帥優(yōu)優(yōu)， 張學(xué)文（指導(dǎo)：李惠林）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712003；3.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過(guò)多所導(dǎo)致的機(jī)體代謝亢進(jìn)和多個(gè)系統(tǒng)興奮性增高的一系列綜合征。甲亢患者多表現(xiàn)神經(jīng)過(guò)敏、多食而消瘦、怕熱多汗、心悸失眠、煩躁易激動(dòng)、大便次數(shù)增加等癥狀[1]，以及不同程度的甲狀腺腫大和突眼、手顫、頸部血管雜音等體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)甲亢危象，危及生命。女性往往還表現(xiàn)為經(jīng)期提前，月經(jīng)量多。甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷增快，近年來(lái)，甲亢的患病率在明顯增高，尤以女性多見(jiàn)[2]。甲亢的病因有多種，臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease，GD）最常見(jiàn)，約占所有甲亢患者的85%[3]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“癭病”范疇，根據(jù)其臨床癥狀，亦與“心悸”、“郁證”、“消渴”、“少寐”有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為氣、痰、血壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī)，治療主要采用理氣化痰、消癭散結(jié)、活血軟堅(jiān)、滋陰降火等療法。李惠林教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省首批名老中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院國(guó)家重點(diǎn)專科內(nèi)分泌科學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌疾病的臨床與教研，在診治甲狀腺疾病方面積累了獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陰液虧耗及氣、痰、血搏結(jié)頸前為甲亢病機(jī)

《諸病源候論·癭候》認(rèn)為：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……動(dòng)氣增患”。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，工作、學(xué)習(xí)壓力也與日俱增。長(zhǎng)期的情志不暢，如緊張、焦慮、壓抑、憤怒等可致肝氣不舒，內(nèi)郁生火，終使氣、痰、血搏結(jié)頸前而發(fā)為本病。而女子以肝為先天，故臨床又以女性發(fā)病多見(jiàn)。清代醫(yī)家林佩琴的《類證治裁》載：“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”。

李惠林教授認(rèn)為肝郁日久，化為肝火，火盛耗傷臟腑陰精，上可擾心，下灼腎陰，旁可犯胃，終致陰虛火旺、陰精虧耗。心陰不足，神明受擾，見(jiàn)心悸胸悶、夜眠欠安等；胃陰不足，見(jiàn)形體消瘦、煩渴、多食易饑；肝陰受損，見(jiàn)五心煩熱、易怒、雙目突出、手足瘛瘲等；肝腎陰損則出現(xiàn)腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)等表現(xiàn)。此外，李惠林教授還從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，認(rèn)為甲亢作為一種可以引起高代謝癥候群的疾病，可致臟腑功能明顯失調(diào)，耗傷機(jī)體陰液。故李惠林教授提出“陰液虧耗”貫穿整個(gè)疾病過(guò)程，為甲亢病機(jī)的根本；肝郁日久，氣機(jī)阻滯，津液不化凝聚成痰，血流不暢則瘀血形成，終致氣、痰、血搏結(jié)頸前為其標(biāo)。遂擬用滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝之甲亢方，以達(dá)到治病求本的治療目的。

近現(xiàn)代中醫(yī)家多從體質(zhì)角度認(rèn)識(shí)甲亢，認(rèn)為情志不暢及素體陰虛是甲亢的發(fā)病根源，注重分期、分型而治[4]。而李惠林教授認(rèn)為本病的病機(jī)根本是陰虛火旺、陰精虧耗，治療原則應(yīng)以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝為法。與近現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)既有相似之處，即均強(qiáng)調(diào)情志內(nèi)傷、肝氣不舒是發(fā)病的重要原因；但又有不同之處，近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為陰虛致病源于素體體質(zhì)，而李惠林教授認(rèn)為陰虛一方面源于肝火的耗傷，另一方面源于疾病本身所引起的陰液虧耗。此外，雖多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為治療本病時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展其治法相應(yīng)變化，而李惠林教授提出，“滋陰養(yǎng)液”的宗旨當(dāng)貫穿治療始終，并將“滋陰養(yǎng)液”形象地喻為“哲學(xué)中的主要矛盾”、“西醫(yī)的靶向治療”，甲亢的治療應(yīng)在“滋陰養(yǎng)液”的基礎(chǔ)上再辨證加減論治。

2 滋陰潛陽(yáng)并養(yǎng)血柔肝論治甲亢

李惠林教授治療甲亢自擬了甲亢養(yǎng)陰方，其方藥組成為阿膠10 g（烊化沖服）、雞子黃1個(gè)、干地黃20 g、白芍20 g、茯神10 g、麥冬10 g、石決明10 g、火麻仁10 g、生牡蠣20 g（打碎先煎）、生鱉甲15 g（先煎）、生龜板15 g（先煎）、炙甘草10 g。

方藥解析：本方由三甲復(fù)脈湯合阿膠雞子黃湯組合而成。吳鞠通《溫病條辨》載：“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”。《通俗傷寒論》載：“邪熱久留，灼傷陰液，致血虛生風(fēng)，而見(jiàn)筋脈拘急，手足蠕動(dòng)，或頭目眩暈，舌絳苔少，脈細(xì)數(shù)等癥，阿膠雞子黃湯主之”。前方可滋陰復(fù)脈，潛陽(yáng)熄風(fēng)；后方可滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)。將二方組合成為治療甲亢的基礎(chǔ)方，以取其滋陰潛陽(yáng)，養(yǎng)血柔肝功效。

《名醫(yī)別錄》云：“阿膠……主丈夫小腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養(yǎng)肝氣?！卑⒛z、雞子黃（雞蛋黃）均為血肉有情之品，液多質(zhì)重以滋養(yǎng)肝血，為君?！侗窘?jīng)逢原》載：“白芍酸寒，斂津液而護(hù)營(yíng)血，收陰氣而瀉邪熱?！卑咨治端峥嘈晕⒑?，可柔肝斂陰；生地黃甘寒，可滋陰生液降火。兩者于補(bǔ)陰中斂陰氣，使心腎交合，既可壯水涵木，又能養(yǎng)陰柔肝，共為臣。茯神寧心安神，麥冬清心除煩，火麻仁質(zhì)潤(rùn)多脂、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生牡蠣、石決明既能平肝潛陽(yáng)，其咸寒之性又可軟堅(jiān)散結(jié)，以消癭腫，生鱉甲、生龜板性偏寒涼，不僅滋補(bǔ)腎陰，兼能滋養(yǎng)肝陰，共為佐；炙甘草調(diào)和諸藥，與白芍相配，又具酸甘化陰之功，為使。諸藥合用，共奏滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝之功效。

隨癥加減：頸前腫大者，酌加夏枯草、貓爪草、浙貝母等消癭散結(jié)；眼突明顯者，則選赤芍、桑葉、菊花等清肝及山慈菇、夏枯草等散結(jié)；手足顫動(dòng)明顯者，加僵蠶、鉤藤、全蝎、地龍等熄風(fēng)止痙；汗出多者，加五味子以固澀養(yǎng)陰；寐欠安者，酌加酸棗仁、夜交藤、磁石以助眠；大便稀溏者，加茯苓、白術(shù)、白扁豆等利濕健脾；月經(jīng)不調(diào)者，加旱蓮草、益母草補(bǔ)益精血和川牛膝行血調(diào)經(jīng)。

3 病案舉隅

3.1甲亢初期陰虛陽(yáng)亢病案患者楊某，女，40歲，漢族，已婚，公司職員。2017年3月10日初診。主訴：心慌、汗出間作，伴體質(zhì)量下降2個(gè)月余。2017年3月1日于北京大學(xué)深圳醫(yī)院查甲狀腺功能（甲功），結(jié)果提示：促甲狀腺激素（TSH）0.01 mU/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）42.73 pmol/L，血清甲狀腺素（FT4）77 pmol/L，總?cè)饧紫僭彼幔═T3）10.42 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）400.3 nmol/L。予口服“甲巰咪唑10 mg，tid”控制病情?？滔掳Y見(jiàn)心慌汗出，情緒煩躁易怒，多食易饑，消瘦，眠淺易醒，小便調(diào)，大便每日行2～3次，質(zhì)軟成形。平素月經(jīng)規(guī)律正常，末次月經(jīng)：2017年2月15日。近2個(gè)月體質(zhì)量下降約5 kg。查體：舌暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。體溫37.6℃，脈搏130次/min，血壓121/78 mmHg，體質(zhì)量58 kg。雙側(cè)甲狀腺觸診（-），突眼征（-），雙手震顫（+）。西醫(yī)診斷：甲亢。中醫(yī)診斷：癭病，證屬陰虛陽(yáng)亢。治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝，輔以平熄內(nèi)風(fēng)。予甲亢養(yǎng)陰方加減：阿膠10 g（烊化沖服），雞子黃1個(gè)，干地黃20 g，白芍20 g，茯神10 g，酸棗仁10 g（打碎），麥冬10 g，石決明10 g，火麻仁10 g，生牡蠣20 g（打碎先煎），生鱉甲15 g（先煎），生龜板15 g（先煎），僵蠶10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分2次溫服，每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。

2017年3月17日二診。心慌汗出癥狀緩解，心率較前減慢，脈搏118次/min，多食易饑癥狀突出。續(xù)守前方，加玄參15 g、麥冬劑量加至15 g以養(yǎng)胃陰。7劑，煎服法同前。

2017年3月24日三診。查肝功、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。脈搏100次/min，手顫未見(jiàn)改善，去赤芍加鉤藤10 g。處方14劑，煎服法同前。

2017年4月7日四診。復(fù)查甲功3項(xiàng)：TSH 0.15 mU/L，F(xiàn)T3 16.8 pmol/L，F(xiàn)T4 23.5 pmol/L。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）18.6 U/L。肝功能、血常規(guī)未見(jiàn)異常。諸癥皆失，舌淡紅，苔白，脈細(xì)，脈搏81次/min。效不更方，處方7劑，煎服法同前。

2017年4月14日五診?；颊咔闆r可，無(wú)不適，脈搏80次/min，體質(zhì)量61 kg，再服上方半月。2017年4月30日六診復(fù)查甲功：TSH 0.21 mU/L，F(xiàn)T3、FT4均在正常范圍。TRAb 5.7 U/L。肝功能及血常規(guī)未見(jiàn)異常。改“甲巰咪唑10 mg，bid”控制病情，未再予中藥，囑每隔4～6周復(fù)查甲功監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平以調(diào)整西藥用量，平素避免過(guò)度勞累，加強(qiáng)鍛煉，保持情緒穩(wěn)定。半年后隨訪患者無(wú)不適，訴多次復(fù)查甲狀腺功能正常，口服“甲巰咪唑5 mg，qd”控制病情以防復(fù)發(fā)。

按：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及病程，可判定為甲亢初發(fā)，陰液雖有耗傷，然尚存余，故在甲亢方基礎(chǔ)上加酸棗仁安神助眠，赤芍以清熱涼血，僵蠶以熄風(fēng)。三診時(shí)未見(jiàn)緩解，遂去赤芍改鉤藤以清肝熄風(fēng)定驚。

3.2甲狀腺?gòu)浡阅[大（甲亢中后期）陰虛風(fēng)動(dòng)病案患者馬某，女，24歲，漢族，未婚，文員。已于外院確診甲亢8個(gè)月余，曾口服“甲巰咪唑10 mg，tid”抗甲亢治療，訴服藥后復(fù)查甲功提示甲狀腺功能減退癥（甲減），現(xiàn)口服“甲巰咪唑5/2.5 mg交替，qd”控制病情，效果不佳。于2017年5月14日前來(lái)就診，主訴：心慌胸悶間作伴頸前腫大8個(gè)月余。2017年5月11日患者于中山大學(xué)附屬第八人民醫(yī)院（福田醫(yī)院）查甲功示：TSH 0.01 mU/L，F(xiàn)T314.51pmol/L，F(xiàn)T4 30.4 pmol/L。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超示：①雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，血流豐富；②雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)?？滔掳Y見(jiàn)：精神可，體瘦，心慌胸悶，活動(dòng)后甚，晨起口苦口干，怕熱、手腳心發(fā)熱，夜間明顯，胃納可，眠差，常失眠，二便調(diào)。月經(jīng)后期10 d左右，量少，持續(xù)2～3 d結(jié)束，末次月經(jīng)：2017年4月16日。查體：舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)偏數(shù)。體溫37.3℃，脈搏102次/min，血壓110/76 mmHg，體質(zhì)量44 kg。甲狀腺觸診示Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，血管雜音（-），雙手震顫（++），眼突征（-）。西醫(yī)診斷：甲亢。中醫(yī)診斷：癭病，證屬陰虛風(fēng)動(dòng)。治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝，輔以消癭散結(jié)。予甲亢養(yǎng)陰方加減：阿膠10 g（烊化沖服），雞子黃1個(gè)，干地黃20 g，白芍20 g，茯神10 g，麥冬10 g，石決明15 g，火麻仁10 g，生牡蠣30 g（打碎先煎），生鱉甲30 g（先煎），生龜板30 g（先煎），僵蠶10 g，全蝎10 g，夜交藤15 g，旱蓮草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，貓爪草20 g，夏枯草20 g，炙甘草10 g。共處方7劑，每日1劑，分2次溫服，每次服藥前加生雞蛋黃至湯藥中攪拌均勻。2017年5月21日二診：患者訴月經(jīng)來(lái)潮，遂守上方去川牛膝，處方10劑。2017年5月21日三診，諸癥較前稍減輕，手腳心發(fā)熱明顯，加玉竹15 g，再服半個(gè)月。2017年6月15日四診復(fù)查甲功：TSH 0.01 mU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。諸癥向愈，甲狀腺仍腫大，加浙貝母15 g，續(xù)予20劑。再診左側(cè)甲狀腺微腫大，體質(zhì)量上升至50 kg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。后連續(xù)服6月15日所處方共2個(gè)月，3個(gè)月后隨訪患者訴甲功正常，甲狀腺腫大消退，無(wú)不適。

按：該患者已是甲亢中后期，長(zhǎng)期處于高代謝狀態(tài)，日久必耗氣傷陰，故手腳心發(fā)熱、月經(jīng)失調(diào)、手顫等肝腎陰虛癥狀較病案1患者尤為顯著。為此在遣方用藥上，加大了三甲（生龜甲、生鱉甲、生牡蠣）用量以增滋陰潛陽(yáng)功效，并隨癥加僵蠶、全蝎此蟲(chóng)類藥熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，旱蓮草、益母草、川牛膝調(diào)經(jīng)，貓爪草、夏枯草消癭散結(jié)。

此外，兩病案的患者雙手顫動(dòng)征均明顯，前者用僵蠶、赤芍，三診時(shí)未見(jiàn)緩解故去赤芍加鉤藤；后者則用僵蠶、全蝎。李惠林教授以為甲亢早期肝火偏于旺盛，此時(shí)的瘛瘲源于火傷陰液，故先用赤芍清肝火，未見(jiàn)緩解再改鉤藤瀉肝兼止痙。而后者病程日久，頑疾久積，選用全蝎此蟲(chóng)類藥，一是因?yàn)樵撍幮陨谱吒Z，既能搜風(fēng)又能熄風(fēng)，為治痙攣抽搐之要藥[5]；二是現(xiàn)代藥理研究表明，全蝎提取液有抗動(dòng)物血栓和抗凝作用[6-7]，具有破血散結(jié)消癭功效。

目前西醫(yī)治療甲亢的方式有抗甲狀腺藥物治療、碘131治療、放射治療及手術(shù)治療等。臨床以藥物保守治療為主，但口服抗甲狀腺藥物周期較長(zhǎng)，藥物副作用大，且停藥后病情容易反復(fù)，患者依從性較差。相關(guān)研究認(rèn)為中藥能有效地彌補(bǔ)西藥的不足，中西藥配合使用常能較快控制病情，西藥減量時(shí)避免加重癥狀，同時(shí)還能彌補(bǔ)西藥治療甲亢所引起的藥物副作用等[8-9]。三甲復(fù)脈湯及阿膠雞子黃湯均為養(yǎng)陰名方，臨床研究證實(shí)兩方治療陰虛型甲亢能有效改善臨床癥狀、調(diào)整甲狀腺激素水平等[10-11]。現(xiàn)代臨床與藥理學(xué)研究表明[11-16]：鱉甲能消散甲狀腺腫塊，與牡蠣、龜板相配，效果更佳，作用機(jī)制源于鱉甲能抑制結(jié)締組織增生；龜板能降低陰虛型甲亢大鼠血清FT3、FT4水平，改善高代謝狀態(tài)，增加大鼠體質(zhì)量；生地黃作為養(yǎng)陰要藥，與龜板相伍，同樣可以減緩機(jī)體的能量代謝；茯神作為常用的安神藥，具有鎮(zhèn)靜作用，能降低機(jī)體興奮性，改善甲亢患者的亢奮癥狀；而麥冬、阿膠能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；石決明、白芍均具有保肝作用，能有效改善西藥引起的副作用。

綜上，李惠林教授提出陰液虧耗貫穿本病始終，治當(dāng)以滋陰養(yǎng)液為本。所創(chuàng)制的甲亢養(yǎng)陰方是基于其多年對(duì)甲亢病因病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐總結(jié)，臨證多年療效顯著，值得借鑒和推廣。