陳文勇， 王穎怡（指導：李云英）

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，廣東廣州 510405）

李云英教授為廣東省名中醫(yī)，師從我國中醫(yī)耳鼻喉科鼻祖——國醫(yī)大師干祖望教授。李云英教授從事中醫(yī)耳鼻喉科工作30余年，通過繼承干老的學術(shù)理論并結(jié)合自身的體會，形成從脾論治耳鼻喉疾病的特色經(jīng)驗。筆者有幸跟隨李云英教授學習，現(xiàn)將其從脾論治喉痹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 喉痹的中醫(yī)病因病機

喉痹是指因外邪侵襲，邪滯于咽喉，或臟腑虧損致咽喉失養(yǎng)，或虛火上灼咽喉所致，以咽部紅腫疼痛或干燥、異物感、咽癢不適為主要臨床表現(xiàn)的咽部疾病。在《耳鼻喉科專病中醫(yī)臨床診治》一書中，急喉痹的病機歸屬為風熱外襲、外感風寒及肺胃熱盛；慢喉痹的病機歸屬為：（1）肺腎陰虛，虛火上炎；（2）脾胃虛弱，升降失調(diào)；（3）脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛；（4）痰凝血瘀，結(jié)聚咽喉[1]。大部分醫(yī)家認為喉痹中陰虛火旺證型較多，故將滋陰降火作為常用治法，但中醫(yī)各家對該病辨證施治仍有不同?！逗砩鄠湟刂肌ず聿俊ふ摵戆Y》提出：“喉痹一癥，在古方書雖有十八證之辨，古人悉指為相火。然此癥雖多由火，而復有非火癥，不可不詳察也”[2]。歷代醫(yī)家多認為喉痹之病因多跟“火”相關(guān)，但亦有“非火之癥”，故應詳細診查[3]。

2 從脾論治喉痹

2.1喉痹與脾胃功能密切相關(guān)脾胃與咽喉疾病的關(guān)系密不可分?！吨T病源候論》提及：“夫咽喉者，為脾胃之候”[4]。因此，部分咽喉疾病與脾胃狀態(tài)是息息相關(guān)的。正如《素問·陰陽類論》曰：“咽喉干燥，病在土脾”[5]。李云英教授認為：喉痹的發(fā)生、發(fā)展及臨床證候表現(xiàn)多涉及肺、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)，但與脾土功能失調(diào)關(guān)系尤為密切。脾主運化，而足太陰脾經(jīng)上膈挾咽，連舌本。因陰陽升降之樞在脾胃，而陰陽升降之要道在咽喉，因此咽喉需得到脾氣的輸布，其生理功能才能正常，呼吸和飲食得以順暢；而咽喉生理功能健全，脾胃才能完成其消化吸收輸布之功能。故咽喉與脾胃互為表里，在生理及病理上均關(guān)系密切，如《諸病源候論》云：“喉咽者，脾胃之候，氣所上下……”。因此，在喉痹的臨床治療中，固護脾土顯得尤為重要，通過調(diào)理脾胃，使脾胃運化功能健旺，咽喉得到濡養(yǎng)，濕熱、痰濁邪氣等得以疏散，則其功能得以恢復。

2.2重視健脾益氣，升陽通竅咽喉為清陽之竅，處于頭面部?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒尻柍錾细[”，因此諸竅依賴脾胃清陽之氣，才得以發(fā)揮其正常功能。若清陽之性失其舒展，則出現(xiàn)清陽不升或清陽被遏諸癥。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六腑皆以受氣”[6]。而喉痹證，尤其是慢喉痹，往往由于外感邪氣內(nèi)傳臟腑，內(nèi)外合邪，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰化熱，上壅咽喉，或氣虛不化津，咽喉失濡而致病。正如干老所說：“濕、濁、痰三邪證本一源，容易彌漫上焦，籠罩頭面，蒙蔽清竅”[7]。因此，李云英教授認為喉痹一病，尤其是慢喉痹，與脾氣不足、清陽不升密切相關(guān)，在治療喉痹時應重視健脾益氣之法，多選用黨參、太子參等益氣健脾之品，若脾氣得復，上輸至咽喉，清陽則能出竅，咽喉功能得以恢復。

2.3著重燥濕化痰以復脾胃升清降濁之功由于嶺南地理環(huán)境特殊，加之飲食失節(jié)等原因，臨床上脾虛濕困證較為常見。究其起因，內(nèi)生濕邪與脾胃虛弱、失其運化有著密不可分的聯(lián)系。李東垣提出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦未能充，而諸病之由生也”[8]。依賴后天的脾胃水谷精氣的濡養(yǎng)，人體的元氣才可盛而不減，維持咽喉正常功能。在病理狀態(tài)下，脾胃之氣衰弱，元氣失去水谷之氣的滋養(yǎng)，則咽喉等諸竅失其濡養(yǎng)而出現(xiàn)喉痹等病變。故李云英教授認為對于屬于此證型的喉痹，應重視健脾燥濕之法的運用，可予參苓白術(shù)散、六君子湯等方加減，多選用茯苓、滑石、薏苡仁等淡滲利濕之品，以及佩蘭、白術(shù)、藿香、砂仁等芳香化濕之品；若見濕蘊化熱，則適當添加黃芩、梔子、黃連等苦寒清熱的藥物。

2.4強調(diào)升降藥物的配伍以調(diào)理氣機升降之樞

脾胃位于中焦，是氣機升降之樞紐。脾主升清，胃主降濁。脾胃升降相互協(xié)調(diào)，人體氣機才可運行如常，水液輸布得以正常。脾胃升降相互協(xié)調(diào)，則咽喉功能發(fā)揮如常。故脾胃升降作用的恢復是治療氣機紊亂、水液輸布失調(diào)所致的脾胃功能失調(diào)疾病的根結(jié)所在。李東垣指出，藥物配伍應該講究“升降浮沉之理”。因此，李云英教授在遣方用藥需補益中氣時，十分注重中藥的升降配伍，通過中藥的升降配伍以求脾胃升降作用的恢復。李云英教授在采用健脾藥如黨參、黃芪、山藥、白術(shù)等的基礎(chǔ)上，輔以少量瓜蔞皮、紫蘇梗，以助利氣；配以適量理氣健脾和胃藥物如陳皮、山楂、麥芽、谷芽、神曲等，從而助脾胃升降功能的恢復，使之發(fā)揮其正常的作用。臨床中李云英教授從調(diào)理脾胃著手治療喉痹，取得較好的療效。

3 病案舉隅

劉某，男，66歲，診療卡號為64627730?；颊哂?015年12月4日因“咽異物感反復發(fā)作10年，咽癢，咳嗽，痰多半月余”就診?，F(xiàn)病史：咽異物感反復發(fā)作，平素經(jīng)常服用清熱解毒類中成藥，如牛黃解毒丸、清咽滴丸等。近日因感冒后，出現(xiàn)咽癢，咳嗽有痰，易咯，色黃質(zhì)粘，口淡，食少，二便可。咽部檢查可見：咽充血，雙扁桃體無腫大，咽后壁少許淋巴濾泡增生。舌淡紅，苔微黃，脈弦。中醫(yī)診斷：喉痹（脾虛濕聚，痰熱困結(jié)）；西醫(yī)診斷：慢性咽炎。治法：健脾祛濕，清熱化痰。中藥處方以四君子湯合黃芩二陳湯加減，方藥組成為黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陳皮10 g、黃芩15 g、北杏仁15 g、僵蠶10 g、浙貝10 g、桔梗10 g、紫菀15 g、甘草5 g。處方7劑，每日1劑，水煎溫服。

2015年12月14日二診?？滔掳Y見咽癢，異物感減輕，仍咳嗽，痰多易咯，色白質(zhì)粘，口淡減輕，胃納好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔微黃，脈弦。咽部檢查見：咽充血，雙扁桃體無腫大，咽后壁淋巴濾泡增生。辨治：初診治療后療效尚可，但仍見咳嗽痰多，故去黃芩、浙貝、桔梗，加膽南星10 g、紫蘇梗10 g、瓜蔞皮10 g以加強行氣燥濕化痰之功。再處方7劑，每日1劑，水煎溫服。并囑忌生冷、刺激之品。

2015年12月28日三診?；颊咦栽V咽癢及異物感較輕，咳嗽減少，晨起痰多易咯，色淡黃質(zhì)稀。舌淡紅，苔微黃，脈滑。咽部檢查可見：咽充血，雙扁桃體無腫大，咽后壁淋巴濾泡增生。辨治：治療效果明顯，咽部癥狀已明顯改善，但仍有痰，故去瓜蔞皮，加百部15 g，以加強化痰之功。處方7劑，每日1劑，水煎溫服。

2016年1月8日四診?；颊咦栽V已無咽癢及異物感，咳嗽少，痰少易咯，色白質(zhì)稀，胃納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈滑。咽部檢查見：咽無充血，雙扁桃體無腫大，后壁少許淋巴濾泡增生。辨治：經(jīng)過系統(tǒng)治療，諸癥均已明顯緩解，只余少許咳嗽及痰少。考慮余邪未了，因“脾為生痰之源”，故后期治療以固護中土為主，以參苓白術(shù)散加減治療。中藥處方組成為黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、山藥15 g、百合15 g、炒薏苡仁15 g、炒扁豆15 g、桔梗10 g、法半夏10 g、紫菀10 g、甘草6。處方7劑，每日1劑，水煎溫服。藥后痊愈。

按：該患者平素常自服清熱藥物，久之苦寒傷脾，導致脾胃虛損，運化失司，聚濕生痰，郁久化熱，兼之外感熱邪，出現(xiàn)內(nèi)外合邪。痰熱上攻咽喉則致咽異物感，口淡、納差乃中土脾虛之象，咽癢、咳嗽、痰黃為痰熱困結(jié)之征，故本證為本虛標實，本為脾虛，標為痰熱。治療以標本兼治為原則，采用四君子湯合黃芩二陳湯以健脾祛濕，清熱化痰利咽。方中以四君子湯健脾益氣，祛濕化濁，佐以二陳湯以燥濕化痰，兼以黃芩、北杏仁、浙貝、僵蠶、紫菀等以清熱化痰，利咽止咳。全方切中病機，故諸癥逐步緩解。初診后根據(jù)患者情況變化，加強化痰止咳之力，然始終以健脾補中為基礎(chǔ)。第4次就診時患者已無咽部癥狀，故停止攻伐，以補益中土為主，以期正氣充沛，邪氣自去而痊愈。

李云英教授充分發(fā)揮干老從脾論治咽喉疾病的理論，強調(diào)脾胃中土在其他四臟中占據(jù)了重要的地位，正如李東垣在《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》中提到，“五行相生，木火土金水，循環(huán)無端，惟脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟……”。喉痹的發(fā)生，與肺、脾、肝、腎等臟腑相關(guān)，但尤受脾胃的升清降濁功能之影響，通過調(diào)理脾胃，可使四臟功能協(xié)調(diào)，咽喉功能得以恢復正常。因此，在治療喉痹時從調(diào)理脾胃著手，往往可取得較好的療效。