高興亮，徐安安，謝曉峰

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院 普外科，上海 200011；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120；3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 200021）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著微創(chuàng)技術的進步，腹腔粘連已不再是LC的絕對禁忌證[2]，但橫結腸粘連仍被視為相對禁忌證[3]。為了探究橫結腸粘連的患者行LC的安全性及可行性，本研究回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃埔分院普外科自2012年5月至2019年3月對19例橫結腸粘連患者行LC的臨床資料，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

橫結腸粘連患者19例，其中男10例，女9例，年齡28～78歲，平均（52.2±7.8）歲。其中急性膽囊炎伴膽囊結石6例，慢性膽囊炎伴膽囊結石9例，慢性膽囊炎伴膽囊息肉4例。既往有3次腹部手術史者1例，2次手術史者8例，一次手術史者7例，無手術史但慢性膽囊炎反復發(fā)作并發(fā)胰腺炎伴腹膜炎者3例。1例3次手術史者既往曾行胃穿孔修補術+闌尾切除術+腸粘連松解術。所有患者入院后常規(guī)行肝膽胰脾B超、腹部CT和MRCP檢查，進一步明確診斷。以上患者均無膽道系統(tǒng)結石和腫瘤，但腹部CT全部提示橫結腸粘連。

1.2 手術方法

所有患者術前一晚均行和爽口服腸道準備。常規(guī)不留置胃管和導尿管[4]。患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，術中頭高腳低稍左傾。禁忌采用氣腹針直接建立氣腹。建立Trocar的位置，一般根據(jù)既往手術的切口靈活選擇：（1）如既往手術瘢痕離臍部較遠，則依然以臍部作為觀察孔，直視下開放建立氣腹。沿臍孔內側下緣做弧形切口約10 mm，切開皮膚，切口兩側巾鉗提起腹壁，用尖頭刀片逐層切開直至挑開腹白線，直視下切開腹膜。用手指伸入切口探查，初步了解周圍腹腔內粘連情況。如遇周圍有疏松粘連，可用手指鈍性松解。將Trocar去除內芯直接置入腹腔，充CO2建立氣腹。（2）如既往手術疤痕離臍部較近，則盡可能避開既往切口，在臍部附近采用開放直視方法，靈活選擇觀察孔。（3）根據(jù)建立氣腹后觀察到的粘連情況，靈活選擇合適的位置和角度置入操作孔Trocar，數(shù)量根據(jù)需要而定。（4）術中分離粘連，需酌情使用能量器械，在重要解剖結構處盡可能使用“冷兵器”，防止熱傳導損傷。根據(jù)“從疏松到致密，由簡單到復雜，鈍性和銳性相結合，小步逐層推進”的原則，分離粘連，顯露膽囊和膽囊三角。寧破膽囊，勿傷結腸，保護橫結腸。（5）橫結腸粘連松解后，視情況常規(guī)順逆結合切除膽囊。

1.3 結果

18例患者順利完成LC，1例因粘連困難主動中轉開腹，術中發(fā)現(xiàn)系膽囊與橫結腸內瘺。手術時間42～103 min，平均（61.2±16.2）min。所有患者術后隨訪6個月，均未出現(xiàn)出血、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥，術前癥狀均消失。

2 討論

通過回顧性分析該19例患者臨床資料和手術錄像，筆者根據(jù)形態(tài)及對LC術中操作的影響可以將橫結腸粘連分為兩大類：“覆蓋型”和“幕簾型”，兩種橫結腸粘連對術中操作的應對策略有所不同。

覆蓋型橫結腸粘連：橫結腸及大網(wǎng)膜覆蓋粘連在肝區(qū)及膽囊，膽囊被包裹粘連于網(wǎng)膜、結腸，筆者稱之為“覆蓋型”橫結腸粘連。此類粘連，手術操作重點在于仔細分離暴露膽囊及膽囊三角。在分離粘連過程中遵循“從疏松到致密，由簡單到復雜，鈍性和銳性相結合，小步逐層推進”的原則，謹慎使用電凝鉤、超聲刀等能量器械，給予適度張力后尋找疏松間隙逐步逐層顯露。對于致密部分，如血運豐富，游離顯露不得不使用超聲刀時，一定要充分評估熱傳導對鄰近組織的損傷，注意超聲刀使用的時間不能過長，采用較短時間使用超聲刀分離極少組織，一小步一小步，逐層推進顯露的方法。通過縮短每次擊發(fā)超聲刀的使用時間，超聲刀刀頭功能面遠離重要結構，來減少熱傳導的影響。切勿損傷橫結腸，寧傷膽囊勿傷腸管，這一點在分離橫結腸粘連和膽囊時需加以足夠的重視。在顯露出部分膽囊后，遵循“由上自下、由淺入深、由右向左、鈍銳結合、順逆結合”[5]的原則，解剖顯露出整個膽囊和膽囊三角。

幕簾型橫結腸粘連：橫結腸及大網(wǎng)膜與腹壁、鐮狀韌帶粘連廣泛懸掛于腹壁，無法觀察到肝區(qū)，筆者稱之為“幕簾型”橫結腸粘連。直視開放法成功建立觀察孔是此類型橫結腸粘連的第一步，通過此觀察孔置入的30°腹腔鏡可以全面觀察評估腹腔內的粘連程度，運用腔鏡在比較疏松的粘連處進退硬鏡，建立有效可操作性空間，通往上腹部LC操作區(qū)域。然后設計便于操作的主操作孔和副操作孔Trocar置入位置。如果操作困難，可以多置入幾個Trocar，置入相應器械起輔助作用，來分離致密粘連。能否制造通往上腹部LC操作區(qū)域的通路是此型手術能否成功的關鍵。一般是寧傷腹壁，不傷腹腔臟器，通常適度下拉粘連臟器形成一定張力，緊貼腹壁仔細分離粘連組織，謹慎使用能量器械，注意避免熱損傷。如果粘連致密又廣泛，分離困難，找不到薄弱點突破，可以避實擊虛，選擇經(jīng)由左側鐮狀韌帶打通進入肝區(qū)通路。分離粘連過程同樣遵循前述原則，操作過程注意切勿損傷橫結腸。此型橫結腸粘連通常膽囊區(qū)粘連較輕，順利打通通路進入操作區(qū)域后，一般可較順利完成LC。

如果橫結腸粘連致密嚴重，甚至內瘺形成者，解剖游離無明顯界限，腹腔鏡下處理困難，需及時評估風險，主動中轉開腹。避免為腔鏡而腔鏡，造成并發(fā)癥。

術后常規(guī)根據(jù)術中情況，放置負吸引流管l～2根。術后密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量，及時處理可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，術前精準評估、充分準備，術中謹慎操作，橫結腸粘連患者行LC安全、可行。