楊雅驪 陳駿 孫祺琳 王雪 劉科 張振 沈征宇 徐慧

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚性病科；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室，上海 200072)

現(xiàn)代教學(xué)論認(rèn)為：一個(gè)完整的導(dǎo)課環(huán)節(jié)應(yīng)由“集中注意、引起興趣、激發(fā)思維、明確目的、進(jìn)入學(xué)習(xí)主題”5個(gè)方面構(gòu)成[1]。就皮膚性病學(xué)而言，其課堂教學(xué)的導(dǎo)課功能, 主要表現(xiàn)在通過各種形式的前訴教學(xué)內(nèi)容復(fù)習(xí)(如皮膚的結(jié)構(gòu)、生理、免疫、功能；皮膚原發(fā)疹、繼發(fā)疹的定義、概念；常見病原微生物的概述和生理特性等)、教學(xué)案例呈現(xiàn)(CPL病例、PBL病例、情境教學(xué)法等)，綜合激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)皮膚性病教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣和認(rèn)知情感, 啟發(fā)和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床診療思維，隨后自然過渡到后續(xù)主體教學(xué)內(nèi)容中去。本教研室長期在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐過程中，加入導(dǎo)課的教學(xué)設(shè)計(jì)，獲得滿意的課堂教學(xué)反饋。本文將以《甲真菌病》為主要授課內(nèi)容，詳細(xì)解析導(dǎo)課引入在皮膚性病教學(xué)實(shí)踐中的重要性。

1 導(dǎo)課在皮膚性病學(xué)中的重要性

皮膚性病學(xué)是一門新興的以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科，約有3000多種疾病[2]。疾病的臨床表現(xiàn)多樣，既往臨床總是欠缺很多實(shí)驗(yàn)室檢查手段，多是通過醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性診斷。因此，如果照本宣科的進(jìn)行日常教學(xué)，總是會(huì)讓學(xué)生提不起學(xué)習(xí)熱情。而恰如其分的導(dǎo)課引入，則讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)，快速進(jìn)入疾病情境，并伴隨老師的講解和引導(dǎo)，思考疾病的走向、愈后和轉(zhuǎn)歸。

導(dǎo)課的教學(xué)設(shè)計(jì)和呈現(xiàn)形式多種多樣[3]，包括案例教學(xué)法、情境教學(xué)法、新聞導(dǎo)入法、對(duì)比導(dǎo)入法、視頻引入法等[4]。針對(duì)不同的皮膚性病學(xué)授課內(nèi)容，采用單一或復(fù)合形式，進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，呈現(xiàn)給廣大學(xué)生。如大皰性皮膚病章節(jié)中的《天皰瘡》，就在導(dǎo)課設(shè)計(jì)時(shí)，采用歸納總結(jié)法，將前期的皮膚性病學(xué)分論知識(shí)點(diǎn)，有關(guān)皮膚原發(fā)疹(水皰、大皰、血皰和膿皰)等定義，進(jìn)行綜合闡述；又如病毒性皮膚病章節(jié)中的《帶狀皰疹》，則在導(dǎo)課設(shè)計(jì)時(shí)，采用對(duì)比導(dǎo)入法，將水痘-帶狀皰疹病毒初次和二次感染人體的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的綜合描述，和臨床表現(xiàn)的對(duì)比呈現(xiàn)，讓學(xué)生帶著很多的臨床疑問，進(jìn)入后續(xù)的主體授課內(nèi)容，對(duì)教學(xué)療效起到事半功倍的促進(jìn)作用。

2 《甲真菌病學(xué)》的總體教學(xué)實(shí)施計(jì)劃

該課程隸屬真菌性皮膚病章節(jié)，是皮膚性病學(xué)分論部分的重點(diǎn)內(nèi)容。后者主要包括手足癬、頭癬、甲真菌病、念珠菌病等。授課學(xué)員為五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)員。截止本堂授課之前，他們剛剛結(jié)束皮科總論部分的學(xué)習(xí)，對(duì)皮膚科總體已經(jīng)有了初步認(rèn)識(shí)和大致了解，但皮膚科診療思維尚未完全建立；由于當(dāng)前評(píng)價(jià)體系和考核科目的限制，學(xué)員對(duì)本課程的興趣性和認(rèn)真度并不高[5]。結(jié)合教學(xué)背景、教學(xué)人員和教學(xué)內(nèi)容的綜合考慮，本教研室初步擬定的教學(xué)實(shí)施計(jì)劃如下：

2.1 教學(xué)目的

①記憶：復(fù)述出甲真菌病的定義和病因；②理解：甲真菌病的發(fā)病機(jī)理、主要臨床表現(xiàn)；鑒別以甲損害為主要表現(xiàn)的其他甲病；③應(yīng)用：采用皮科診療思維，以基本皮疹為主要診療線索，分析并預(yù)判疾病。

2.2 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)

①重點(diǎn)：甲真菌病的臨床表現(xiàn)；甲真菌病的治療方案；②難點(diǎn)：各型甲真菌病的侵入路徑；甲真菌病的鑒別診斷。

2.3 總體教學(xué)設(shè)計(jì)

包括：①聯(lián)系生活實(shí)際，引入疾病，提出臨床思考，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)探究興趣；②根據(jù)疾病的發(fā)展主線，講解甲真菌病的概念、病因病機(jī)、診斷、治療等。打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，整個(gè)教學(xué)過程中，貫穿案例教學(xué)法，情景教學(xué)法、啟發(fā)式提問等多種教學(xué)方法和策略，使用導(dǎo)課設(shè)計(jì)，應(yīng)用多媒體圖片、醫(yī)療漫畫、民間俗語等方式，經(jīng)過深入淺出的講解，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入自主分析的學(xué)習(xí)之路；并穿插思考提問，與學(xué)員積極互動(dòng)，進(jìn)而讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)融會(huì)貫通本堂課的核心內(nèi)容，并建立正確的皮科診療思維；③通過課堂病例形式，考察學(xué)員對(duì)皮疹的把握、疾病的認(rèn)知和診療的思路；④中英文小結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容；給予課后拓展學(xué)習(xí)內(nèi)容；提出皮科學(xué)習(xí)期望。

2.4 教學(xué)策略和程序

包括：①準(zhǔn)確把握教學(xué)大綱要求，參考本學(xué)科課程標(biāo)準(zhǔn)，研讀授課教材，系統(tǒng)分析教學(xué)內(nèi)容，把握教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，針對(duì)授課對(duì)象，合理定位授課目標(biāo)；②實(shí)施有效的教與學(xué)，采用多種教學(xué)方法和手段，摒棄枯燥呆板的教學(xué)模式，以貼近生活、貼近臨床的事例和病案為出發(fā)點(diǎn)，挖掘其中蘊(yùn)含的醫(yī)理，深入淺出，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生印象，潛移默化的為學(xué)生建立皮疹為導(dǎo)向的皮科診療模式；③授課程序包括備課、上課、思考題的布置、課外輔導(dǎo)、學(xué)業(yè)成績的檢查與評(píng)定。

2.5 教學(xué)方法與手段

包括：①利用生活與臨床中的現(xiàn)象和誤區(qū)，通過語言、表情、體態(tài)手勢(shì)，輔助以多媒體向?qū)W生生動(dòng)形象、深入淺出的講解相關(guān)知識(shí)，讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)、理解本堂課的核心內(nèi)容；②課堂中時(shí)時(shí)復(fù)習(xí)以前內(nèi)容，對(duì)皮膚科醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語反復(fù)解釋，對(duì)皮膚科理論反復(fù)強(qiáng)調(diào)，化繁為簡，化難為易。

3 《甲真菌病學(xué)》的具體導(dǎo)課設(shè)計(jì)和分析

3.1 圖片示教法(見圖1教學(xué)幻燈)

進(jìn)入主體授課內(nèi)容之前，首先通過學(xué)生和大眾對(duì)于甲真菌病的普遍觀點(diǎn)，引入授課主題。教師語：說起甲真菌病，大家第一印象，就是皮科江湖上鼎鼎有名的“灰指甲”，并有著名的三難：①難看，指甲臟兮兮，見面難伸手；②難纏，病程慢悠悠，夏天最厲害；③難治，各種大牌醫(yī)院、民間診所、電視、廣播、電線桿廣告都試一遍，還是，一個(gè)傳染兩，總也好不了！

圖1 教學(xué)幻燈

與此同時(shí)，教師話鋒一轉(zhuǎn)，再次強(qiáng)調(diào)：“值得注意的是，甲真菌病其實(shí)是由由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染。換言之，由皮膚癬菌、酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下組織的真菌感染，均稱甲真菌病，也就是人們民間統(tǒng)稱的甲癬。”而在日常生活中，人們常常提及的“甲癬”，其實(shí)是特指皮膚癬菌引起的感染。

通過圖片、文字和語言的反復(fù)強(qiáng)調(diào)，使學(xué)員們通過前期導(dǎo)課設(shè)計(jì)，對(duì)疾病有了一個(gè)更為準(zhǔn)確的認(rèn)知，即甲真菌病，實(shí)際是一個(gè)包含甲癬，可能涉及更大、更全致病范圍的一種甲真菌感染。

3.2 病例教學(xué)法

隨后，引入PBL案例教學(xué)法。綜合淺部真菌的生理特性和疾病的臨床特點(diǎn)，教研室設(shè)計(jì)病例如下：患者小王，男，25歲。主訴：雙足趾甲逐漸增厚變黃8月?，F(xiàn)病史：患者常年在溫暖潮濕的廚房環(huán)境中工作，足部多汗，患腳氣多年。3個(gè)月前，突然發(fā)現(xiàn)自己的部分趾甲出現(xiàn)改變。由于醫(yī)療條件的限制，小王未能及時(shí)就診。?？企w檢：左足1趾甲、右足1、4、5趾甲甲板均出現(xiàn)了不同程度的增厚、變黃，表面凹凸不平，渾濁破損。其足部趾間和足底皮膚可見紅斑、水皰、糜爛等。(見圖2 臨床圖片)。皮屑和甲屑的真菌學(xué)圖片檢查：發(fā)現(xiàn)了大量的分隔菌絲。

圖2 臨床圖片

3.3 啟發(fā)式提問法

針對(duì)以上病例，通過分析病史、臨床表現(xiàn)和部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，學(xué)生們常會(huì)經(jīng)驗(yàn)性以為，小王得的就是“灰指甲”時(shí)，教師需再次拋磚引玉，采用啟發(fā)式提問方法。通過詳細(xì)全身體檢發(fā)現(xiàn)，小王的頭部和背部似乎還有一些其他的紅斑鱗屑樣皮疹。那么，小王究竟得的是不是灰指甲呢？他的身體和趾甲上的病變都能一體化解釋嗎？真菌學(xué)陽性結(jié)果又如何界定臨床呢？帶著這些臨床疑問，教師將引領(lǐng)學(xué)員開啟今天的尋醫(yī)問藥之路。

總體來說，以上的導(dǎo)課內(nèi)容雖然只占3～5 min，但在《甲真菌病》的整個(gè)課時(shí)中，起著舉足輕重的作用。因?yàn)樵谡麄€(gè)導(dǎo)課教學(xué)實(shí)施過程中，教師一直與學(xué)生進(jìn)行口頭、眼神和心靈的交流，在民間俗語和情境模擬案例中，都試圖營造出真實(shí)、和諧、互動(dòng)的良好氣氛, 引導(dǎo)學(xué)員個(gè)性化發(fā)揮, 鼓勵(lì)學(xué)生利用自身現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和皮膚科專業(yè)知識(shí)，自主探索、思考、質(zhì)疑、求異, 對(duì)疾病的后續(xù)診斷、鑒別診斷和治療發(fā)表自己的意見。