付小兵

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京，100048）

隨著社會發(fā)展，人口老齡化和疾病譜的改變，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，體表慢性難愈合創(chuàng)面的發(fā)生率均成增加趨勢，由此帶來沉重的醫(yī)療和社會負擔(dān)。以中國的相關(guān)研究為例，糖尿病的發(fā)生率從1986年的0.67%上升至2010年的11.6%；而糖尿病患者中發(fā)生糖尿病足潰瘍的比例大致為4%～10%，糖尿病患者一生至少發(fā)生一次足潰瘍的風(fēng)險高達25%[1]。因此，僅僅就糖尿病足發(fā)生率來看，體表慢性難愈合創(chuàng)面防控形勢就十分嚴(yán)峻。

體表慢性難愈合創(chuàng)面是一個總的概念，包括由各種原因造成的體表損傷且在一定時間內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面，如糖尿病足、動靜脈疾病導(dǎo)致的創(chuàng)面以及壓迫性潰瘍等。由于種類繁多、發(fā)病機制復(fù)雜、治療難度大、治療費用高和占用大量醫(yī)療資源以及公眾缺乏必要的防控知識等，成為近年來治療的熱點與難點[2-3]。體表慢性難愈合創(chuàng)面的防治是一個系統(tǒng)工程，涉及學(xué)術(shù)、技術(shù)、管理、政策以及學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)等多個方面。其中，對醫(yī)生、護士和從事該領(lǐng)域防治的其他工作人員，甚至患者和患者家庭進行系統(tǒng)的防控知識教育與普及，對降低發(fā)生率、截肢率和病死率具有重要意義。

20世紀(jì)末開始，針對造口人群的增加，國外開展了對造口師的培訓(xùn)工作。這些造口師主要來源于護理領(lǐng)域，重點培訓(xùn)她們對各種造口的護理等技術(shù)，部分也涉及普通創(chuàng)面的換藥處理。目前在我國雖然建立了一些造口師培訓(xùn)學(xué)校（據(jù)了解目前大約有12所，已經(jīng)培訓(xùn)造口師約2 000余人），但是，由于從業(yè)人員專業(yè)的局限和培訓(xùn)目標(biāo)的不一致，尚缺乏對各種體表創(chuàng)面進行?？浦委熀妥o理的系統(tǒng)培訓(xùn)，使得各種體表慢性難愈合創(chuàng)面患者長期得不到系統(tǒng)和規(guī)范的治療。針對這一重大需求，從2010年開始，世界糖尿病基金會（World Diabetes Foundation, WDF）和康樂保健康之路基金(AtH)設(shè)立了一個公益性專項基金，委托中國工程院付小兵院士牽頭，并由中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)與再生專業(yè)委員會（對外稱中國組織修復(fù)學(xué)會，CTRS），并聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會組織修復(fù)與再生分會，舉辦了《中國糖尿病足及其相關(guān)慢性創(chuàng)面處理培訓(xùn)教育項目》[4]?？梢哉J為該項目開始了在中國對有志于體表慢性難愈合創(chuàng)面防治的醫(yī)生、護士和其他相關(guān)人員創(chuàng)面防控知識系統(tǒng)的培訓(xùn)，并取得了重要的成果。

1 早期基于國際聯(lián)合基金建立的初級培訓(xùn)體系

《中國糖尿病足及其相關(guān)慢性創(chuàng)面處理培訓(xùn)教育項目》起始于2008年。根據(jù)當(dāng)時中國體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生的主要病因?qū)W已經(jīng)由以創(chuàng)傷為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊橹鞯男绿卣鱗2]，WDF和AtH決定共同投資大約55萬美元，對中國的醫(yī)生和護士開展以糖尿病足為代表的體表慢性難愈合創(chuàng)面防控知識的宣傳教育。項目2008年推出，經(jīng)過2009年的相關(guān)準(zhǔn)備，于2010年正式開始實施[4]。與其他專

科疾病相比，創(chuàng)面發(fā)生與防治具有以下特點：慢性難愈合創(chuàng)面位于體表，對患者本人，家庭乃至社會具有較大的心理沖擊；創(chuàng)面治療在國內(nèi)并沒有形成一個獨立專科，既沒有專科醫(yī)生，也沒有專業(yè)護士，各種創(chuàng)面分散在醫(yī)院的骨科、燒傷、門診等大約7～8個科室治療，形成“都在治，而都沒有真正治”的局面；造成創(chuàng)面的原因多種多樣，包括創(chuàng)燒傷、各種慢性疾病、老齡化、遺傳與代謝等，不是一個單一?？扑軌蚝w的；發(fā)病機制復(fù)雜，涉及動能（交通傷、火器傷等）打擊、熱（燒、燙傷）與低溫致傷、多種疾病導(dǎo)致?lián)p傷，如糖尿病、血管疾病、代謝疾病等；從業(yè)人員多樣化，包括醫(yī)生、護士、中醫(yī)乃至患者自己等；對體表慢性難愈合創(chuàng)面防治知識非常匱乏，許多患者常常到了非常嚴(yán)重的程度才來醫(yī)院治療；迫切需要一個教育項目來對醫(yī)生、護士進行再教育和對公眾進行相關(guān)知識普及，使他們能夠了解慢性難愈合創(chuàng)面的防治知識?；谶@些特點，如何應(yīng)用這個公益基金項目，把開展?？婆嘤?xùn)與普及知識結(jié)合起來是我們首要考慮的問題，并在以下幾方面開展了相關(guān)工作。

1.1 早期建立混合性的培訓(xùn)體系 基于創(chuàng)面治療在中國還沒有形成一個?？贫嬖趶臉I(yè)人員多樣化與成分復(fù)雜的特征，我們建立了以提升重要性認識和了解基本防控知識為特征的混合培訓(xùn)體系，學(xué)員包括醫(yī)生和護士，目的是向各類各級參與培訓(xùn)人員講解在中國開展體表慢性難愈合創(chuàng)面防控的重要性與必要性、基本的病因?qū)W、創(chuàng)面難愈發(fā)生機制以及相關(guān)的防控措施等。

1.2 出版基礎(chǔ)培訓(xùn)教材 基于培訓(xùn)需求，邀請國內(nèi)本領(lǐng)域相關(guān)專家，包括科學(xué)家、臨床醫(yī)生、護理工作者以及創(chuàng)面治療產(chǎn)品生產(chǎn)廠家的研發(fā)專家等編寫初級培訓(xùn)教材。雖然只是一個學(xué)術(shù)培訓(xùn)班，但我們特別強調(diào)其規(guī)范性和學(xué)術(shù)性，由人民軍醫(yī)出版社出版了正規(guī)的培訓(xùn)教材《糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面防控》（第一版和第二版）[5-6]。之后，我們把相關(guān)的創(chuàng)面治療指南和《再生醫(yī)學(xué)-原理和實踐》等學(xué)術(shù)專著作為高級參考教材作為學(xué)員進一步學(xué)習(xí)的參考，取得了較好效果[7-10]。

1.3 組建多樣化與實用化的師資隊伍 同樣包括科學(xué)家、臨床醫(yī)生、護理工作者以及創(chuàng)面治療產(chǎn)品生產(chǎn)廠家的專家等，通過通俗語言與形象教學(xué)使不同層級學(xué)員了解相關(guān)知識，注重在基本知識傳播與了解方面。先后有10余位專家作為培訓(xùn)班老師參與授課。

1.4 建立相對固定的培訓(xùn)基地 根據(jù)相關(guān)醫(yī)院的需求，結(jié)合培訓(xùn)的總體安排，在全國不同地域依托相關(guān)醫(yī)院建立創(chuàng)面治療培訓(xùn)基地，并以此為基礎(chǔ)開展區(qū)域性創(chuàng)面治療培訓(xùn)工作。在有條件的培訓(xùn)基地，除了進行學(xué)術(shù)講演外，還開展臨床觀摩和相關(guān)實踐活動。

1.5 與生產(chǎn)廠家密切結(jié)合，加快創(chuàng)面治療適宜技術(shù)與產(chǎn)品的快速轉(zhuǎn)化與應(yīng)用 創(chuàng)面治療的一大特征是新技術(shù)與新產(chǎn)品的應(yīng)用。由此，在講解創(chuàng)面治療基礎(chǔ)理論與關(guān)鍵技術(shù)的基礎(chǔ)上，配合一些適宜技術(shù)和產(chǎn)品的講解，非常有利于培訓(xùn)人員把基礎(chǔ)與臨床、技術(shù)與治療產(chǎn)品結(jié)合起來，能快速轉(zhuǎn)化為臨床治療手段，最終使患者獲益。

1.6 介紹國外的相關(guān)經(jīng)驗 系統(tǒng)介紹國外在創(chuàng)面治療中心建設(shè)的先進經(jīng)驗，特別是歐洲發(fā)達國家在解決創(chuàng)面治療患者出院以后的創(chuàng)面治療與康復(fù)措施。與此同時，在有條件的地方和有適當(dāng)機會時，組織部分學(xué)員出國參加學(xué)術(shù)會議和參觀國外先進的創(chuàng)面治療中心（?？疲┑?。

這個項目從2010年開始執(zhí)行，至2015年結(jié)束，共完成60期培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)范圍遍及全國20個省、市、自治區(qū)，在42家醫(yī)院建立創(chuàng)面治療中心和培訓(xùn)中心，共計培訓(xùn)學(xué)員9 229人次。由于學(xué)員報名非常踴躍，遠遠超過預(yù)定培訓(xùn)3 600人的計劃。根據(jù)后續(xù)了解，在項目執(zhí)行期間，國內(nèi)創(chuàng)面治療中心建設(shè)得到長足發(fā)展，累計超過4 900名糖尿病足患者從培訓(xùn)項目中受益，估計有超過1 200名糖尿病足患者避免截肢，社會效益和經(jīng)濟效益十分明顯[4,11-12]。

2 進一步發(fā)展建立的多元化培訓(xùn)與教育體系

在早期培訓(xùn)取得階段性成果的基礎(chǔ)上，如何進一步提升培訓(xùn)層次，由以單純學(xué)術(shù)性的培訓(xùn)上升至把學(xué)術(shù)和管理相結(jié)合的更深層次的培訓(xùn)體系建設(shè)是第二階段的主要任務(wù)。2014年中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會成立后，我們依托中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會的學(xué)術(shù)體系，進一步開展了以中國醫(yī)師協(xié)會主導(dǎo)的培訓(xùn)項目。2015年，中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會建立了一個“1239”三年行動計劃，其目標(biāo)和具體計劃是針對創(chuàng)面治療重大需求，在全國建立1個代表國家水平的專家平臺，履行創(chuàng)面修復(fù)的培訓(xùn)、宣傳、教育、新技術(shù)推廣、疑難病例討論、會診、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的指導(dǎo)、評估以及考核等職能；三年內(nèi)在全國范圍內(nèi)遴選出2個具有良好教學(xué)和臨床實踐條件的創(chuàng)面修復(fù)培訓(xùn)機構(gòu)，納入中國醫(yī)師協(xié)會的培訓(xùn)體系，成為中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會的創(chuàng)面治療師（?？谱o士）和創(chuàng)面修復(fù)?？漆t(yī)師的培訓(xùn)基地；三年內(nèi)在全國范圍內(nèi)打造3個具有特色的、能夠代表國家水平的創(chuàng)面治療?？?，形成我國創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)的示范單位；根據(jù)區(qū)域分布，三年內(nèi)在全國范圍內(nèi)建立9個區(qū)域性的創(chuàng)面修復(fù)示范?？疲ㄟ^以點帶面，形成輻射效應(yīng)，帶動區(qū)域內(nèi)不同等級醫(yī)院的創(chuàng)面修復(fù)科或創(chuàng)面治療點的建設(shè)。根據(jù)這一行動計劃及其相關(guān)實踐，至2018年底，共舉辦22期創(chuàng)面治療醫(yī)師（創(chuàng)面治療師）培訓(xùn)班，學(xué)員數(shù)達2 900名左右，來自全國1 100家醫(yī)院；參與培育并由中國醫(yī)師協(xié)會授牌的創(chuàng)面治療單位總計186家。目前已經(jīng)啟動了相關(guān)建設(shè)目標(biāo)的考評工作，預(yù)計到2019年底，“1239”行動計劃的相關(guān)目標(biāo)就可以實現(xiàn)。為配合另一個國家衛(wèi)計委“重大疾病防治科技行動計劃”中有關(guān)創(chuàng)面治療的研究內(nèi)容，從2018年1月起上交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院開設(shè)了專職創(chuàng)面治療醫(yī)師培訓(xùn)班，專門培訓(xùn)全國創(chuàng)面修復(fù)?？平ㄔO(shè)培育單位的創(chuàng)面治療醫(yī)生。目前共舉辦12期，共培訓(xùn)240名左右醫(yī)師，覆蓋約100家單位左右。這兩個培訓(xùn)班的特點是進一步聚焦創(chuàng)面治療的重大需求，以行動計劃為牽引，以提升專業(yè)化治療水平和正規(guī)化基地建設(shè)為目標(biāo)，開始由早期以宣傳教育和知識普及為主逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)知識提升和從業(yè)技能提高為主的培訓(xùn)。與此同時，把培訓(xùn)與大數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立相結(jié)合，建立了專門的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。截至目前為止，中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面治療師培訓(xùn)系統(tǒng)上傳病例5 000例，國家衛(wèi)計委重大行動計劃專項上傳病例2 350例，“1239”培育單位上傳病例1 800例，為后期利用這些數(shù)據(jù)打下了基礎(chǔ)。此外，由于得到中國醫(yī)師協(xié)會的支持，培訓(xùn)單位由中國醫(yī)師協(xié)會授牌，使得整個培訓(xùn)由單純的學(xué)術(shù)型提升至協(xié)會管理型，權(quán)威性明顯增加。

3 階段性成果

通過近10年的實踐，中國在創(chuàng)面治療防控培訓(xùn)體系建設(shè)方面取得了顯著成效，部分成果不僅顯著提升了醫(yī)護人員對復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的治療水平，在一定程度上提升了公眾對創(chuàng)面防控的認識，其中部分成果還獲得了國際同行的高度贊揚。這些重要成果表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 促進了政府和相關(guān)部門高度重視 中國工程院根據(jù)我們前期的研究成果向國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提交了重視“中國人群體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生規(guī)律和早期防控研究”咨詢報告的建議函[13]。與此同時，中國工程院還將體表慢性難愈合創(chuàng)面流行病學(xué)調(diào)查研究作為中國工程科技咨詢項目定期開展。中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會提出的“1239”行動計劃就是在中國醫(yī)師協(xié)會同意下開展的以學(xué)會主導(dǎo)的培訓(xùn)計劃等。

3.2 提高了醫(yī)護人員和公眾對創(chuàng)面防控重要性的認識 通過系統(tǒng)培訓(xùn)使從事創(chuàng)面治療的醫(yī)護人員系統(tǒng)了解了創(chuàng)面發(fā)生的流行病學(xué)新特征以及在中國建立創(chuàng)面防控創(chuàng)新體系的重要性和必要性。特別是在早期的培訓(xùn)班，原計劃每個培訓(xùn)班只招收60名學(xué)員，而實際上參加培訓(xùn)的人員每次均到達200～300人，報名十分踴躍，特別是部分糖尿病足患者和家屬也參與學(xué)習(xí)，了解防控的基本知識。3.3 促進了部分學(xué)科的轉(zhuǎn)型發(fā)展 隨著人口老齡化、國家對創(chuàng)燒傷防控的高度重視和強有力的措施開展，我國燒傷總體發(fā)生率和嚴(yán)重?zé)齻谋壤氏陆第厔?。如何在保持燒傷學(xué)科特色的同時促進其轉(zhuǎn)型發(fā)展是一個學(xué)科發(fā)展的重要課題。作為培訓(xùn)項目的重要內(nèi)容之一，通過流行病學(xué)研究和相關(guān)大數(shù)據(jù)分析，燒傷學(xué)科認識到了學(xué)科發(fā)展的瓶頸與轉(zhuǎn)機，積極將創(chuàng)面治療作為學(xué)科發(fā)展的重要領(lǐng)域[14]。最近的相關(guān)統(tǒng)計表明，在新建立的創(chuàng)面治療中心中，69.56%來自于燒傷或燒傷整形相關(guān)科室，參加培訓(xùn)的人員中，來自于燒傷科的醫(yī)生和護士分別占18%和17%。

3.4 促進了新技術(shù)新產(chǎn)品的快速轉(zhuǎn)化和應(yīng)用[15]創(chuàng)面治療一個顯著的特征是新技術(shù)與新產(chǎn)品應(yīng)用對治療效果的作用。近年來，國內(nèi)外研發(fā)了系列創(chuàng)面治療產(chǎn)品，包括生長因子類、創(chuàng)新敷料類、負壓產(chǎn)品類、光學(xué)系統(tǒng)類以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等。但是如何規(guī)范和有效應(yīng)用這些技術(shù)產(chǎn)品以提高其效率和治療效果是一個值得關(guān)注的問題。通過培訓(xùn)，我們不僅系統(tǒng)介紹這些創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品的基本原理，同時也規(guī)范其臨床應(yīng)用，在這方面專家們編寫的專家共識與臨床指南起到了重要作用。

3.5 取得了實實在在的培訓(xùn)效果[12,16]根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，近年來我國在創(chuàng)面治療領(lǐng)域培訓(xùn)了大約15 000名醫(yī)生和護士，建立了大約300個不同層級的創(chuàng)面治療中心（科室、病區(qū)、治療小組）等，規(guī)范和推廣了大約10余大類創(chuàng)面治療新技術(shù)與新產(chǎn)品，部分典型單位創(chuàng)面治愈率從過去的60%左右提升至93%左右，糖尿病足總截肢率和大截肢率分別為7.2%和4%，與歐洲、日本和新加坡等發(fā)達國家的52%、22%和21%、5%相比下降非常顯著。從國家層面來說降低了醫(yī)藥負擔(dān)，從社會影響來說提高了患者的生活質(zhì)量。

4 體會與展望

綜上所述，經(jīng)過10年的努力，中國在體表慢性難愈合創(chuàng)面防控知識培訓(xùn)與宣傳教育等方面已經(jīng)初步形成了自己的體系，在提高認識、專業(yè)化培訓(xùn)、傳播知識、推進學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用，獲得了政府、行政管理部門、醫(yī)護人員和患者的較高評價。在此基礎(chǔ)上，有關(guān)下一步發(fā)展我個人考慮應(yīng)當(dāng)從以下幾方面進一步完善和加強。

4.1 進一步提升培訓(xùn)的規(guī)范化 目前許多單位和相關(guān)機構(gòu)已經(jīng)認識到對創(chuàng)面開展規(guī)范化治療在提升治愈率方面的重要性，并紛紛建立相應(yīng)的培訓(xùn)機構(gòu)或課程，但是仔細分析可以發(fā)現(xiàn)一些培訓(xùn)班的臨時性和隨意性影響了其培訓(xùn)效果和聲譽。為此，建議需要開展培訓(xùn)的單位、基金會乃至個人一定要建立相關(guān)的機制，確保培訓(xùn)的科學(xué)、規(guī)范、適宜和達到預(yù)期效果。特別是在教材編寫、課程設(shè)置、教師隊伍以及培訓(xùn)班的區(qū)域設(shè)置等進行規(guī)范。有條件的培訓(xùn)班可以開展一些臨床教學(xué)和實習(xí)，使學(xué)員在了解理論知識的同時獲得感性認識，達到最佳效果。與此同時，一些已經(jīng)建立的創(chuàng)面治療中心或培訓(xùn)中心也應(yīng)該進行規(guī)范化建設(shè)。

4.2 特別強調(diào)培訓(xùn)的公益性 由于創(chuàng)面治療與先進創(chuàng)面治療產(chǎn)品應(yīng)用密切相關(guān)，部分生產(chǎn)廠家對學(xué)術(shù)培訓(xùn)表現(xiàn)出極大熱情，希望與培訓(xùn)班密切結(jié)合。這應(yīng)該是一種好的現(xiàn)象，體現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床、科研與生產(chǎn)的密切結(jié)合，這種結(jié)合可以使先進技術(shù)和產(chǎn)品盡快造福于患者。但是在合作過程中，需要特別注意培訓(xùn)班傳授的是相關(guān)知識和技術(shù)，是一些先進治療技術(shù)和產(chǎn)品的基本原理，而不是某個廠家產(chǎn)品的介紹，不是產(chǎn)品的宣傳和代言人。因此，不應(yīng)該為一些廠家或產(chǎn)品的利益所左右。只有堅持學(xué)術(shù)性和公益性，才有可能保持自己的獨立性，防止不同廠家與產(chǎn)品之間的競爭，這樣培訓(xùn)才能長久進行。

4.3 注重實際效果和學(xué)員反饋 一個好的培訓(xùn)班是老師與學(xué)員，培訓(xùn)班與生產(chǎn)廠家、教學(xué)與臨床治療效果互動的過程。需要密切關(guān)注培訓(xùn)效果，特別是不同層次學(xué)員的反饋，根據(jù)這些反饋來調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容與課程，使之達到最佳培訓(xùn)效果。在這一方面，可以利用生產(chǎn)廠家建立的網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)護人員的培訓(xùn)效果進行調(diào)查，也可以跟蹤某一單位或某種創(chuàng)面在培訓(xùn)前后的治療效果。只有這樣才能了解整個培訓(xùn)目標(biāo)的完成情況。

4.4 進一步提升培訓(xùn)的權(quán)威性 將培訓(xùn)班從單純的學(xué)術(shù)性活動上升至政府或相關(guān)部門管理工作的部分內(nèi)容，以加強引導(dǎo)性和提升其權(quán)威性一直是我考慮的重要內(nèi)容。因為只有上升至管理部門或國家戰(zhàn)略，才有可能把這一件事情做大做強，這一點非常重要。我曾經(jīng)反復(fù)呼吁，應(yīng)當(dāng)把創(chuàng)傷、燒傷、急救、修復(fù)、整形與創(chuàng)面治療等學(xué)科進行整合，形成一個以救治“傷”中心的大學(xué)科，才有可能形成一個完整的救治鏈，在嚴(yán)重群體性創(chuàng)傷發(fā)生時才能獲得最佳的救治效果。

致謝：本文在思考與形成過程中曾與黃躍生教授、陸樹良教授、呂國忠教授、程飚教授和姜玉峰主任以及陸偉雄先生等進行交流。部分數(shù)據(jù)出自于學(xué)會和培訓(xùn)班年度工作總結(jié)。在此致謝。