版ESMO指南中大腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療的理念[36]相契合。

7 總結(jié)

隨著認(rèn)識(shí)的不斷加深和技術(shù)的不斷成熟，結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌的治療正走向一個(gè)迅速發(fā)展的學(xué)科綜合化、認(rèn)識(shí)系統(tǒng)化、方法多元化的時(shí)代，這對(duì)于本領(lǐng)域的外科醫(yī)生既提供了機(jī)遇也提出了挑戰(zhàn)。正確處理轉(zhuǎn)移灶，合理應(yīng)用各項(xiàng)治療手段，最大程度使患者獲益，有賴于結(jié)直腸外科領(lǐng)域的共同努力。