馬 晗 楊 勇 盧永良 郭加翔 張迎龍

（1. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心泌尿外科，北京 100048）

我科于2017年收治1例腎移植術后確診為前列腺癌患者，行腹腔鏡前列腺癌根治術，報告如下。

1 病歷簡介

患者男， 65歲，有腎性高血壓病史和糖尿病20余年，高血壓和血糖均控制尚可。2010年10月因慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），于我院行同種異體腎移植術，術后予以他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+潑尼松（Pred）三聯免疫抑制治療方案，術后移植腎功能良好。2016年12月因總前列腺特異抗原（TPSA）和游離前列腺特異抗原（FPSA）異常增高（TPSA 51.05 ng/ml、FPSA 21.75 ng/ml），到我院行前列腺穿刺活檢（前列腺左、右側尖，左、右側中，左、右側底及右側外腺結節(jié)穿刺），結果顯示：前列腺腺癌，Gleason分級：4+3=7分，分期T3aN0M0。予以內分泌治療：比卡魯胺片50 mg口服、每日1片+注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球 3.75 mg皮下注射、1次 /月。復查 TPSA 1.02 ng/ml、FPSA 0.55 ng/ml。2017年9月復查發(fā)現血清前列腺特異抗原（PSA）較前升高，TPSA 3.7 ng/ml，FPSA 1.1 ng/ml，再次來我院診治。入院診斷：前列腺癌 （T3aN0M0）；高血壓III級（極高危）；2型糖尿病、 糖尿病眼??； 腎移植術后； 冠狀動脈粥樣硬化； 高脂血癥。

2017年9月12日患者于全麻下行腹腔鏡前列腺癌根治術?；颊咂脚P位，取臍下正中橫行切口，長約3 cm，按層進入，球囊擴張恥骨后間隙，置入10 mm套管，氣腹完成后直視下分別于左、右側腹直肌旁置入5 mm、12 mm套管，右髂前上棘旁置入5 mm套管。游離前列腺包膜并切開兩側盆底筋膜，游離至前列腺尖部，剪斷恥骨前列腺韌帶。1-0可吸收倒刺縫線縫扎陰莖背深靜脈復合體。在前列腺膀胱連接處橫行切斷膀胱頸，隨后游離前列腺后方及兩側，發(fā)現局部嚴重粘連，銳性游離出精囊，剪斷雙側輸精管，顯露剪開狄氏筋膜，游離至前列腺尖部，剪斷兩側前列腺側韌帶及背深靜脈復合體，在前列腺尿道連接部剪斷尿道，完整切除前列腺及精囊。3-0可吸收線（5/8?。┻B續(xù)吻合膀胱頸部與遠端尿道，內置16氣囊導尿管。因移植腎位置原因及周圍組織粘連，未行常規(guī)淋巴清掃。擴大臍下正中切口取出切除組織，放置術區(qū)乳膠引流管，關閉切口。手術歷時3.5 h，術中出血約200 ml。切除前列腺大約5 cm×4 cm×3 cm，標本送病理檢查。術后2 d拔除術區(qū)引流管，術后7 d出院，術后21 d拔除導尿管后排尿良好、控尿良好。病理回報：前列腺腺癌，Gleason分級：5+3=8分。免疫組化標記：CK(+),CK8/18(+),CK5/6(-), P504s(+),CD34(-),P63(-),PSA(+),PSAP(+), PSMA(+), AR(+), Ki67(+)。

2 討 論

隨著腎移植水平的快速發(fā)展，移植患者存活時間及移植腎存活率明顯提高，術后遠期的問題逐漸暴露出來，新發(fā)腫瘤已經成為影響腎移植患者遠期生存率的危險因素之一。

前列腺癌是我國男性的主要腫瘤性疾病，其治療方法有內分泌治療、放射治療、手術根治治療。腎移植患者需服用大量藥物，合并前列腺癌后如果采用內分泌藥物治療易發(fā)生藥物沖突，增加腎臟負擔及患者經濟負擔，患者也不易接受；而且內分泌治療也不是根治性治療方式。因移植腎多位于髂窩，與前列腺放射治療區(qū)域重疊，放射性損傷在所難免。比較起來，手術根治更為徹底，是首選治療方式，但手術難度及術中術后的圍手術期病情監(jiān)控有比較大的挑戰(zhàn)。

腎移植后采用腹腔鏡下前列腺癌根治手術治療時要注意：①術前控制血糖、血壓，維持免疫抑制藥物，保證移植腎功能穩(wěn)定；②術前制定預案，行CT或MRI檢查定位移植腎及移植腎輸尿管的位置，術中注意移植腎及輸尿管位置防止損傷（必要時術前放置移植腎輸尿管支架管）；③建議行腹膜外入路切除前列腺，減少腸管騷擾；④Trocar的位置：臍下正中為鏡頭孔，臍下平面左右腹直肌旁2個操作孔，另置輔助孔1個（如移植腎位于右側髂窩，則置左側髂嵴旁輔助孔，如移植腎位于左側髂窩，則置右側髂嵴旁輔助孔）；⑤手術過程按常規(guī)前列腺癌順行切除，術中移植腎會阻擋部分視野，輕牽拉后一般不影響操作，在移植腎處不做過多分離；⑥術后觀察尿量、生化指標、移植腎血流情況及血藥濃度，無需激素補充治療，遠期定期復查PSA等結果，評估治療效果，并調整治療方案。