梁亞飛，儲(chǔ)心喬，申玉行，白亞楠，郭芮彤，賈雪梅，楊 倩△

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院肝膽科,石家莊 050011； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，石家莊 050020； 3. 河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—河北省中醫(yī)院男科，石家莊 050011)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種排除酒精及明確肝損害因素，以肝細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性大泡性或以大泡性為主的脂肪變性、炎癥及纖維化的病理綜合征，臨床按照病變嚴(yán)重程度將其分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎以及脂肪性肝硬化[1]。本病起病隱匿，早期可無癥狀或以乏力、肝區(qū)隱痛、腹脹等非特異性癥狀為主，當(dāng)本病進(jìn)入后期時(shí)，部分患者可出現(xiàn)食欲不振、黃疸、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀與體征[2]。目前西醫(yī)多采用適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食控制與調(diào)脂藥物相結(jié)合的手段治療本病，但副作用明顯，停藥后復(fù)發(fā)率較高[3]。濁毒理論是國醫(yī)大師李佃貴教授首次提出，他認(rèn)為患者內(nèi)因飲食失節(jié)、情志不暢，外因自然環(huán)境、生活方式失常，導(dǎo)致濁濕陰水流注脾胃肝膽聚濁為毒、毒久成瘀，最終形成以“濁毒血瘀”為主證的非酒精性脂肪性肝病[4]。柴胡祛脂湯、中藥茶飲是我院脾胃科以濁毒理論為指導(dǎo)治療非酒精性脂肪性肝病的經(jīng)驗(yàn)用方，療效顯著，現(xiàn)將其相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

表1、2顯示，將我院2013年9月至2017年9月門診及住院收治的157例非酒精性脂肪性肝病患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，2組在性別、年齡、病程、BMI及合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]超聲診斷確診為脂肪性肝病或肝/脾CT平掃密度比值≤1；無飲酒史或男性每周飲酒折合為乙醇量時(shí)低于140 g，女性每周飲酒折合為乙醇量時(shí)低于70 g；血清轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白或γ-GT升高；出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛、腹脹、肝脾大等除原發(fā)疾病引起的癥狀與體征。

1.2.2 濁毒血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]脅肋部刺痛；腹脹且在情志不舒或飲食不節(jié)后加重；汗液垢濁有味，小便呈濃茶樣或深黃，大便臭穢、黏膩不爽；舌質(zhì)紅絳或紫，舌苔色黃白，苔質(zhì)厚膩，脈象弦滑或滑數(shù)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物性肝病、自身免疫性肝病、全胃腸外營養(yǎng)以及肝豆?fàn)詈俗冃蔚绕渌囟膊】梢鹬靖蔚母闻K疾病者；伴有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；哺乳期或妊娠期婦女；資料不完整或精神疾病不能配合者；對使用藥物過敏者。

1.3 治療方法

觀察組給予柴胡祛脂湯：柴胡12 g，丹參15 g，郁金10 g，虎杖15 g，澤瀉8 g，竹茹10 g，五靈脂10 g，枳殼10 g，白術(shù)12 g，山楂15 g，冬葵子6 g，飛揚(yáng)草10 g。嗜食肥甘厚味者選加焦三仙、雞內(nèi)金、炒谷芽等消食健脾之品；情志失調(diào)者選加橘葉、蘇梗、青皮等疏肝理氣之品；外毒侵襲者選加杜仲、川斷等扶正祛邪之品；氣虛肥胖者選加茯苓、薏苡仁、防己等利濕健脾之品，每日1劑，水煎服400 ml，分早晚2次溫服。同時(shí)給予何首烏、枸杞、生山楂、草決明各30 g，沸水1000 ml浸泡15 min后代茶飲。對照組給予阿托伐他汀鈣片，口服10 mg/次，每日1次。2組患者均進(jìn)行健康教育，改善不良生活、行為習(xí)慣，調(diào)整情緒，注重合理飲食與運(yùn)動(dòng)。治療期禁止服用其他影響肝功能、血脂的藥物，12周后查看療效。

1.4 觀察指標(biāo)

于治療前后抽取空腹12 h狀態(tài)下靜脈血，使用OLYMPUD AU 640全自動(dòng)生化分析儀檢測血清AST、ALT，檢測TG、TC，檢測全血比黏度、紅細(xì)胞壓積與纖維蛋白原，肝臟行腹部CT檢查，同時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.5 療效評價(jià)

依據(jù)《非酒精性脂肪肝性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)(2017)》[8]標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：患者癥狀與體征全部消失，理化指征恢復(fù)正常；顯效：癥狀與體征基本正常，不影響生活，肝功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善超過50%，血脂TG下降超過40%和(或)TC下降超過20%，肝CT值減少2個(gè)級(jí)別，重度脂肪肝恢復(fù)為輕度；有效：患者癥狀與體征部分改善，肝功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善超過30%，TG下降超過20%和(或)TC下降超過10%，CT顯示由重度脂肪肝恢復(fù)為中度或由中度恢復(fù)為輕度；無效：患者癥狀與體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)、脂肪肝程度均無改善。臨床治愈+顯效+有效為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效、肝功能、血脂水平比較

表2顯示，治療12周后觀察組總有效率86.08%，對照組69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組肝功能指標(biāo)AST、ALT及血脂指標(biāo)TG、TC均顯著下降，2組間下降水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲比服用阿托伐他汀鈣片治療效果顯著，更能保護(hù)患者的肝功能，顯著降低血脂水平。

表2 2組臨床療效及肝功能、血脂水平比較

注:與本組治療前比較:*P<0.05；與對照組治療后比較:▲P<0.05

2.2 2組治療前后血流變學(xué)及CT 值比較

表3顯示，2組治療后全血比黏度、紅細(xì)胞壓積與纖維蛋白原水平均顯著下降，2組間下降水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后肝臟CT值均顯著升高，2組升高水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲可改善脂肪性肝病患者的血液流變學(xué)，并可促進(jìn)肝臟形態(tài)與實(shí)質(zhì)的恢復(fù)。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)及CT 值變化比較

注:與本組治療前比較:*P<0.05，與對照組治療后比較:▲P<0.05

2.3 2組治安全性評價(jià)

在本研究中，共有4例患者出現(xiàn)輕微腹瀉，觀察組2例，對照組2例，對癥處理后腹瀉癥狀消失，無中斷研究者。

3 討論

非酒精性脂肪性肝病病因復(fù)雜，其病理機(jī)制尚不完全清楚，目前現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞受到遺傳、代謝、環(huán)境等伴隨胰島素抵抗的“第1次打擊”干擾后，肝臟脂質(zhì)代謝分泌、降解以及合成出現(xiàn)障礙，造成脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)異常沉積[9]。而當(dāng)脂質(zhì)沉積超過肝臟自身代償時(shí)，肝細(xì)胞出現(xiàn)“第2次打擊”，即脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而線粒體功能出現(xiàn)障礙，激活肝星狀細(xì)胞，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死及纖維化病變[10]。目前西醫(yī)多采用病因、藥物治療及聯(lián)合患者教育。2016年診療指南認(rèn)為脂肪肝患者的代謝紊亂采用他汀類藥物治療，通過抑制肝臟內(nèi)3-羥基-3甲基戊二酰輔酶還原酶、單細(xì)胞過氧化物酶，激活γ基因表達(dá)而起到降脂作用，但存在療效不確切、長期使用易發(fā)生肝腎損害、胃腸功能紊亂等問題[11]。

“濁毒理論”作為中醫(yī)理論體系的特殊組成部分，既是多因素引導(dǎo)下臟腑功能失調(diào)、氣血紊亂、機(jī)體代謝濁物不能及時(shí)排除體外郁久成毒的病理產(chǎn)物，亦是可對患者臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血形成損害的致病因素[12]。因濁毒互結(jié)、毒依濁生、濁因毒用，兩者相合常膠結(jié)難解阻塞經(jīng)絡(luò)，造成邪氣不散、氣血運(yùn)行不暢、津液不布，進(jìn)而化生瘀血痰濁等其他病理產(chǎn)物。黃世敬等[13]認(rèn)為，濁毒是造成血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及脂質(zhì)過氧化物等異常的主要因素，是引起非酒精性脂肪性肝病的主要病因。濁毒具有最易傷肝的特性，濁毒入血?jiǎng)t血脂異常，邪氣日久致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，郁積于肝則形成脂肪樣肝病病變。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝，治以化濁解毒、活血理氣，輔以養(yǎng)肝疏肝、調(diào)中守恒治療本病，形成了以柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲為主的臨床治療思路。

柴胡祛脂湯中柴胡調(diào)氣化濁，丹參理血解毒，合用則化濁解毒、氣血雙調(diào)，達(dá)到氣帥血行、氣血調(diào)和的作用，且柴胡可引諸藥入肝經(jīng)肝血共為君藥。郁金疏肝活血化濁，虎杖利濕平肝解毒，肝氣調(diào)達(dá)，氣行則痰消，血行則瘀滯自除，從而達(dá)到降濁解毒活血以治標(biāo)的作用；肝臟濁瘀日久克伐脾土，白術(shù)健脾燥濕，山楂消脂健胃，共奏運(yùn)脾行滯之功為臣藥。澤瀉化痰泄?jié)?、清肝利膽，竹茹化痰涼血，五靈脂散瘀活血，枳殼理氣消痰，共奏氣血雙調(diào)、化濁散瘀之功為佐藥。飛揚(yáng)草、冬葵子解毒泄?jié)嵬ū悖o邪氣以出路，在方中為使，以上諸藥共奏疏肝柔肝、解毒泄?jié)?、運(yùn)脾行滯之功。中藥茶飲服用方便、接受性強(qiáng)，肝病日久致肝陰不足，子盜母氣腎陰虧虛，方中何首烏、枸杞補(bǔ)益肝腎、滋陰化源；痰瘀日久，需生山楂、草決明瀉濁化痰，祛邪則正復(fù)。

觀察結(jié)果表明，柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲治療非酒精性脂肪性肝病療效顯著，可顯著改善患者肝功能、血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)，顯著改善肝臟形態(tài)與實(shí)質(zhì)且無明顯不良反應(yīng)，治療本病安全有效。證實(shí)了在濁毒理論指導(dǎo)下治療疾病的可靠性及安全性，為治療非酒精性脂肪性肝病提供了新思路，亦反證了濁毒理論的科學(xué)性與先進(jìn)性，進(jìn)一步深化了對濁毒理論的認(rèn)識(shí)。