黃怡未 黃海玲 佘文莉 劉宏偉

（1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，廣東 廣州 510630）

慢性創(chuàng)面是常見的以皮膚局部損傷，伴隨組織修復(fù)反應(yīng)生理性障礙為特征的臨床癥狀，目前其定義尚未統(tǒng)一界定，一般將治療1個(gè)月后仍無明顯愈合指征的創(chuàng)面稱作慢性創(chuàng)面[1]。由于與之伴隨的漫長、復(fù)雜、繁冗的病程，慢性創(chuàng)面給患者的生活帶來了嚴(yán)重的影響。研究表明，慢性創(chuàng)面致使患者社交性隔離和自理能力下降，且患者的生理職能、情緒職能和精神健康均低于正常水平[2]。慢性創(chuàng)面具有病程長、致殘率高、治療難度大等特點(diǎn)，使其成為目前醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文對(duì)慢性創(chuàng)面的研究進(jìn)展綜述如下，旨在為學(xué)科發(fā)展和臨床防治提供參考。

1 慢性創(chuàng)面的發(fā)生機(jī)制

創(chuàng)面的修復(fù)過程可分為凝血期、炎癥期和修復(fù)期，正常的創(chuàng)面愈合要經(jīng)歷組織再生、修復(fù)和重建等。西醫(yī)認(rèn)為，局部組織長期缺血缺氧、感染和生長因子減少等因素導(dǎo)致了愈合過程停留在炎性階段而無法再發(fā)展，因此形成了大部分的慢性創(chuàng)面[3]。中醫(yī)認(rèn)為，由于治療欠妥、復(fù)感邪氣，最終使創(chuàng)面形成虛、邪、瘀、腐互結(jié)而導(dǎo)致了難愈合性創(chuàng)面[4]。臨床上慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位，這是因?yàn)閯?chuàng)面愈合初期，組織修復(fù)并不徹底，但外觀上創(chuàng)面已經(jīng)愈合，此時(shí)組織很容易再次受到損傷，這一階段容易被臨床忽視。

2 慢性創(chuàng)面的病原菌分布

慢性創(chuàng)面的感染病原菌以金黃色葡萄球菌最多見，其次為銅綠假單胞菌，真菌中最常見的致病菌是白色念珠菌[5]。李溥[6]的研究顯示，慢性感染性創(chuàng)面的病原菌中革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和糞腸球菌為主；革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、普通變形桿菌為主。

3 慢性創(chuàng)面的分類

慢性創(chuàng)面根據(jù)病因可以分為10種類型：創(chuàng)傷性潰瘍，自身免疫性潰瘍，結(jié)核性潰瘍，壓迫性潰瘍，癌性潰瘍，放射性潰瘍，血管性潰瘍，糖尿病性潰瘍，神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍，感染性潰瘍。其中糖尿病性潰瘍（35%）、放射性潰瘍（12%）、創(chuàng)傷性潰瘍（12%）、壓迫性潰瘍（11%）、血管性潰瘍（7%）最常見，占慢性創(chuàng)面的77%左右[7]。

4 慢性創(chuàng)面的治療方法

4.1 中醫(yī)療法 中醫(yī)經(jīng)過數(shù)千年發(fā)展至今積累了優(yōu)秀的理論基礎(chǔ)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)天人合一整體觀和辨證施治原則，臨床目前主要以祛腐生肌療法治療慢性創(chuàng)面。瘡靈液主要成分為大黃、紅花、黃蜀葵花、訶子等，具有活血化瘀、消腫止痛之效，能抑制創(chuàng)面炎癥細(xì)胞的增殖與浸潤，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，增加創(chuàng)面肉芽中膠原合成，使創(chuàng)面愈合速度加快[8]。紫朱軟膏由裸花紫珠配以液體石蠟和凡士林制作而成，能降低創(chuàng)面細(xì)菌檢出率和降低炎癥反應(yīng)指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白的水平，明顯促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合[9-10]。生肌玉紅膏記載于《外科正宗》，可達(dá)到“腐肉易脫，新肉即生，瘡口自斂”的功效，可改善局部氣血不通，載毒外瀉，從而加速潰瘍愈合，有效降低致殘率[11]。蛆蟲，在中醫(yī)學(xué)中又稱五谷蟲，其性寒無毒，墨西哥醫(yī)學(xué)專家將幼蛆（體長1 mm）置于患者感染創(chuàng)面上，發(fā)現(xiàn)，吞吃感染組織后，蛆蟲糞便中出現(xiàn)了殺菌物質(zhì)，在其體內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了抗生素和提高免疫力的物質(zhì)，表明蛆蟲有促進(jìn)潰瘍面修復(fù)作用[12]。由于慢性創(chuàng)面高昂的治療費(fèi)用，越來越多的人注意到蜂蜜的治療作用。蜂蜜不僅能提供濕潤環(huán)境，還能通過其過氧化氫成分和激活免疫系統(tǒng)起到抗菌消炎的作用。研究表明，創(chuàng)面應(yīng)用蜂蜜覆蓋，其表皮生長因子的表達(dá)明顯升高，且愈合時(shí)間縮短[13]。

4.2 西醫(yī)療法

4.2.1 傳統(tǒng)療法

4.2.1.1 光療 光療是一種利用光和光敏劑與組織中的氧發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)、產(chǎn)生光毒性物質(zhì)破壞靶組織的一種治療方法，具有殺滅微生物且無耐藥的特性。不同種類光的生物學(xué)效應(yīng)和治療作用也不同，臨床治療慢性創(chuàng)面常用紅外光、可見光、紫外光和激光[14]。研究顯示，紅外光、可見光和紫外光主要通過改善局部微循環(huán)、降低炎性反應(yīng)來促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[15-16]；紫外光除具有上述作用外，還具有殺菌、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)組織再生的作用[17]。激光療法依據(jù)激光強(qiáng)度不同可分為高強(qiáng)度激光療法和低強(qiáng)度激光療法。高強(qiáng)度激光利用精確清創(chuàng)、清除有害性微生物被膜及誘導(dǎo)膠原重塑等機(jī)制促進(jìn)愈合[18]，低強(qiáng)度激光通過刺激細(xì)胞因子表達(dá)、提高中性粒細(xì)胞吞噬能力、促進(jìn)膠原合成和抑制有害微生物增殖來治療創(chuàng)面[19]。

4.2.1.2 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù) 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，是通過負(fù)壓持續(xù)或間斷吸引以修復(fù)傷口的治療手段。研究顯示，該技術(shù)通過負(fù)壓能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中活性形式明膠酶的活性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及微血管形成，提高血流灌注，降低細(xì)菌繁殖率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20]。但有活動(dòng)性出血、血管神經(jīng)裸露、惡性腫瘤或大量壞死組織的創(chuàng)面不能用該技術(shù)治療。

4.2.1.3 手術(shù)療法 目前手術(shù)治療慢性創(chuàng)面的方法主要分為清創(chuàng)、清創(chuàng)聯(lián)合植皮、清創(chuàng)聯(lián)合皮瓣移植。除了傳統(tǒng)的機(jī)械清創(chuàng)方法，目前有水刀清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)兩種新方法。水刀技術(shù)是利用從水刀頭高速噴出的無菌生理鹽水水流進(jìn)行組織分離的技術(shù)，可選擇性切割組織，同時(shí)回吸創(chuàng)面上的失活組織，是一種新型清創(chuàng)手段。施越冬等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，水刀清創(chuàng)能減少擴(kuò)創(chuàng)和出血量、促進(jìn)傷口愈合、增加移植皮的存活。超聲清創(chuàng)刀是根據(jù)熱學(xué)和機(jī)械力學(xué)原理，利用超聲波的空化效應(yīng)、乳化效應(yīng)和止血效應(yīng)開發(fā)出來的清創(chuàng)器械，該方法可以優(yōu)化清創(chuàng)的效能，增加對(duì)正常組織的保護(hù)作用，減少患者的疼痛。楊頗等[22]的臨床試驗(yàn)顯示，15例患者慢性創(chuàng)面經(jīng)超聲清創(chuàng)聯(lián)合皮膚牽張后均痊愈，未出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)過3次超聲清創(chuàng)后，皮膚紅腫減輕，膿性分泌物減少。

經(jīng)過清創(chuàng)，有良好的新鮮肉芽覆蓋的創(chuàng)面即能進(jìn)行植皮。游離皮片移植是一種覆蓋皮膚缺損、縮短病程的好方法。在皮片的選擇上，微粒皮一定程度上解決了植皮手術(shù)皮源緊缺的難題。研究顯示，將自體微粒皮移植于慢性創(chuàng)面，術(shù)后半年皮膚愈合良好,瘢痕增生較輕,牽拉延伸度接近于正常皮膚[23]。

皮瓣移植的作用是覆蓋創(chuàng)面并促進(jìn)愈合。據(jù)報(bào)道，慢性創(chuàng)面患者行負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)和皮瓣移植治療后，治療總有效率高達(dá)95.83%，可明顯減少并發(fā)癥，提高創(chuàng)面愈合速度[24]。

4.2.1.4 臭氧療法 臭氧治療是一種以臭氧水清洗創(chuàng)面的消毒技術(shù)，其作用機(jī)制主要是廣譜抗菌及加速創(chuàng)面組織再生能力。李芳等[25]的研究顯示，臭氧療法可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。歐翰杰等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合臭氧水灌洗治療可明顯改善創(chuàng)面組織缺氧、缺血狀態(tài)，加快肉芽組織填充，減少引流管堵塞，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4.2.1.5 硫化氫療法 硫化氫是一種新型內(nèi)源性氣體信號(hào)分子，尚未用于臨床創(chuàng)面治療，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中主要使用硫氫化鈉溶液進(jìn)行腹腔注射。研究結(jié)果顯示，硫化氫可能通過影響低氧誘導(dǎo)因子-1α及細(xì)胞間黏附分子-1的調(diào)控，激活內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管再生[27]；并通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，防止細(xì)胞外基質(zhì)過度降解，增強(qiáng)修復(fù)細(xì)胞的功能，使創(chuàng)面愈合加快[28]。

4.2.1.6 高壓氧療法 高壓氧療法是將患者置于高壓氧倉中進(jìn)行全身治療，從而使高壓氧作用于創(chuàng)面，既能夠有效抑制厭氧菌生長，又能改善微循環(huán)，使組織內(nèi)儲(chǔ)氧量增高，促進(jìn)創(chuàng)面組織的再生能力，加快肉芽組織爬行速度[29]。研究結(jié)果顯示，高壓氧作為輔助治療確實(shí)有助于糖尿病足和手術(shù)切口感染的傷口愈合[30-31]。

4.2.1.7 低溫等離子體療法 低溫等離子體療法是利用物理等離子體射流技術(shù)來達(dá)到治療的目的。等離子體的組成復(fù)雜,包括多種帶電粒子、活性含氧成分、活性含氮成分以及紫外線等，這些成分在傷口管理系統(tǒng)中起重要作用，能通過殺菌作用促進(jìn)傷口愈合和減輕疼痛。研究表明，低溫等離子體能使抗生素耐藥菌完全失活，并能提高組織血氧含量,誘發(fā)免疫反應(yīng),為組織抗感染提供良好的環(huán)境[32]。低溫等離子體療法治療慢性創(chuàng)面較傳統(tǒng)療法具體有一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)，即其可以在受控的條件下局部應(yīng)用。

4.2.2 生物療法

4.2.2.1 富血小板血漿療法 富血小板血漿是由自身血液通過高速離心而成的富含血小板、生長因子和具有細(xì)胞粘合功能的蛋白質(zhì)的高濃度血漿。富血小板血漿療法是以局部注射富血小板血漿來達(dá)到治療創(chuàng)面的方法。李浩瑜等[33]的研究顯示，富血小板血漿既能促進(jìn)創(chuàng)面重建，減輕瘢痕增生，也能激活生長因子受體活性, 加速新陳代謝。

4.2.2.2 細(xì)胞生長因子療法 細(xì)胞生長因子用于慢性創(chuàng)面修復(fù)主要以外用治療為主，目前重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子應(yīng)用較為廣泛，它能刺激成體細(xì)胞增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管形成及神經(jīng)纖維再生[34]，降低術(shù)后傷口炎癥發(fā)生率和提高傷口甲級(jí)愈合率，促進(jìn)傷口愈合[35]。表皮細(xì)胞生長因子具有加快皮膚新陳代謝的作用，它可以促進(jìn)皮膚細(xì)胞的增殖及膠原及膠原酶的合成，加速創(chuàng)面再上皮化[36]。研究顯示，表皮細(xì)胞生長因子溶液沖洗聯(lián)合負(fù)壓吸引治療，較單純負(fù)壓吸引技術(shù)治療燒傷創(chuàng)面的效果更好[37]。

4.2.2.3 干細(xì)胞療法 間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）是一種具有自我更新、多向分化及旁分泌等功能的多能干細(xì)胞，以骨髓中含量最為豐富，目前以局部注射來治療創(chuàng)面，尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段。MSCs可以釋放血管內(nèi)皮生長因子和缺氧誘導(dǎo)因子-1α，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，減弱創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合。Shabbir等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，MSCs可以顯著增加糖尿病小鼠創(chuàng)周血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)水平，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的遷移。

4.2.2.4 生物制劑療法 改性甲殼素創(chuàng)面修復(fù)凝露是傷口局部外用藥物，其核心成分改性甲殼素提取自深海魷魚的軟骨中，具有特殊的雙向調(diào)節(jié)作用，能夠提供濕潤、清潔的環(huán)境，修復(fù)皮膚組織；其理化性質(zhì)與人體皮膚相似，能夠與新生傷口緊密結(jié)合，并能激活成纖維細(xì)胞再生。研究發(fā)現(xiàn)，改性甲殼素創(chuàng)面修復(fù)凝露能明顯縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，提高慢性創(chuàng)面的治愈率，從而減輕患者的精神負(fù)擔(dān)和減少醫(yī)療花費(fèi)[39]。

5 展 望

慢性創(chuàng)面的正確治療對(duì)減少致殘率、提高治愈率、縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用至關(guān)重要。慢性創(chuàng)面的成因、分類不盡相同，治療手段豐富繁多。近10年臨床針對(duì)慢性創(chuàng)面的治療手段日新月異，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,例如創(chuàng)面的原發(fā)因素、部位、大小、是否感染等，采用循證的思路，制定個(gè)體化的治療方案，或者聯(lián)合治療方案，以達(dá)到治療效果的最優(yōu)化，更好地為患者服務(wù)。而尚未廣泛應(yīng)用于臨床的新型治療手段，需要更多更深入的研究以明確其優(yōu)缺點(diǎn)并權(quán)衡利弊。