張鵬,趙銳

(重慶三峽中心醫(yī)院, 重慶 404000)

自從1910年L’Espinasse應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療腦積水以來，神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用已有100多年的歷史[1]。1986年，Auer在總結(jié)了相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)之后，提出了內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)的概念[2]。而后在神經(jīng)內(nèi)鏡器械、技術(shù)的不斷創(chuàng)新改進及經(jīng)驗的積累，使其在治療顱內(nèi)病變方面逐漸增強，且最終成為神經(jīng)外科學(xué)中獨立的學(xué)科[3]。同時，隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)、現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、激光、人工智能及顯微外科技術(shù)相結(jié)合，使其應(yīng)用范圍更加廣泛，療效更加明顯[4]。 本文主要圍繞神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展歷史、現(xiàn)狀進行綜述，并對其發(fā)展未來加以展望。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展歷史

Max Nitze被譽為第一個設(shè)計現(xiàn)代內(nèi)窺鏡的人，而第一個神經(jīng)外科內(nèi)窺鏡手術(shù)是則由L’Espasase于1910年進行的[5-6]。Dandy被稱為“神經(jīng)內(nèi)鏡之父” ，他于1918年用鼻竇器觀察腦室，并嘗試直視下切除側(cè)腦室脈絡(luò)叢，并將內(nèi)鏡命名為“腦室鏡”[7]。1960年Hopin透鏡技術(shù)的發(fā)展使神經(jīng)內(nèi)鏡的實用性進一步提高，使其可治療更多的腦外科疾病[8-9]。1992年Jankowski等[10]首次報道了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù)。1993年P(guān)rnexzigy[11]出版了神經(jīng)外科內(nèi)鏡解剖。1994年Bauer和Hellwig[12]提出了微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科的概念。隨著這一系列事件的發(fā)展，內(nèi)鏡神經(jīng)外科進入了快速發(fā)展的新階段。

1998年Nikolai根據(jù)神經(jīng)內(nèi)鏡在手術(shù)中的作用將其分為：單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科；內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科；內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科[13]。單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科是指通過神經(jīng)內(nèi)鏡來完成所有的手術(shù)操作。常用于腦室系統(tǒng)病變、顱內(nèi)囊性病變和腦積水的治療。內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科是指在顯微神經(jīng)外科手術(shù)時利用神經(jīng)內(nèi)鏡完成顯微鏡術(shù)中難易觀察到的死角部位，增大手術(shù)時視野的暴露，從而有效的避免病灶遺漏，提高手術(shù)的成功率。內(nèi)鏡控制顯微神經(jīng)外科是指在神經(jīng)內(nèi)鏡影像導(dǎo)引下，利用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械完成顯微神經(jīng)外科手術(shù)。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡還具有觀察的功能，在神經(jīng)外科手術(shù)操作中，利用神經(jīng)內(nèi)鏡進行輔助觀察，而不進行其他手術(shù)操作。

神經(jīng)外科內(nèi)鏡技術(shù)在我國的發(fā)展是一個曲折的過程。文獻檢索表明，最早與內(nèi)鏡神經(jīng)外科相關(guān)的文章是由中國內(nèi)鏡神經(jīng)外科創(chuàng)始人王中成在1964年提到Dand 和 Scarff應(yīng)用內(nèi)窺鏡進行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)治療交通性腦積水[14]。然而，直到1996年王向昌教授才首次報道了內(nèi)窺鏡的初步臨床應(yīng)用，這標(biāo)志著我國神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的開始[15]。隨后，隨著我國神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)研究組的成立，中國內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科的時代開始發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的使用迅速增加，病例數(shù)、技術(shù)水平和治療指數(shù)逐漸增加，越來越接近國際水平。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡的研究現(xiàn)狀

目前，隨著中國神經(jīng)內(nèi)鏡外科的快速發(fā)展，內(nèi)鏡設(shè)備和儀器已經(jīng)基本上達到世界其他地方的同樣的先進水平[16]。大型內(nèi)鏡神經(jīng)外科中心的疾病和療效也符合國際標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于顱底鏡檢查，垂體腺瘤手術(shù)已變得越來越復(fù)雜。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等硬膜下腫瘤也日趨成熟。側(cè)顱底手術(shù)已逐漸發(fā)展。附加的腦室鏡檢查和腦積水和蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)取得了進展。腦室內(nèi)腫瘤的切除已逐漸成熟[17]。實施脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的機構(gòu)數(shù)量，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍也擴大了。關(guān)于經(jīng)顱內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡結(jié)合顯微鏡的優(yōu)點已經(jīng)被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。腦出血的內(nèi)鏡治療越來越成為護理的標(biāo)準(zhǔn)。全內(nèi)窺鏡下各種經(jīng)顱手術(shù)入路的探索為內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用開辟了新的領(lǐng)域[18]。更重要的是，在全國多個大型內(nèi)窺鏡中心的學(xué)術(shù)領(lǐng)導(dǎo)的推動下，一批致力于內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展的青年學(xué)者應(yīng)運而生，并逐步走向成熟，為內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展增添了新的動力。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡局限性及未來發(fā)展

神經(jīng)內(nèi)鏡具有微創(chuàng)性、省時、清晰直視、預(yù)后較好等特點，然而神經(jīng)內(nèi)鏡也具有一定的局限性[19]。首先，在神經(jīng)內(nèi)鏡下止血面臨較大的困難，有時不得不開顱止血；其次，神經(jīng)內(nèi)鏡對手術(shù)者技術(shù)有較高的要求，因為實際解剖與內(nèi)鏡解剖有一定的差別，導(dǎo)致術(shù)中解剖定位較為困難，需要術(shù)者具有扎實的基本功和長期的訓(xùn)練；再者，神經(jīng)內(nèi)鏡操作需要較多的輔助器材，從而增加了感染的幾率，同時，其操作空間狹小，不能用于根除較大的腫瘤。

神經(jīng)內(nèi)鏡外科已逐漸趨于成熟，但未來的發(fā)展仍然需要解決幾個關(guān)鍵問題。第一，盡管中國大型神經(jīng)外科中心的神經(jīng)內(nèi)鏡診斷和治療水平基本上符合國際標(biāo)準(zhǔn)，但其發(fā)展并不平衡，尤其是在只有少量內(nèi)鏡手術(shù)的地方醫(yī)院。第二，由于目前國內(nèi)對內(nèi)窺鏡技術(shù)的多中心控制研究較少，急需神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會指導(dǎo)和組建全國各主要內(nèi)鏡中心，建立全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，為多中心對照研究提供服務(wù)，提高臨床診療水平。同時，進一步加強國際交流，在交流與合作中謀求發(fā)展。最后，內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科發(fā)展的驅(qū)動力依賴于不斷創(chuàng)新。在多學(xué)科合作的背景下，發(fā)展新器械、新設(shè)備，提出和不斷改進新的手術(shù)方法及新理論，將是未來神經(jīng)內(nèi)鏡外科發(fā)展的方向。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的主要組成者，其是真正意義上“鎖孔”手術(shù)的實現(xiàn)者，較傳統(tǒng)開顱和顯微鏡手術(shù)有著獨特的優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有療效好，創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少，費用較低等特點，具有較好的社會效益和經(jīng)濟效益[20]。相信隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在腦外科手術(shù)中的不斷成熟和積累，設(shè)備的不斷創(chuàng)新和完善，它獨特的優(yōu)越性必將促使微創(chuàng)神經(jīng)外科邁向更好的明天。