黃麗娜 陳海連 文宏 曾志羽 麥蘭仙 劉影

[摘要] 目的 了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評(píng)價(jià)情況，有效推進(jìn)全面醫(yī)保質(zhì)量管理。方法 隨機(jī)抽取廣西某三甲醫(yī)院200名醫(yī)護(hù)人員就醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評(píng)價(jià)進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，并抽取該院20名醫(yī)保管理人員進(jìn)行定性訪談法。結(jié)果 85.6%的被調(diào)查者反映醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，70.5%的被調(diào)查者認(rèn)為該體系限制了適宜技術(shù)、診療、護(hù)理措施的選擇，60.8%的被調(diào)查者認(rèn)為該體系不利于緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系;大部分被訪談?wù)哒J(rèn)可醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系為醫(yī)保管理工作帶來(lái)的有效性和實(shí)用性，同時(shí)也指出其在人員配備、信息化建設(shè)、指標(biāo)制定等方面存在的不足。結(jié)論 醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)需因地制宜，個(gè)性化考核，同時(shí)借助信息化平臺(tái)推進(jìn)精細(xì)化管理，實(shí)行醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護(hù)人員;醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系;評(píng)價(jià)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（c）-0014-03

[Abstract] Objective To understand the evaluation of medical insurance staff on the quality and safety management system of medical insurance， and effectively promote comprehensive medical insurance quality management. Methods Randomly selected 200 medical staff from a top three hospital in Guangxi to conduct a face-to-face questionnaire survey on the evaluation of medical insurance quality and safety management system， and selected 20 medical insurance managers from the hospital for qualitative interviews. Results 85.6% of the respondents reported that the medical insurance quality and safety management system increased the workload of medical staff. 70.5% of the respondents believed that the system limited the choice of appropriate technology， diagnosis and nursing measures， and 60.8% of the respondents that this system is not conducive to easing the tense doctor-patient relationship; most of the interviewees recognized the effectiveness and practicability of the hospital medical insurance quality and safety management system for medical insurance management， and also pointed out that there are deficiencies in the formulation of indicators in staffing， information construction. Conclusion The construction of hospital medical insurance quality and safety management system needs to be tailored to local conditions and personalized assessments. At the same time， the information platform will be used to promote refined management and implement medical insurance big data mining.

[Key words] Medical staff; Medical insurance quality and safety management system; Evaluation

全民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的推進(jìn)，給醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)化內(nèi)部管理水平，控制醫(yī)療成本與醫(yī)療費(fèi)用，提升參保者滿意度。醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心，是醫(yī)院臨床科室醫(yī)保質(zhì)量的重要保障，是醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理的重要內(nèi)容之一，使其成為醫(yī)院整體質(zhì)量管理的不可或缺的部分[1]。如何提高醫(yī)保管理，特別是對(duì)不同臨床科室的醫(yī)保質(zhì)量的管理，是當(dāng)前醫(yī)院管理工作中非常重要的內(nèi)容之一，通過(guò)建立科學(xué)有效的管理標(biāo)準(zhǔn)體系，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平的提高，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理工作效率的提升，進(jìn)而對(duì)我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保管理工作具有重要的意義[2]。該文通過(guò)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和訪談醫(yī)保管理人員，了解廣西某三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評(píng)價(jià)情況，不僅對(duì)該院醫(yī)保管理工作提出有針對(duì)性的意見(jiàn)和建議，從而進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)，為推進(jìn)全面醫(yī)保質(zhì)量管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

該研究隨機(jī)抽取廣西某三甲醫(yī)院200名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。該成員構(gòu)成如下：高級(jí)職稱占15%，中級(jí)職稱占65%，初級(jí)職稱占20%，中高級(jí)職稱占80%，其臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系相對(duì)有較深的理解。定性訪談的對(duì)象為主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室主任以及臨床科室分管醫(yī)保的主任和醫(yī)保質(zhì)控員等醫(yī)保直接管理人員。

1.2 ?醫(yī)保付費(fèi)模式及醫(yī)保管理面臨的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是一個(gè)復(fù)雜又有許多明確的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的大工程，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，能夠引導(dǎo)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，能夠更好地踐行醫(yī)療制度的改革[3]。統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)?？傤~預(yù)付制為主，約定付費(fèi)方式（單病種、項(xiàng)目病種、特約項(xiàng)目、床日病種、人頭）為輔，旨在促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，全面提升醫(yī)院專(zhuān)業(yè)化、信息化、科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理區(qū)間，提供適宜技術(shù)從而減輕患者負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制、完善制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[4]。

由于醫(yī)保覆蓋面廣，政策性強(qiáng)，醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)過(guò)程涉及醫(yī)保登記、臨床治療、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)環(huán)節(jié)，醫(yī)保政策又多元化，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險(xiǎn)，其政策不統(tǒng)一，報(bào)銷(xiāo)比例和支付范疇的標(biāo)準(zhǔn)不一，而且異地就醫(yī)在政策上的不同和待遇差異，使醫(yī)保管理難度大，突發(fā)問(wèn)題多，使管理難度加大[5]。

1.3 ?醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系

醫(yī)院構(gòu)建多層次協(xié)調(diào)、上下級(jí)監(jiān)控、分級(jí)別實(shí)施醫(yī)保質(zhì)量與安全三級(jí)管理架構(gòu)，旨在規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，規(guī)范合理地使用醫(yī)保基金，為患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，確實(shí)保障參?；颊呋緳?quán)益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.3.1 醫(yī)保質(zhì)量與安全一級(jí)管理組織 ?醫(yī)院建立以分管醫(yī)保的院長(zhǎng)為主任委員，院長(zhǎng)顧問(wèn)及醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，臨床科室專(zhuān)家及職能管理部門(mén)為委員成員形式的醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)，集合了醫(yī)院各方智慧和利益訴求，在醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量與安全管理中具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)權(quán)威性。委員會(huì)主要職責(zé)為制定院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策，指導(dǎo)全院醫(yī)療保險(xiǎn)工作;指導(dǎo)督查臨床醫(yī)療保險(xiǎn)工作，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi);審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，決定獎(jiǎng)懲措施;全面領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)醫(yī)保工作質(zhì)量管理，審核醫(yī)保工作方案、計(jì)劃、措施、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3.2 醫(yī)保質(zhì)量與安全二級(jí)管理組織 ?醫(yī)保管理科為醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的下設(shè)辦公室，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策、服務(wù)協(xié)議與疾病診療規(guī)范，負(fù)責(zé)具體組織、實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保工作的管理、監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)等工作，就醫(yī)院醫(yī)保工作質(zhì)量與安全管理運(yùn)行環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制和反饋調(diào)節(jié)，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保工作質(zhì)量。

醫(yī)保管理科成立內(nèi)部質(zhì)控小組，不斷改進(jìn)工作流程和管理制度，制定醫(yī)保質(zhì)量與安全考評(píng)體系和獎(jiǎng)懲細(xì)則，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與協(xié)助，每月定期完成臨床科室醫(yī)保質(zhì)控考評(píng)、分析、總結(jié)、反饋等。完成各臨床科室職工醫(yī)保統(tǒng)籌總額指標(biāo)、普通病種均次費(fèi)用定額指標(biāo)等測(cè)算任務(wù)，呈報(bào)醫(yī)保質(zhì)量與安全委員會(huì)審議通過(guò)后發(fā)布執(zhí)行，旨在適應(yīng)醫(yī)保新政策，緊跟醫(yī)改大步伐，不斷調(diào)整醫(yī)保質(zhì)量管理方案，確保醫(yī)?；鸬暮侠磉\(yùn)行，保障參保患者權(quán)益。

1.3.3 醫(yī)保質(zhì)量與安全三級(jí)管理組織 ?醫(yī)院各臨床科室須推選一位主任分管醫(yī)保質(zhì)控工作，一位高年資醫(yī)生作為醫(yī)保質(zhì)控員，建立由科主任主管，質(zhì)控員監(jiān)管，各治療小組執(zhí)行管理的醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全三級(jí)管理組織。主要負(fù)責(zé)完善該科室醫(yī)保質(zhì)量管理制度，組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，做好每月醫(yī)保質(zhì)控自查自糾以及持續(xù)改進(jìn)工作。

1.3.4 醫(yī)保質(zhì)量與安全管理考評(píng)體系 ?醫(yī)保科根據(jù)醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議及醫(yī)院實(shí)際情況制定《臨床科室醫(yī)保質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括臨床科室醫(yī)保組織構(gòu)建整體情況（19分）、醫(yī)保管理質(zhì)量（74分）、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（7分）、加分項(xiàng)（2分）等4個(gè)方面。醫(yī)保管理月考核納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系，考核結(jié)果與科室績(jī)效分配掛鉤。醫(yī)?？泼吭逻M(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋、分析，臨床科室質(zhì)控小組每月對(duì)反饋的問(wèn)題缺陷進(jìn)行分析、改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作，這樣既能約束醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，又有利于醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。

1.4 ?方法

采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查法獲取200名醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的定量評(píng)價(jià)資料，進(jìn)而采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)設(shè)計(jì)和制定訪談提綱，通過(guò)面對(duì)面定性訪談，了解醫(yī)院醫(yī)保直接管理人員對(duì)于醫(yī)保指標(biāo)以及醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)的認(rèn)知程度和實(shí)際工作中的體會(huì)，以及對(duì)于目前該院醫(yī)保管理工作的意見(jiàn)和建議。

2 ?結(jié)果

2.1 ?被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的態(tài)度

其中有85.6%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系在一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，有70.5%的醫(yī)護(hù)人員表示醫(yī)保管理措施很大程度上影響和限制了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者選擇最適合的診斷和治療方法及護(hù)理方案，并且有60.8%的醫(yī)護(hù)人員反映醫(yī)保管理措施無(wú)形中弄僵了和諧的醫(yī)患關(guān)系，另有45.9%的醫(yī)護(hù)人員反映醫(yī)院醫(yī)保信息化管理過(guò)于落后，僅有25.3%的醫(yī)護(hù)人員完全認(rèn)可醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的有效性與實(shí)用性。其中，68.4%的臨床醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管理方面存在較不合理或不合理之處，僅有30.5%的臨床醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)總體上較為合理，與此同時(shí)，60.4%的臨床醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)行考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了消極的影響，許多醫(yī)生因?yàn)榭刭M(fèi)而不得不在醫(yī)療服務(wù)提供上有所顧忌，從而影響服務(wù)的水平和質(zhì)量。此外，50.0%以上的醫(yī)生認(rèn)為，目前的醫(yī)保管理措施對(duì)患者收治情況有一定影響，有66.5%的醫(yī)生認(rèn)為多收治非醫(yī)保/異地醫(yī)?；颊?，減少收治危重疑難患者更有利于達(dá)到醫(yī)?？己酥笜?biāo)。

2.2 ?被訪談人員對(duì)醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的評(píng)價(jià)

大部分被訪談?wù)吒叨荣潛P(yáng)醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系，普遍認(rèn)為該體系理順了醫(yī)保管理的運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)，有效增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保新政策的把握度，切實(shí)提升醫(yī)護(hù)人員的控費(fèi)意識(shí)及成本核算意識(shí)，明顯遏制了大處方、大檢查、無(wú)適應(yīng)證用藥等不良醫(yī)療行為，顯著提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩艽蟪潭壬媳Ｕ狭藚⒈Ｈ藛T的基本權(quán)益。然而，醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會(huì)決議通過(guò)的醫(yī)?？己酥笜?biāo)有待商榷，望結(jié)合各臨床科室特色及發(fā)展趨勢(shì)，制定個(gè)性化考核標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)建議加快醫(yī)保管理信息化建設(shè)，將事后反饋提至事前監(jiān)督、事中管控;此外建議加強(qiáng)醫(yī)保科管理隊(duì)伍建設(shè)，配備包括管理人員、醫(yī)師、財(cái)務(wù)人員、藥學(xué)人員、護(hù)士等中高級(jí)職稱人員，在分工上滿足醫(yī)保管理的特色與需求。

3 ?討論

在總額預(yù)付制為主，其他支付方式為輔的支付制度下，醫(yī)院應(yīng)加快完善醫(yī)保質(zhì)量與安全管理體系的建設(shè)，逐步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的費(fèi)用意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、成本核算意識(shí)，引導(dǎo)其積極主動(dòng)控費(fèi)，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提高設(shè)備的使用率，降低成本支出，減少檢查、治療、用藥的盲目性，充分體現(xiàn)“以病人為中心、以提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)”的醫(yī)院核心理念[6]。

醫(yī)保質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)應(yīng)該是優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，醫(yī)院須通過(guò)加強(qiáng)治療指南的遵循和臨床診療路徑的推廣，且結(jié)合臨床必需性和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)行差異化控費(fèi)管理措施，讓患者能夠得到更合理有效價(jià)廉的治療[7]。

加快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理體系，不僅是我國(guó)社會(huì)保障制度改革的重要工程，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要組成部分，在改革過(guò)程中，應(yīng)該將重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[8]。醫(yī)保質(zhì)量與安全二級(jí)管理組織應(yīng)充分考慮不同科室的特點(diǎn)，建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，提高各科室醫(yī)護(hù)人員控費(fèi)的主動(dòng)性和積極性。由于各臨床科室的存在的差異化，考核目標(biāo)與定位也應(yīng)有一定差別，須注重各個(gè)科室的特色進(jìn)行制度個(gè)性化考核標(biāo)準(zhǔn)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)既要考慮病種差距又要考慮科室發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)采取獎(jiǎng)勵(lì)與懲處相結(jié)合的管理措施，促使充分和持續(xù)發(fā)展的激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)保質(zhì)量考核發(fā)揮最大有效性[9]。

為方便臨床科室能及時(shí)完整地了解到該科室的醫(yī)保運(yùn)營(yíng)情況和考核指標(biāo)完成情況，醫(yī)院須加快開(kāi)發(fā)“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件，以便能及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，同時(shí)向科主任開(kāi)放相關(guān)查詢權(quán)限[10]。醫(yī)保質(zhì)量與安全管理二級(jí)組織可借助信息化平臺(tái)實(shí)行精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘利用，從而制定差異化的衡量標(biāo)準(zhǔn)。在控制費(fèi)用的同時(shí)，滿足不同疾病患者的醫(yī)療服務(wù)需求，改善醫(yī)療服務(wù)和患者就醫(yī)體驗(yàn)，切實(shí)緩解群眾“看病難、配藥難”問(wèn)題。

4 ?小結(jié)

醫(yī)?？刭M(fèi)屬于長(zhǎng)時(shí)間的不斷博弈的一個(gè)過(guò)程，將醫(yī)保管理納入到醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系屬于醫(yī)院的精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展也具有重要作用。醫(yī)保質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的參與及重視是醫(yī)?？刭M(fèi)的重要杠桿;醫(yī)?？瀑|(zhì)控小組的監(jiān)控水準(zhǔn)是保證合理控費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組的執(zhí)行力度及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保相關(guān)政策水平的提高和主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)的增強(qiáng)是醫(yī)保費(fèi)的最終保障。

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[9] ?閆東玲，賈冉冉，李笑靜，等.基于醫(yī)?？傤~預(yù)付制的天津市醫(yī)院考核指標(biāo)體系構(gòu)建實(shí)證研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，29（6）：14-17.

[10] ?王艷茹.醫(yī)院三級(jí)管理組織架構(gòu)在醫(yī)保指標(biāo)管理中的作用研究與分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2018，22（2）：67-69.

（收稿日期：2019-09-25）