杜健兒，唐冬娟,何斌

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200092)

1 引言

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的“高?！睂？?，而產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域中的一個“高危”亞?？啤．a(chǎn)科面對的是兩個生命，麻醉過程充滿了挑戰(zhàn)，其醫(yī)療不良事件在醫(yī)學(xué)糾紛中占據(jù)相當(dāng)高的比例。我國是人口大國，孕產(chǎn)婦人數(shù)眾多，且由于二孩政策的實施，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦也隨之增加，麻醉難度顯著提高。產(chǎn)科麻醉是臨床麻醉學(xué)課程的重要內(nèi)容之一，也是麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生日后臨床工作中所要承擔(dān)的重要內(nèi)容。產(chǎn)婦妊娠期涉及多個系統(tǒng)的生理改變，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，以及隨之可能發(fā)生的糖尿病、子癇、肺動脈高壓等。由于病情復(fù)雜、對基礎(chǔ)知識及臨床經(jīng)驗要求高等特點，使得醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)該內(nèi)容時面臨較大的困難。此外，隨著改革的進行和對理論課程學(xué)時的限制，臨床麻醉學(xué)對產(chǎn)科麻醉內(nèi)容的介紹僅安排一個章節(jié)，相比臨床真實病例較為淺顯。再者，近年來，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展已逐漸沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的藩籬，為以慕課為代表的在線教育模式發(fā)展提供了契機。慕課(MOOC)是新近出現(xiàn)的一種在線課程開發(fā)模式，2013年開始在中國流行起來，北京大學(xué)、清華大學(xué)、上海交通大學(xué)等相繼加入并開設(shè)了涵蓋醫(yī)學(xué)在內(nèi)的百余門在線課程。慕課現(xiàn)已應(yīng)用于很多領(lǐng)域，并已取得顯著的成效[1]。慕課教學(xué)模式由于時間和空間上的靈活性，且注重教學(xué)資源的多樣性、課程的優(yōu)質(zhì)性、公平性以及開放性，具有單純傳統(tǒng)教學(xué)模式無法比擬的優(yōu)勢[2]。然而，其也存在一些顯著的弊端，如課程質(zhì)量、評估標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督機制、學(xué)生自覺性等難以保證。因此，如何實現(xiàn)慕課教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，更好地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，是教育工作者面臨的新課題。為此，我們在應(yīng)用性和綜合性強的產(chǎn)科麻醉課程教學(xué)過程中引入慕課混合式教學(xué)方式，希望可以培養(yǎng)基礎(chǔ)和臨床均較優(yōu)秀的臨床麻醉醫(yī)生。

2 慕課混合教學(xué)模式應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉課程的四個環(huán)節(jié)

有研究對慕課混合教學(xué)模式線上和線下學(xué)時數(shù)分配的問題做了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前的慕課混合教學(xué)仍以課堂講授為主，網(wǎng)絡(luò)授教為輔[3]。部分學(xué)生選擇慕課教學(xué)的主要目的是對課堂上未能及時理解的內(nèi)容再次進行學(xué)習(xí)，少部分學(xué)生是為了作業(yè)答疑和參與課程討論，也有部分學(xué)生是為了獲取平時成績的得分。傳統(tǒng)的產(chǎn)科麻醉授課方式主要以灌輸式教學(xué)為主，學(xué)生在短暫的45分鐘課堂內(nèi)需要學(xué)習(xí)記憶的內(nèi)容有：麻醉藥物對母體和胎兒的影響、胎盤屏障對麻醉藥物的影響、剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式的選擇、高危妊娠產(chǎn)科麻醉及多胎妊娠麻醉等多項內(nèi)容，過眼云煙式的教學(xué)使得學(xué)生無法真正體會產(chǎn)科麻醉的復(fù)雜性和危重性，在日后的產(chǎn)科麻醉工作中自然難以靈活地運用所學(xué)知識?；趯W(xué)生對產(chǎn)科麻醉授課方式的要求，慕課混合式教學(xué)方式主要包括以下四個環(huán)節(jié)。

2.1 教師認(rèn)真?zhèn)湔n

教師需要將講授的內(nèi)容發(fā)布于在線平臺，如兇險性前置胎盤與胎盤早剝的麻醉、妊娠合并高血壓或糖尿病剖宮產(chǎn)的麻醉、胎內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的麻醉等各種高危妊娠麻醉方式的選擇、藥物的選擇、可能遇到的意外事件。對于重點和難點、臨床真實案例制作微視頻并提供一些最新的文獻資料，學(xué)生只需要登陸網(wǎng)站，就可提前預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，并且在大腦中形成感性的認(rèn)識。

2.2 課堂討論

教師根據(jù)大綱要求詳細(xì)解讀授課內(nèi)容，使學(xué)生加深理解預(yù)習(xí)時不懂的內(nèi)容；同時，需在課堂中預(yù)留充分的時間對學(xué)生不懂的內(nèi)容及預(yù)習(xí)后延伸的內(nèi)容進行討論。

2.3 課堂鞏固

教師給出虛擬案例，學(xué)生依據(jù)對不同病種產(chǎn)婦生理病理的理解，做出正確的麻醉方式選擇,回答可能發(fā)生的意外及如何規(guī)避其發(fā)生等。這需要靈活的在線測試平臺并給出客觀的評價結(jié)果，以了解學(xué)生對本節(jié)內(nèi)容的掌握情況。根據(jù)學(xué)生的作答情況，糾正和講解不正確的回答。

2.4 制作微課+微視頻

將每一個產(chǎn)科麻醉亞病種制作成微課+微視頻，時間5分鐘即可，內(nèi)容要包括本節(jié)的難點和重點、麻醉操作及搶救措施等，以便學(xué)生可以直觀地了解各類產(chǎn)婦的麻醉，為日后的產(chǎn)科臨床麻醉工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3 慕課教學(xué)法應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉教學(xué)的可行性分析

3.1 慕課混合教學(xué)模式應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉教學(xué)的優(yōu)勢

在臨床麻醉學(xué)中，產(chǎn)科麻醉的課堂教學(xué)內(nèi)容介紹與實際臨床產(chǎn)科麻醉中所遇到的問題相比過于簡單。產(chǎn)科麻醉與其他專科麻醉相比具有以下特點：①妊娠婦女機體各器官功能發(fā)生變化，必須針對這些變化做出相應(yīng)的麻醉方式選擇，既要滿足手術(shù)的要求，又要保證產(chǎn)婦及母子的安全；②妊娠婦女可并存心臟病、糖尿病、肝炎等疾病，并發(fā)其他病理妊娠疾病(如子癇)，而分娩過程中并存疾病容易惡化而危及母子生命安全，同時給麻醉管理帶來很大的困難；③產(chǎn)科麻醉必須全面考慮術(shù)前用藥和麻醉用藥對母子產(chǎn)生的影響，麻醉方法力求簡單、安全；④產(chǎn)科急診手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)該了解病理產(chǎn)程的過程，全面評估母子情況；⑤嘔吐、誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，應(yīng)強調(diào)做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。因胎兒呼吸窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需要行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)避免使用對胎兒有抑制作用的藥物。對宮內(nèi)死胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或引產(chǎn)術(shù)，應(yīng)全面保障產(chǎn)婦生命安全。

慕課是開放教育資源運動中正迅猛發(fā)展的新生事物，具有其獨特的優(yōu)勢。我們利用慕課教學(xué)平臺，采用“產(chǎn)婦麻醉案例”教學(xué)法，首先在平臺上發(fā)布課程大綱和要求，讓學(xué)生了解本節(jié)內(nèi)容的重點及難點，然后教師從產(chǎn)婦的生理、病理、麻醉用藥、麻醉方式、術(shù)中意外處理措施等方面進行講解。講解過程中穿插介紹產(chǎn)科麻醉方式常用的操作，如蛛網(wǎng)膜下麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、橈動脈及深靜脈穿刺的操作步驟及注意事項。同時，我們在慕課教學(xué)平臺中設(shè)計總的任務(wù)板塊——產(chǎn)科麻醉，其下設(shè)計單純?nèi)焉锲矢巩a(chǎn)麻醉、合并糖尿病、子癇、肺動脈高壓、飽胃、兇險性前置胎盤、胎盤早剝等多個亞板塊內(nèi)容，同時也可結(jié)合學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的要求，在平臺上完善板塊設(shè)計。每一個模塊內(nèi)容有機地聯(lián)系在一起，可以根據(jù)后面所學(xué)內(nèi)容進一步調(diào)整和優(yōu)化前面完成的模塊和整個設(shè)計。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)，包括內(nèi)容的設(shè)計、討論，通過這種方式可以提高學(xué)生的參與度，同時也提高了學(xué)生的思維能力和網(wǎng)頁版面設(shè)計能力，從而有利于提高學(xué)生的主動性和積極性，增強獨立分析問題、解決問題的能力，真正實現(xiàn)學(xué)以致用。教師可以在每一個環(huán)節(jié)對學(xué)生知識的掌握情況及時了解并指導(dǎo)。產(chǎn)婦案例教學(xué)也對教師提出了更高的要求，可以真正實現(xiàn)教學(xué)相長的目的。

3.2 課程內(nèi)容設(shè)計將與衛(wèi)生法的內(nèi)容相結(jié)合

臨床麻醉風(fēng)險高，醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)都可能存在著不確定或不可預(yù)測的因素，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對醫(yī)療結(jié)果的預(yù)期值不斷提高。產(chǎn)科是一個特殊科室，隨著二孩政策的實施，高齡產(chǎn)婦數(shù)量顯著增加，這也就伴隨著產(chǎn)婦麻醉的風(fēng)險及產(chǎn)科醫(yī)療事故的顯著增加，所以在日常麻醉工作中，了解衛(wèi)生法對嚴(yán)格規(guī)范麻醉醫(yī)療行為和有效地與患者溝通都起著至關(guān)重要的作用。在本科學(xué)習(xí)期間，大部分醫(yī)學(xué)生包括麻醉專業(yè)學(xué)生，對衛(wèi)生法學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識并沒有達到與專業(yè)知識同等的高度，大部分學(xué)生參加上課是為了完成教學(xué)要求，只有少部分學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。所以，當(dāng)在臨床工作中遇到醫(yī)療糾紛時，部分學(xué)生往往不知所措。針對以上情況，我們將在產(chǎn)科麻醉慕課混合式教學(xué)中貫穿衛(wèi)生法的內(nèi)容。在教學(xué)過程中，加強醫(yī)患溝通的技巧、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健條例、醫(yī)療事故處理條例等產(chǎn)科相關(guān)法律法規(guī)的核心內(nèi)容的灌輸，在網(wǎng)絡(luò)慕課平臺中制作專項板塊，強調(diào)產(chǎn)科麻醉的規(guī)范性，使醫(yī)學(xué)生從思想上強化對產(chǎn)科麻醉工作嚴(yán)謹(jǐn)性以及醫(yī)患關(guān)系的正確認(rèn)識，以形成良好的醫(yī)療氛圍。

3.3 完善的教學(xué)評價體系

目前有50%的學(xué)生認(rèn)為，慕課混合教學(xué)模式對產(chǎn)科麻醉有很大的幫助，在這種混合式的教學(xué)模式下，他們在產(chǎn)科妊娠的生理、病理、麻醉方式的選擇、搶救措施、醫(yī)患溝通等各個方面的學(xué)習(xí)效果均得到提升，可見慕課混合教學(xué)法在一定程度上獲得了學(xué)生很高的評價。那么，如何客觀地評價這種混合式教學(xué)模式的教學(xué)效果呢？我們還是通過對產(chǎn)科麻醉相關(guān)內(nèi)容的考試以及虛擬案例現(xiàn)場模擬(包括產(chǎn)婦病史的采集、與患者的溝通、麻醉方式及藥物的選擇、危重產(chǎn)婦的搶救)兩方面進行考察。對每位同學(xué)進行打分并評價，對得分較低的學(xué)生進行原因分析和有針對性的輔導(dǎo)。另一項評價指標(biāo)就是麻醉專業(yè)學(xué)生在進入臨床產(chǎn)科麻醉實習(xí)過程中，遇到妊娠患者麻醉時，學(xué)生對患者病情的主觀認(rèn)識、麻醉藥物及方式的選擇、操作技術(shù)的規(guī)范以及與患者溝通交流的能力，這些內(nèi)容是由臨床麻醉的日常帶教老師進行打分，且這項得分才是我們慕課混合教學(xué)模式在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用的真正評估標(biāo)準(zhǔn)。這些結(jié)果也將反饋給教師，以便教師及時做出調(diào)整，設(shè)計出更加合理的教學(xué)模式。

4 結(jié)束語

現(xiàn)在的臨床麻醉專業(yè)分類更加細(xì)致，這要求打破大而統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)格局，改變現(xiàn)有的程序化培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)要求和評價標(biāo)準(zhǔn)。而慕課混合式教學(xué)具有滿足個性化學(xué)習(xí)、獲得優(yōu)質(zhì)課程資源、促進教育公平、資源海量、學(xué)習(xí)方式靈活、學(xué)習(xí)者沒有門檻、互動性強等特點，將會導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的深刻變革，具有較好的發(fā)展前景。對產(chǎn)科教師而言，可通過慕課教學(xué)平臺豐富自己的教學(xué)內(nèi)容，同時還需考慮學(xué)生的共性與個性特征，權(quán)衡教學(xué)時間、重點與難點，與學(xué)生更好地溝通，促使學(xué)生鞏固產(chǎn)科麻醉的重點和難點內(nèi)容，在課堂中學(xué)習(xí)與患者的交流技巧。在慕課教學(xué)模式下，教師不再是課堂唯一的主角，醫(yī)學(xué)生可以通過課前下載慕課視頻預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容，在課堂中與老師、同學(xué)進行討論，這不僅可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也增加了師生之間的互動交流，使得師生關(guān)系扁平化；也可以促使學(xué)生由被動接受型學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，實現(xiàn)教學(xué)“翻轉(zhuǎn)”。在課余時間，醫(yī)學(xué)生可以通過反復(fù)觀看教學(xué)視頻，對教學(xué)內(nèi)容進行獨立思考。教師針對學(xué)生存在的疑問，進行重點輔導(dǎo)，加深醫(yī)學(xué)生對知識更深層次的理解。綜上所述，慕課混合式教學(xué)是網(wǎng)絡(luò)、計算機技術(shù)與傳統(tǒng)教育更深層次的結(jié)合，為麻醉專業(yè)學(xué)生提供了嶄新的學(xué)習(xí)通道和學(xué)習(xí)模式。慕課教學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，不僅可以促進醫(yī)學(xué)資源的合理配置，還能為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)創(chuàng)設(shè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。