唐祥 高翔 胡松

摘要：某化工廠1臺(tái)CPCD30的叉車在運(yùn)輸貨物時(shí)，由于擋貨架私自加高司機(jī)視線受阻叉車行駛過(guò)程中不慎把一名正在打掃衛(wèi)生的工人攆壓至死。本文介紹事故情況，分析事故原因，提出了預(yù)防事故建議。

關(guān)鍵詞：叉車;傷害;事故分析;原因;警示

根據(jù)《特種設(shè)備目錄》，場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（以下簡(jiǎn)稱場(chǎng)車），是指除道路交通、農(nóng)用車輛以外僅在工廠廠區(qū)、旅游景區(qū)、游樂(lè)場(chǎng)所等特定區(qū)域使用的專用機(jī)動(dòng)車輛，包括機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛和非公路旅游觀光車輛。機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛指叉車，叉車是指通過(guò)門架和貨叉將載荷起升到一定高度進(jìn)行堆垛作業(yè)的自行式車輛，包括平衡重式叉車、前移式叉車、側(cè)面式叉車，插腿式叉車、托盤堆垛車和三向堆垛車。這起事故講的就是平衡重式叉車（以下簡(jiǎn)稱叉車）。

1 事故基本情況

2015年7月20日上午11：00左右，位于某化工公司成品裝載車間的一臺(tái)CPCD30叉車在貨物裝車行駛過(guò)程中由于擋貨架私自加高司機(jī)視線受阻不慎把一名正在打掃衛(wèi)生的工人撞倒并帶入貨叉下部攆壓，導(dǎo)致被攆壓工人嚴(yán)重受傷經(jīng)醫(yī)院搶救不治身亡。

2 資料審查情況

該叉車是某重型工程機(jī)械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為CPCD30，起升重量3噸，起升高度3米，出廠編號(hào)05081758，出廠日期2005年9月，并經(jīng)當(dāng)?shù)靥胤N設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格，并持有有效期內(nèi)的檢驗(yàn)報(bào)告。作業(yè)人員（叉車司機(jī)）持有特種設(shè)備作業(yè)人員作業(yè)證N2，另有機(jī)械車輛駕駛證C1。有維修叉車的相關(guān)記錄，但無(wú)設(shè)備改造記錄。

3 事故勘察和原因分析

3.1事故現(xiàn)場(chǎng)情況

經(jīng)詢問(wèn)造成事故的叉車司機(jī)，他本人供訴在行駛過(guò)程中根本沒有看見前方有打掃衛(wèi)生的工人。同時(shí)作者本人也親自座上駕駛室體會(huì)模擬現(xiàn)場(chǎng)情況，不要說(shuō)死者只有不到1.6米身高，就是1.7米的人站在堆滿貨物的叉車前方也處于視線盲區(qū)內(nèi)無(wú)法看見。

3.2事故原因分析

3.2.1叉車事故當(dāng)時(shí)狀態(tài)

如（圖1）所示，事故叉車擋貨架被以焊接的方式用角鋼加高約400mm，叉車司機(jī)視線盲區(qū)增大，無(wú)法看見正在打掃衛(wèi)生的工作人員，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3.2.2叉車的改造違反了相關(guān)法規(guī)規(guī)定

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第373號(hào)（行政法規(guī)））第十七條規(guī)定：“鍋爐、壓力容器、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施的安裝、改造、維修以及場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛的改造、維修，必須由依照本條例取得許可的單位進(jìn)行?！?/p>

在資料審查中并未發(fā)現(xiàn)此臺(tái)叉車的改造記錄，經(jīng)詢問(wèn)車間設(shè)備技術(shù)人員得知加強(qiáng)擋貨架是由公司內(nèi)維修工人完成，此單位并無(wú)叉車的改造資質(zhì)。所以此次改造屬于私自違法改造。

4使用單位面臨的行政處罰

4.1事故定級(jí)

此次事故造成1人死亡，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第六十四條規(guī)定一般事故是指：特種設(shè)備事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的。所以此次事故就是一起特種設(shè)備一般事故。

4.2一般事故的處罰

4.2.1對(duì)單位的處罰

根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第九十條“發(fā)生事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，發(fā)生一般事故，處十萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰款?！彼允褂脝挝怀磭?guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡家屬進(jìn)行巨額賠償外，還將面臨最低不少于十萬(wàn)元的行政處罰。

4.2.2對(duì)單位主要負(fù)責(zé)人的處罰

根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第九十一條“對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款?！比绻局饕?fù)責(zé)人年薪是40萬(wàn)元，則將面臨12萬(wàn)元行政處罰。

5 結(jié)論與警示

5.1結(jié)論

本次事故直接原因是司機(jī)視線受阻，無(wú)法看見正在打掃衛(wèi)生的工作人員，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

本次事故的間接原因是公司一味的追求經(jīng)濟(jì)利益，在“干毛巾也要擰出水”企業(yè)文化的指導(dǎo)下挖潛增效，利用一切可利用的手段，為了提升叉車工作效率，同時(shí)降低油耗，私自對(duì)叉車的擋貨架進(jìn)行改造加高，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量幾乎每一臺(tái)叉車擋貨架均私自改造，這樣叉車行駛一個(gè)行程就能多裝更多的貨物，但卻不知埋下了一個(gè)重大隱患。

5.2事故給我們帶來(lái)的警示

5.2.1落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

通過(guò)認(rèn)真調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，在這起事故發(fā)生前已發(fā)生過(guò)多起叉車傷人事故，有一起還導(dǎo)致一名來(lái)這里裝貨的司機(jī)腿部多處骨折。這也就印證了美國(guó)著名安全工程師海因里希提出的“海因里希安全法則”（Herbert William Heinrich）300 ： 29 ： 1法則，即“當(dāng)一個(gè)企業(yè)有300起隱患或違章，非常可能要發(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故?！?/p>

認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)政府主管部門關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署，切實(shí)落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上預(yù)防和減少生產(chǎn)安全事故。全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是企業(yè)自身發(fā)展必然需要。安全生產(chǎn)是企業(yè)生存與發(fā)展最基礎(chǔ)性的前提和保障。我們要充分認(rèn)識(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的重要意義，實(shí)踐表明，責(zé)任制是安全生產(chǎn)的靈魂，沒有責(zé)任就沒有壓力，也就沒有動(dòng)力。全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任是安全生產(chǎn)責(zé)任制的核心，是做好安全生產(chǎn)工作最為有效的手段。不能讓“寧可丟掉一個(gè)億，也不丟掉一條命”的標(biāo)語(yǔ)變成一句空話。

5.2.2強(qiáng)調(diào)從業(yè)人員地教育和學(xué)習(xí)

每一起較大的特種設(shè)備傷害事故，對(duì)于相關(guān)人員來(lái)說(shuō)，都是一次慘痛的教訓(xùn)，如司機(jī)、維修人員、技術(shù)人員、管理干部等都應(yīng)該受到一次安全教育，提醒我們應(yīng)該重視學(xué)習(xí)本專業(yè)安全常識(shí)及相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)知識(shí)，為我們的工作提供技術(shù)支持。如果我們的企業(yè)管理者能認(rèn)識(shí)到這樣的改造是違法、違規(guī)的，這起事故可以避免;如果我們的車間技術(shù)人員能認(rèn)識(shí)到這樣的改造是違法、違規(guī)的，這起事故也可以避免;如果我們的改造實(shí)施者有這樣的知識(shí)儲(chǔ)備，能認(rèn)識(shí)到這樣的改造是不符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，這起事故仍然可以避免。這件事說(shuō)明我們企業(yè)對(duì)法律法規(guī)的意識(shí)是多么的淡薄，了解相關(guān)設(shè)備的安全技術(shù)規(guī)范更無(wú)從談起。法規(guī)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、規(guī)矩意識(shí)至上而下全部拋之腦后，這樣的管理不出事是偶然，出事是必然。

5.2.3加強(qiáng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改和核實(shí)

特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)過(guò)程中很多時(shí)候我們會(huì)發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)的特種設(shè)備有這樣不符或那樣不符，此時(shí)我們會(huì)依法、依規(guī)給被檢單位下達(dá)“意見通知書”要求被檢單位對(duì)不符合規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行整改，整改完畢并經(jīng)核實(shí)后才出具合格的檢驗(yàn)報(bào)告。也就是說(shuō)下達(dá)整改通知書只是完成了一半的檢驗(yàn)工作，核實(shí)整改情況并出具報(bào)告才是工作的完結(jié)。但實(shí)際檢驗(yàn)中我們是不是認(rèn)真履行了我們的工作職責(zé)，下達(dá)“意見通知書”后是不是收到已整改完畢的回復(fù)就出具合格報(bào)告，還是現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)后再出具合格報(bào)告。可能每一個(gè)檢驗(yàn)員都有各自的答案。

記得有一次課堂上一位長(zhǎng)期從事化工行業(yè)的設(shè)備專家講過(guò)一句話讓我印象深刻，他說(shuō)面對(duì)事故，對(duì)我們這些管理者，無(wú)論是企業(yè)的管理者還是政府相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)都是一樣的，無(wú)非就是幾種結(jié)果，第一種，經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也就是大不了罰點(diǎn)款，扣點(diǎn)年終獎(jiǎng);第二種，行政責(zé)任，說(shuō)得通俗點(diǎn)，就是記過(guò)，記大過(guò)，降職，撤職，或丟“烏沙帽”;其實(shí)這兩條都不算什么，核心是無(wú)論站在任何一個(gè)角度的我們必須有生命的責(zé)任。對(duì)于死者來(lái)說(shuō)，她失去了寶貴的生命。與生命相比較，一切顯得是那么的渺小。

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