張俊晶，孟興凱，趙海平

（1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古醫(yī)科大學 外科學重點實驗室，內蒙古 呼和浩特 010030；3.內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院 腹部外科，內蒙古 呼和浩特 010020）

自1987年開展世界首例電視腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，以腹腔鏡操作為代表的微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小、痛苦少、能夠讓患者早日回歸家庭與社會，深得醫(yī)生和患者的歡迎。Gawande等[1]回顧《新英格蘭醫(yī)學雜志》創(chuàng)刊200年以來外科學發(fā)展史，將以腹腔鏡技術帶動的外科手術微創(chuàng)化評價為與麻醉具有同樣意義的進步，是二十世紀外科學發(fā)展史上里程碑性事件之一。

腹腔鏡微創(chuàng)技術雖起步于腹腔鏡膽囊切除手術，但其在發(fā)展過程中，率先成熟于其他學科，如泌尿外科、婦科以及胃腸外科等。肝膽胰外科疾病除膽囊切除、膽道探查等良性疾病外，尤其在腫瘤根治性切除方面，因臟器解剖毗鄰多、病理生理復雜，加之術中操作不確定性與較多的并發(fā)癥、較差的預后，肝膽胰外科一直是外科領域被關注的焦點，甚至被稱為“珠穆朗瑪峰”。而腹腔鏡技術優(yōu)勢前已述及，相比傳統(tǒng)外科手術，由于其操作特殊性，存在一定的學習曲線，需要長期的培訓[2]。肝膽胰外科與腔鏡微創(chuàng)技術融合，自然而然成為了目前國內外外科醫(yī)師努力的方向。

縱觀國內外先進地區(qū)、先進醫(yī)院肝膽胰外科腹腔鏡技術發(fā)展，都不是一蹴而就，都從觀望、嘗試、堅持到穩(wěn)定、創(chuàng)新的過程歷經(jīng)30年，目前發(fā)展到什么地步呢；而內蒙古自治區(qū)地處祖國北疆，受地域經(jīng)濟、文化及患者人群影響，又是處在哪個環(huán)節(jié)上呢，今作一簡要綜述；同時針對目前發(fā)展現(xiàn)狀，應如何突破瓶頸、快速發(fā)展，嘗試簡要分析。

1 國內外發(fā)展現(xiàn)狀

1991年中國大陸地區(qū)實施第一例腹腔鏡膽囊切除術，此后的10年，我們把它稱為腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展的早期階段，由于肝膽外科疾病的特點，加之腹腔鏡微創(chuàng)技術剛剛起步，早期階段技術應用嚴格，多限定于良性疾病如膽囊結石、膽囊息肉等等治療，腹腔鏡膽囊切除術約占整個微創(chuàng)技術的90%以上[3]，因此，早期階段是LC技術成熟的階段，也是LC技術推廣的階段，到二十世紀末，不論是邊遠地區(qū)還是大中城市，不論是中小醫(yī)院還是教學醫(yī)院均在實施。在此階段，另一個重要技術——腹腔鏡下膽道探查術（laparoscopic bile duct exploration，LCBDE）日趨成熟。與LC和LCBDE相比，腹腔鏡肝臟切除手術（laparoscopic hepatectomy，LH）、腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔鏡胰腺十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）以及腹腔鏡脾臟切除術（laparoscopic splenectomy，LS）在臨床剛剛起步。1991年Reich等[4]報道了首例LH治療肝臟良性腫瘤的案例，拉開了世界腹腔鏡肝臟手術的序幕，而中國大陸最早報道見于1994年[5]；LS最早由Delaitre等[6]1992年報道，而大陸地區(qū)何時開展LS無法考證；LH和LS在二十世紀末國內外僅見于零星報道[3]。盡管LPD最早在1994年、LDP最早在1996年國外有文獻報道[7-8]，而國內早期階段尚未見有實施報道。

二十一世紀的第一個十年，我們把它稱為腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展的中期階段，此階段的特點是，常規(guī)開展的手術規(guī)范實施，零星開展的手術常規(guī)實施，高難手術屢獲突破。LCBDE已然成熟并向全國推廣，LS和LH開展單位越來越多，數(shù)量呈指數(shù)增長，尤其位于肝臟II、III、IV、V、VI段腫物的局部LH趨于穩(wěn)定實施階段，半肝切除尤其是腔鏡右半肝切除在大的醫(yī)療中心逐步開展，為此，為了規(guī)范術式操作，中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定了腹腔鏡微創(chuàng)外科領域較早的一部指南，即《腹腔鏡肝臟切除手術操作指南》[9]。中期階段，復雜胰腺手術之一，腹腔鏡胰腺中段切除術（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）國外臨床已有嘗試[10]，而國內未見有報道；而LDP開展的單位及例數(shù)有所增加，其中保留脾臟的胰體尾切除術（laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy，LSPDP）臨床亦有嘗試，LDP可以說是胰腺外科領域最早趨于成熟的術式。而胰腺其他術式國內也取得突破，2002年，盧榜裕等在國內率先開展LPD[11]，手術歷時10小時，因LPD操作復雜，其安全性、根治性存在爭議，此后幾年間，不管是國內還是國外，LPD開展大多仍為個案報道。在此階段，腹腔鏡膽道惡性腫瘤根治術如膽囊癌、肝門部膽管癌根治術等已有臨床報道，但鑒于腫瘤生物學性質惡劣以及腔鏡操作的局限性，開展后少有問津[12-13]。

從2011年至今，也就是二十一世紀的第二個十年開始到現(xiàn)在，筆者把它稱為后期階段，也就是成熟階段。LS、LH、LDP已然成熟并在全國推廣，甚至有基層縣級醫(yī)院亦能夠常規(guī)開展。此階段后期，LPD、LCP以及特殊肝段的LH（如I段、VII段和VIII段等）在全國大的醫(yī)療中心技術成熟、常規(guī)實施，相應的治療指南出臺，對該技術規(guī)范操作、普及起到了極大的推動作用[14-16]。在胰腺外科方面，LPD聯(lián)合血管切除重建是腹腔鏡胰腺外科努力的新方向。在中期階段被冷落的腹腔鏡膽道惡性腫瘤由于腔鏡技術在胃腸腫瘤根治術方面取得積極成果[17]，加之技能操作水平的提升，在后期階段再次被納入眼簾，成為目前各類學術會議關注的焦點之一。

在后期階段，尤其是近兩年，同樣是微創(chuàng)技術，機器人手術開始應用于肝膽胰外科的治療，與腹腔鏡手術相比，機器人手術學習曲線短，更易于操作，兩者術后效果及近遠期并發(fā)癥近乎一致，但其對硬件要求高、手術費用昂貴、增加醫(yī)保支付負擔等缺陷讓機器人手術短期內無法普及。此外，后期階段肝膽外科腹腔鏡微創(chuàng)技術由技術突破過渡到理論、培訓、質量控制研究[18]；而腔鏡微創(chuàng)技術在腫瘤根治術方面近、遠期效果如何得到更多中心、更多學科的關注。

總之，目前國內外發(fā)展現(xiàn)狀正如鄭民華教授所講[19]，在臨床實踐方面，幾乎除了肝移植以外的所有傳統(tǒng)普外科手術都可以通過腹腔鏡手術完成。在我國，腹腔鏡技術的開展已然在全國范圍內呈現(xiàn)出“星火燎原”之勢。

2 內蒙古發(fā)展現(xiàn)狀

在早期階段與國內一樣，內蒙古自治區(qū)最初LC開展并不是在區(qū)域中心或者省級三甲醫(yī)院，通過文獻檢索，由內蒙古自治區(qū)紅十字會醫(yī)院于1992年完成[20]。此后十年，相繼在包頭、呼和浩特以及赤峰市等地開展，受當時硬件設備、技術限制，手術并發(fā)癥較多，筆者所在單位在此期間以觀望為主，臨床極個別醫(yī)療組開展，院內未普及[21]。LCBDE等其他術式在早期階段未見有文獻報道。

在中期階段，LC在內蒙古自治區(qū)得到推廣，絕大多數(shù)縣級醫(yī)院均開展，然而LCBDE在此階段僅個別地區(qū)、個別醫(yī)院開展，筆者所在單位能夠開展，但也僅限于個別醫(yī)療組。LS、肝左外葉LH已經(jīng)有文獻報道[22-23]，多以國內專家交流手術為主，尚不能自主完成，其他手術術式在內蒙古自治區(qū)尚無公開文獻報道。

在后期階段，伴隨著國內外肝膽外科腹腔鏡操作技術的成熟[14，24]，尤其在腫瘤根治術近期效果方面，不斷有證據(jù)支持，腹腔鏡微創(chuàng)技術優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術[18]，內蒙古自治區(qū)肝膽外科腹腔鏡微創(chuàng)技術也開始進入快速發(fā)展階段。LCBDE開始在縣級醫(yī)院推廣，而其他腹腔鏡手術也在如火如荼開展，部分大型醫(yī)院手術如LS、肝左外葉LH達到穩(wěn)定實施階段。LPD、LDP以及半肝LH在本階段均取得突破，從早期與專家交流，到現(xiàn)在能夠實現(xiàn)獨立實施，筆者所在醫(yī)療組至今獨立完成完全LPD 6例、LDP 7例以及左、右半肝的LH 30余例，除手術時間外，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率以及近期治療效果方面與國內外一致。完全腹腔鏡膽囊癌根治性切除術、腹腔鏡下肝門部膽管癌根治切除術等術式，在內蒙古自治區(qū)由筆者團隊率先完成，同國內外一樣，目前正處于經(jīng)驗積累階段。截至論文投稿前，筆者團隊完成復雜肝膽胰腹腔鏡微創(chuàng)手術近百例，這其中不包括LCBDE等較簡單四級手術，引領內蒙古自治區(qū)肝膽胰外科腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展。

內蒙古自治區(qū)區(qū)域配置達芬奇機器人手術系統(tǒng)，落戶于赤峰市醫(yī)院和筆者單位，但尚未正式運營。在后期階段，內蒙古自治區(qū)亦零星開展一些臨床研究，實現(xiàn)技術優(yōu)化，理論有所突破[25-26]?？傊壳皟让晒抛灾螀^(qū)肝膽胰外科學科建設水平整體落后，尤其在腔鏡微創(chuàng)技術操作方面與國內先進醫(yī)療中心相比存在一定差距。

3 內蒙古發(fā)展存在問題與對策

筆者將國內腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展分為三個階段，即早期階段、中期階段和后期階段（成熟階段），而目前內蒙古腹腔鏡微創(chuàng)技術水平客觀來講處于國內中期階段水平，這與地域經(jīng)濟、文化及目標患者人群等因素影響有關。內蒙古自治區(qū)地廣人稀，地勢呈狹長形，東西直徑2 400千米，跨越三北（東北、華北和西北），東北部與黑、吉、遼交界，南部與陜、寧相鄰，西南部與甘毗連。目標患者人群分散，即使是自治區(qū)級三甲醫(yī)院，覆蓋的患者數(shù)量也是極其有限的，而區(qū)外患者就醫(yī)比例較高，這是區(qū)內各級醫(yī)院近乎無優(yōu)勢病種、優(yōu)勢腔鏡技術出現(xiàn)的重要原因之一。學科建設薄弱，也是制約腔鏡技術發(fā)展的另一重要原因。學科建設包含內容眾多，對新生事物缺乏接納、探索與創(chuàng)新精神是核心；硬件設備投入不足、后備人才匱乏、技能培訓體系缺失等是關鍵因素[2]。

面對國內外日新月異發(fā)展的腔鏡技術，內蒙古自治區(qū)肝膽胰外科腔鏡技術如何迎頭趕上，筆者提出“兩條腿走路”策略，即堅持傳統(tǒng)開腹技術與腹腔鏡技術、常規(guī)腹腔鏡技術與高端腹腔鏡技術、機器人技術與腹腔鏡技術、科研與臨床并行策略?！皟蓷l腿走路”策略實施的基石是重視學科建設，一切以服務患者為落腳點，加強硬件設備的投入，目前內蒙古各級政府、各級醫(yī)院加大硬件設備引進和更新速度，甚至基層醫(yī)院也配有3D、4K腹腔鏡，超聲刀、CUSA、術中超聲、雙極電凝等設備，近十年國內外新的儀器和設備的出現(xiàn)，將會大大縮短學習曲線，有效提高腔鏡手術成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。人才培養(yǎng)是實施腹腔鏡技術關鍵因素之一，從主刀到助手再到扶鏡手、器械護士，均需經(jīng)過科學規(guī)范培訓。2018年，內蒙古兩家醫(yī)療單位獲批為中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓基地，筆者單位是培訓基地之一，獲批后先后開展基本技能培訓、高級技能培訓等工作10余次，累計培訓人次200人次，為腔鏡技術的普及與提升奠定了人才基礎[2]。

毫無疑問，腹腔鏡技術尚不能完全替代傳統(tǒng)開腹技術，傳統(tǒng)開腹技術仍是腹腔鏡技術的基礎，但腹腔鏡技術與傳統(tǒng)開腹技術培養(yǎng)模式不同，加之互聯(lián)網(wǎng)技術的興起，網(wǎng)絡信息豐富、傳播快捷、便于學習。因此，筆者認為，在當今時代，不管是主刀還是助手，只要了解傳統(tǒng)開腹手術的流程，腹腔鏡技術與傳統(tǒng)開腹技術即可同時開展，互為補充。筆者在沒有主刀傳統(tǒng)開腹胰腺十二指腸切除術、膽囊癌根治性切除術以及肝門部膽管癌根治性切除術等復雜術式經(jīng)驗之前，直接采用腹腔鏡技術完成筆者單位首例上述手術，無中轉開腹，無并發(fā)癥發(fā)生，至今，筆者主刀肝膽胰重大手術90%都是在腔鏡下完成。

國內LS、LH、LDP已然成熟并普及，LPD、LCP以及特殊肝段LH在大的中心穩(wěn)定實施，而在內蒙古自治區(qū)，LPD、LCP以及特殊肝段LH已然開展，但尚未度過學習曲線，仍需積累病例數(shù)。腹腔鏡膽道惡性腫瘤是目前關注的焦點，是微創(chuàng)外科領域高端技術之一，筆者團隊已經(jīng)開展，效果如何，同國內外專家一樣，拭目以待。為實現(xiàn)跨越式發(fā)展，常規(guī)技術與高端技術應同時開展。機器人技術與腹腔鏡技術一樣，是微創(chuàng)外科領域重要技術手段之一，是未來的發(fā)展方向，但由于本身存在不足，目前尚無法普及，隨著國產機器人的面世加之醫(yī)保政策的調整，未來將大有可為，機器人技術與腹腔鏡技術應是互補、協(xié)同存在。內蒙古引進兩臺機器人，其中一臺位于筆者單位，筆者認為，腹腔鏡技術與機器人技術應同時開展。

在后期階段，在國內外大的醫(yī)療中心，腹腔鏡技術本身已經(jīng)不再是瓶頸，微創(chuàng)技術所帶來的益處在良性疾病中不言而喻；在惡性疾病治療中，近期效果也是明顯的，但遠期效果是否與傳統(tǒng)開腹手術一致，尚不明確。在其他領域如胃腸外科，遠期效果得到證實，與開腹基本一致[17]。胃腸領域研究成果是否能夠指導肝膽胰領域疾病治療，需開展前瞻性隨機對照研究進一步證實[18]。內蒙古自治區(qū)各項技術，尤其是高端技術，尚未度過學習曲線，參與科研能力尚不足，但針對區(qū)內常見病、多發(fā)病的腹腔鏡治療是可以聯(lián)合多地區(qū)多醫(yī)院開展一些卓有成效研究的[26]?？蒲锌梢砸I臨床，臨床反過來可以促進科研，科研與臨床“兩條腿走路”，相得益彰。

總之，內蒙古肝膽胰外科腔鏡微創(chuàng)技術雖起步早，但受多方因素影響，發(fā)展緩慢，遠落后于婦科、泌尿外科等學科，在重視學科建設的基礎上，“兩條腿走路”策略有望實現(xiàn)跨越式發(fā)展，迎頭趕上，早日實現(xiàn)內蒙古自治區(qū)腔鏡外科水平進入國內第一方陣目標。