張國敏

（湖北江北監(jiān)獄，湖北 荊州 434110）

罪犯大病救助，是指監(jiān)獄對患有各種癌癥、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病等等嚴重疾病服刑人員的醫(yī)療救助。 近些年來，隨著社會發(fā)展進步，人權(quán)意思不斷增強，監(jiān)獄在罪犯大病救助上所面臨的困境愈發(fā)嚴峻。 如何有效實施大病救助，確保監(jiān)管秩序的安全與穩(wěn)定，客觀上越發(fā)成為監(jiān)獄基層亟待破解的難題。 本文欲就此困境的破解作一探討。

一、監(jiān)獄對罪犯大病救助所面臨的壓力

從監(jiān)獄基層看，罪犯一旦患上嚴重疾病，監(jiān)獄依據(jù)現(xiàn)有條件對其實施大病救助，客觀上一方面要承擔(dān)巨大風(fēng)險，另一方面還要克服諸多困難。

（一）要承擔(dān)監(jiān)管安全的風(fēng)險

從監(jiān)獄系統(tǒng)自有醫(yī)療條件看，除省屬監(jiān)獄局中心醫(yī)院外，各監(jiān)獄醫(yī)療條件十分簡陋。 罪犯一旦患上重大疾病，監(jiān)獄不得不安排出監(jiān)外診治療。 如此一來，罪犯就醫(yī)途中及外診治療期間的監(jiān)管安全風(fēng)險無疑會大大增加。 特別是在住院期間，時間長，加上醫(yī)院人員雜，流動性大，極易引發(fā)監(jiān)管安全事故。如近些年來監(jiān)獄系統(tǒng)發(fā)生的罪犯脫逃事件，主要發(fā)生在罪犯外醫(yī)過程中。 典型案例有：2011 年10 月26 日，遼寧沈陽第二監(jiān)獄被判無期徒刑的罪犯樸某在監(jiān)外就醫(yī)治療心臟病時，被4 名不明身份的人強行搶走，成功脫逃；2016 年9 月19 日，湖北蔡甸監(jiān)獄一名罪犯因腎病， 轉(zhuǎn)診漢陽醫(yī)院住院接受手術(shù)治療時，從醫(yī)院脫逃等等。 這些案件的發(fā)生，在社會上造成了極為惡劣的影響， 客觀上也加劇了監(jiān)獄對罪犯實施大病救助所面臨的監(jiān)管安全風(fēng)險。另一方面，如身患重病的罪犯得不到有效救治， 醫(yī)療保障不到位， 他們難免會背上沉重的思想包袱， 思想極不穩(wěn)定， 有的甚至?xí)适Ц脑煨判模?以自殺方式了結(jié)生命，造成新的監(jiān)管安全事故。

（二）要背負沉重的經(jīng)濟負擔(dān)

眾所周知， 盡管國家對罪犯醫(yī)療支出有一定財政保障，但這種保障只是一種基本的動態(tài)保障，就目前全國平均水平看， 基本上按照不超過40 元/人/月標準撥付的。 而一旦有一個罪犯患有嚴重疾病需要出監(jiān)治療，其費用往往在幾萬元甚至幾十萬元以上。一年下來， 一所監(jiān)獄往往要額外承擔(dān)上百萬元甚至幾百萬元的醫(yī)療費用。除此之外，若罪犯救治無效死亡，面對一些家長的無理纏訴，監(jiān)獄還要支付所謂的“安撫費”。這對收入渠道極為有限、財政收支入不敷出、 剛性支出十分龐大的監(jiān)獄而言， 無疑是雪上加霜。 有數(shù)據(jù)顯示，2012 年，全國各省份監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費財政撥款平均為17.57 元/人/月，而實際開支達到31.3 元/人/月，21 個省(市、區(qū))醫(yī)療費超過撥款執(zhí)行標準50%以上。 按當(dāng)年末全國監(jiān)獄押犯160 萬人計算，當(dāng)年超支約2.6 億元。[1]長此以往，為彌補這塊的不足， 難免會助長監(jiān)獄只能組織罪犯在賺取微薄的加工收入上做文章、下功夫，犧牲組織罪犯開展其他改造活動的時間、精力與資源，讓監(jiān)獄始終走不出“保安全、求生存”的困局。

（三）要應(yīng)付監(jiān)管秩序的沖擊

從基層實踐來看， 一旦有一個罪犯患有嚴重疾病需要出監(jiān)治療， 罪犯所在監(jiān)區(qū)甚至監(jiān)獄正常的工作或監(jiān)管秩序難免會受到很大沖擊。 按監(jiān)獄現(xiàn)行普遍做法， 為保證罪犯在外就醫(yī)期間不發(fā)生重大監(jiān)管安全事故， 至少需要安排四名民警24 小時輪流值守。有些監(jiān)獄為防范民警夜間疲憊瞌睡，甚至在晚間要另外安排四名民警值守。 如此一來，24 小時內(nèi)，監(jiān)區(qū)或監(jiān)獄需要安排4-8 名民警參與看護， 這在有些監(jiān)區(qū)，甚至是監(jiān)區(qū)警力的一半或全部。因為罪犯是因大病住院，其治療時間往往長達半個月以上，這就注定困在醫(yī)院的警力人次數(shù)也將高到60-120 以上。除此之外， 少數(shù)醫(yī)療條件更差的監(jiān)獄幾乎每周還要安排警力組織罪犯進行外診，如拍片、抽血化驗等等。抽調(diào)出這么多警力后， 不僅會導(dǎo)致基層民警的疲憊不堪，監(jiān)區(qū)的日常工作勢必大受影響，監(jiān)區(qū)其他罪犯的控管教育質(zhì)量與效率難免下滑， 甚至誘發(fā)嚴重的監(jiān)管安全事故。 不僅如此，受醫(yī)療條件限制，罪犯突發(fā)疾病，如心肌梗塞、腦梗、腦出血等死亡后，或在監(jiān)獄醫(yī)院治療死亡后， 罪犯家屬往往會懷疑罪犯在服刑期間患病是否得到有效治療， 或沒有得到更好的治療，繼而無理取鬧，他們有的糾集親屬、老鄉(xiāng)、律師、醫(yī)師甚至社會上的無業(yè)人員到監(jiān)獄鬧事，或堵監(jiān)獄大門或到監(jiān)獄辦公場所吵鬧， 向監(jiān)獄提出天價賠償要求。 有的還利用媒體，甚至網(wǎng)絡(luò)散播不實言論，惡毒攻擊、抹黑監(jiān)獄，在更廣的社會層面制造影響，給監(jiān)獄施加壓力。[2]這些都嚴重影響了監(jiān)獄正常的監(jiān)管改造秩序，進一步造成了基層民警的身心疲憊。

二、造成罪犯大病救助困境的原因剖析

近些年來， 罪犯大病救助上的困境之所以愈發(fā)嚴峻，結(jié)合理論與實踐、歷史與現(xiàn)實分析，筆者認為，關(guān)鍵在于我們對監(jiān)獄行刑環(huán)境建設(shè)的認識長期滯后與社會大眾人權(quán)意思普遍增強所形成的矛盾越發(fā)尖銳所導(dǎo)致的。 具體講，主要體現(xiàn)在如下方面。

（一）對罪犯外醫(yī)的性質(zhì)認識不清

眾所周知，監(jiān)獄刑罰是種自由刑，它是通過將罪犯與社會隔離開來， 限制罪犯與社會隨意接觸的自由來體現(xiàn)的。本質(zhì)上講，是通過剝離罪犯與社會人員（除監(jiān)獄警察與同犯以外的人員，以下同）的私自接觸來兌現(xiàn)刑罰報應(yīng)的。 如果說“圍墻電網(wǎng)”是其主要標志，“剝離服刑人員正常的社會生活環(huán)境” 是其形式要義，那么“剝奪罪犯與社會人員接觸的意志決定權(quán)（又稱程序決定權(quán)）”和“限制罪犯與社會人員接觸的自由實體權(quán)（即與社會人員接觸的各種情形與方式）”則是“徒刑”的實質(zhì)要義。[3]這就決定只要罪犯沒有刑滿釋放， 控制罪犯與社會人員的私自接觸都應(yīng)是監(jiān)獄的第一要務(wù)。不論罪犯處于什么狀態(tài)，國家都應(yīng)有相應(yīng)環(huán)境保障監(jiān)獄實現(xiàn)這一要務(wù)。但從實踐看，國家包括監(jiān)獄往往只關(guān)注罪犯在獄內(nèi)時的防控，如除督導(dǎo)民警加強管理外，特別注重圍墻電網(wǎng)的建設(shè)、武警看押的到位， 而對罪犯出監(jiān)尤其是外醫(yī)期間的環(huán)境建設(shè)就相當(dāng)滯后，除安排適量民警外，其他方面幾乎無所作為。在相當(dāng)部分人看來，罪犯出監(jiān)看病是臨時的、 個別的， 與社會人員平?？床]有多大差別，值不得大驚小怪。 殊不知，罪犯出監(jiān)看病整個過程本身就是執(zhí)行刑罰的組成部分， 是執(zhí)行刑罰的具體體現(xiàn)，自然，它客觀需要特定的環(huán)境與條件。 不僅如此，從目前看，罪犯出監(jiān)看病并不是短時的、個別的，以湖北江北監(jiān)獄（年均押犯4000 人以上）為例，每年出監(jiān)看病就高達500 多人次， 住院時長往往在半月左右，有的達到一月以上。 所以說，對待罪犯出監(jiān)看病的“臨時論、個別論與平常論”亟待改變。

（二）對醫(yī)療條件的保障嚴重不足

正是因為對罪犯外醫(yī)的性質(zhì)模糊不清， 總認為罪犯得了大病， 送出去治就行了， 沒什么大驚小怪的。 因此，長期以來，對罪犯醫(yī)療條件的保障嚴重不足。 這主要表現(xiàn)在監(jiān)獄醫(yī)院建設(shè)布局、 醫(yī)療設(shè)施改善、醫(yī)療人才培養(yǎng)與醫(yī)療經(jīng)費保障等等層面。

如在醫(yī)院建設(shè)布局層面，從現(xiàn)實看，盡管各省監(jiān)獄系統(tǒng)普遍建有中心醫(yī)院，但基本是在省會城市，其他行政區(qū)域并沒有類似中心醫(yī)院。 除少數(shù)大型農(nóng)場監(jiān)獄建有初級醫(yī)院外， 相當(dāng)部分監(jiān)獄只設(shè)有“衛(wèi)生所”。 這導(dǎo)致非省會城市監(jiān)獄的罪犯，諸多疾病的診斷與治療只得送往社會醫(yī)院， 這無疑從建設(shè)布局上就大大增加了監(jiān)管安全隱患。

如在醫(yī)療設(shè)施改善層面， 由于監(jiān)獄醫(yī)院畢竟不是社會性醫(yī)院（盡管有些醫(yī)院也收治社會人員），盡管《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定，罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。但監(jiān)獄醫(yī)院建設(shè)長期沒有納入國家關(guān)于社會性醫(yī)院總體建設(shè)與改革范疇，因此，導(dǎo)致其經(jīng)費保障、醫(yī)療器械改善等等方面都不可能得到地方與國家的大力支持。 監(jiān)獄醫(yī)院只能依靠微薄醫(yī)療收入、 罪犯生產(chǎn)加工收入或從國家對監(jiān)獄獄政有限的經(jīng)費撥款中擠出一點， 來改善或增添醫(yī)療器材與設(shè)備。 對于那些只設(shè)有“衛(wèi)生所”監(jiān)獄而言，改善醫(yī)療條件更是舉步維艱。 總體看，監(jiān)獄醫(yī)療設(shè)備普遍簡陋， 遠不能滿足大多數(shù)疾病的診斷與治療。

如在醫(yī)療人才培養(yǎng)層面， 受監(jiān)獄現(xiàn)有醫(yī)療人員緊張、醫(yī)療任務(wù)重、進修渠道狹窄、人才招考難及接治各類“怪病”的幾率小等多重原因，導(dǎo)致監(jiān)獄醫(yī)療人才培養(yǎng)十分困難。從現(xiàn)職醫(yī)務(wù)人員隊伍看，知識老化、技術(shù)水平偏低現(xiàn)象非常普遍，客觀上加劇了監(jiān)獄內(nèi)的醫(yī)患矛盾。

如在醫(yī)療經(jīng)費保障層面， 由于監(jiān)獄醫(yī)院建設(shè)長期沒有納入國家關(guān)于社會性醫(yī)院總體建設(shè)與改革范疇，導(dǎo)致其基本建設(shè)等大項經(jīng)費只能靠自籌自?！，F(xiàn)行國家撥付給監(jiān)獄的僅僅是按人頭每月35 元標準。從監(jiān)獄實際看， 國家撥付的醫(yī)療費用中沒有劃撥罪犯大病醫(yī)療經(jīng)費，罪犯一旦患上大病，勢必造成監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費的捉襟見肘，繼而影響罪犯的有效救助。

（三）罪犯保外就醫(yī)難度不斷加大

罪犯一旦患上大病， 在監(jiān)獄醫(yī)療技術(shù)及其經(jīng)費有效的大背景下， 若能敞開保外就醫(yī)救治渠道，無疑，可極大緩解罪犯大病救助所面臨窘境，有效彰顯監(jiān)獄人道主義形象。 但是，因過去相當(dāng)一段時間內(nèi)，由于執(zhí)法不嚴， 保外就醫(yī)領(lǐng)域發(fā)生了一系列腐敗事件，在社會上造成了惡劣影響，也嚴肅處理了一大批執(zhí)法人員， 導(dǎo)致現(xiàn)時的保外就醫(yī)政策與執(zhí)行日趨收縮與嚴格，附加條件明顯增多，監(jiān)督查處力度不斷加大。如在最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》（司發(fā)通〔2014〕112 號）的通知（簡稱《通知》。 以下同）中，有些內(nèi)容對保外就醫(yī)作了進一步限制。 如《通知》第六條內(nèi)容：“對職務(wù)犯罪、破壞金融管理秩序和金融詐騙犯罪、組織（領(lǐng)導(dǎo)、參加、包庇、縱容）黑社會性質(zhì)組織犯罪的罪犯適用保外就醫(yī)應(yīng)當(dāng)從嚴審批，對患有高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重疾病，但經(jīng)診斷短期內(nèi)沒有生命危險的， 不得暫予監(jiān)外執(zhí)行”、如《通知》第七條內(nèi)容:“對需要保外就醫(yī)或者屬于生活不能自理的累犯以及故意殺人、強奸、搶劫、綁架、放火、爆炸、投放危險物質(zhì)或者有組織的暴力性犯罪的罪犯， 原被判處死刑緩期二年執(zhí)行或者無期徒刑的， 應(yīng)當(dāng)在減為有期徒刑后執(zhí)行有期徒刑七年以上方可適用暫予監(jiān)外執(zhí)行； 原被判處十年以上有期徒刑的， 應(yīng)當(dāng)執(zhí)行原判刑期三分之一以上方可適用暫予監(jiān)外執(zhí)行” 等等， 無疑提高了罪犯保外就醫(yī)的門檻。這在規(guī)范執(zhí)法的同時，也有意無意抑制了執(zhí)法人員啟動保外就醫(yī)的積極性， 最終難免會影響確實患有大病罪犯得到社會醫(yī)療救助。

（四）罪犯醫(yī)療仍未納入醫(yī)保體系

伴隨我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展， 國家對全民健康的重視程度不斷提高。1998 年12 月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)44 號）， 部署全國范圍內(nèi)全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999 年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。 2002 年10 月,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出: 要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度……到2010 年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。 2016 年7 月14 日，人社部公布了《人力資源和社會保障事業(yè)“十三五” 規(guī)劃綱要》，其中提出，要建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦運行機制。與此同時，于2012 年，民政部、財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》，部署開展相關(guān)工作， 切實幫助解決重特大疾病貧困患者的醫(yī)療困難。 在這種大背景下，隨著醫(yī)改不斷深入，醫(yī)?；緦崿F(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋， 我國公民的醫(yī)療保障水平顯著提高， 社會主義的優(yōu)越性不斷得到充分彰顯。 令人遺憾的是，服刑人員盡管犯了罪，但他們作為社會公民，作為國家全民的一部分，時至今日，除少數(shù)省份的個別監(jiān)獄有所試點外，絕大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療仍未納入社會醫(yī)保體系， 更談不上對患有重病的罪犯實施大病救助。與社會相比較，監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病救助上的醫(yī)療保障水平明顯滯后。

（五）社會各界對監(jiān)獄期望值提升

隨著國家政治經(jīng)濟社會的長期快速發(fā)展與進步，不得不承認，社會公民的人權(quán)意識、生命意識、生活質(zhì)量意識顯著增強。在這種背景下，社會各界包括罪犯家屬對監(jiān)獄的期望值也在不斷提升。 這不僅體現(xiàn)要求監(jiān)獄確保安全穩(wěn)定， 更體現(xiàn)在要求監(jiān)獄執(zhí)法人性化、文明化。 社會各界對監(jiān)獄期望值顯著提升，本來有積極的一面，如會促進監(jiān)獄自加壓力，加快改革，推動監(jiān)獄不斷發(fā)展，但受監(jiān)獄現(xiàn)有條件的限制，這客觀上會導(dǎo)致監(jiān)獄實際發(fā)展與社會大眾期望值相距甚遠的尷尬局面出現(xiàn)，加重監(jiān)獄的精神負擔(dān)。如在罪犯醫(yī)療乃至大病救助上，受監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費不足、醫(yī)療技術(shù)水平不高等等多重因素影響， 就難以達到社會人士尤其是罪犯家屬的期望值。在這些人士中，有不少人認為， 監(jiān)獄的保障水平應(yīng)明顯好于普通公民（事實上，建國以來很長一段時期，直至國家在全國范圍內(nèi)開始推行醫(yī)療保險政策以前， 監(jiān)獄對罪犯醫(yī)療保障要普遍好于農(nóng)村居民平均醫(yī)療水平）。因為在他們看來：監(jiān)獄是國家機器，是政府機關(guān)，是靠財政保障經(jīng)費的，監(jiān)獄不僅要懲罰罪犯，更要首先保障罪犯人身安全。 罪犯在監(jiān)獄服刑，沒有人身自由，生病治病都應(yīng)由監(jiān)獄負責(zé)。 在整個社會醫(yī)療水平明顯提高，連普通“窮人”患上大病都能得到有效救治的大環(huán)境下，監(jiān)獄的醫(yī)療保障程度應(yīng)該更高。 換言之，即使罪犯患上大病，也應(yīng)該得到有效治療。正是這種認知使然，一旦監(jiān)獄發(fā)生罪犯死亡，哪怕是因病死亡，難免會引發(fā)社會各界猜忌、指責(zé)。罪犯家屬更是動輒邀約一部分人到監(jiān)獄大吵大鬧、漫天要價，嚴重干擾監(jiān)獄正常管理秩序（這種情形在建國以來很長一段時期內(nèi)聞所未聞）。這幾乎成為發(fā)生在監(jiān)獄基層的一種普遍現(xiàn)象，并且這種現(xiàn)象在現(xiàn)時來看，甚至從國家層面看，至今沒有有效的解決方案。這種現(xiàn)象的蔓延與惡化， 難免會加劇監(jiān)獄在罪犯大病救助上困惑與無奈。

三、解決罪犯大病救助困境的出路選擇

《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：服刑人員的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。2009 年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了全民醫(yī)保的概念。 盡管按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法規(guī)定， 參保范圍和對象暫未把服刑人員列入其中， 但也沒有明確規(guī)定服刑人員不能參保。 據(jù)此，我們認為，解決罪犯大病救助困境，有必要從以下方面采取積極對策。

（一）切實提高罪犯外醫(yī)的性質(zhì)認識

只有科學(xué)把握罪犯出監(jiān)看病治療這一行為的本質(zhì)所在，我們才能在各個層面，如出監(jiān)治療的物理環(huán)境建設(shè)、監(jiān)獄醫(yī)療條件保障、出監(jiān)程序?qū)徟⒕ε渲玫鹊葘用娌扇≌_的、有針對性的解決方案。正如前述，罪犯在監(jiān)獄整個服刑期間，其人身自由都處于被剝奪狀態(tài)，無論罪犯是否因病出監(jiān)看病治療，控制罪犯與社會人員的私自接觸都應(yīng)成為監(jiān)獄的第一要務(wù)。 這就表明，即使罪犯出監(jiān)看病治療，其整個過程都應(yīng)該構(gòu)成監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的一部分， 防范病犯與社會人員的私自接觸， 應(yīng)該構(gòu)成病犯治療期間的最顯著特征。這警示我們，決不能把罪犯出監(jiān)看病視作一般社會人員的看病治療來對待。 考慮到生病看病是人之常情，發(fā)生頻率高，為確保監(jiān)獄有效行刑，這需要國家從宏觀層面切實強化罪犯醫(yī)療的保障環(huán)境，要么加強監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療技術(shù)條件， 要么責(zé)成相關(guān)部委，如國家衛(wèi)生健康委員會、司法部、財政部等部委， 就罪犯出監(jiān)看病的環(huán)境建設(shè)出臺相應(yīng)方案和規(guī)定，確保罪犯出監(jiān)看病的封閉性、安全性與有效性。

（二）切實強化罪犯醫(yī)療的保障條件

要求提高對罪犯外醫(yī)性質(zhì)的認識， 重在強調(diào)罪犯外醫(yī)行為的行刑屬性，強調(diào)監(jiān)獄行刑的安全性、規(guī)范性與嚴肅性。 但是，罪犯生了病就必須得醫(yī)治，這既是出于人道主義的考慮， 也因為罪犯生病本身會影響監(jiān)獄行刑， 若出監(jiān)醫(yī)治更會影響監(jiān)獄行刑。 因此，無論從哪個角度講，切實強化罪犯醫(yī)療的保障條件非常必要。 在此方面，結(jié)合前面的原因剖析來看，關(guān)鍵應(yīng)結(jié)合監(jiān)獄現(xiàn)實條件，在以下層面，即醫(yī)院建設(shè)布局、醫(yī)療設(shè)施、經(jīng)費保障層面加大工作力度。

一是在醫(yī)院建設(shè)布局層面。 從各省監(jiān)獄系統(tǒng)現(xiàn)有醫(yī)療資源看，除省會城市建有中心醫(yī)院外，極少數(shù)大型農(nóng)場監(jiān)獄還保留有一級醫(yī)院， 其他監(jiān)獄都只設(shè)有衛(wèi)生室 （所）。 考慮到全國監(jiān)獄平均關(guān)押罪犯在2000—3000 人左右，單從醫(yī)院發(fā)展角度講，在每所監(jiān)獄都設(shè)置一級醫(yī)院是不現(xiàn)實的，否則，會造成醫(yī)療資源的極大浪費。為保障罪犯醫(yī)療條件，尤其是保障患有大病罪犯得到及時有效醫(yī)治， 這就需要結(jié)合各監(jiān)獄的醫(yī)療需求， 根據(jù)全省監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療資源布局現(xiàn)狀，在相應(yīng)的行政區(qū)域內(nèi)設(shè)置建設(shè)一級（或二級）醫(yī)院， 以輻射兼顧到全省監(jiān)獄的醫(yī)療需求。 在此方面，除應(yīng)加大省會監(jiān)獄中心醫(yī)院建設(shè)外，也可以在幾所監(jiān)獄的中心地帶， 選取某個監(jiān)獄進行一級（或二級）醫(yī)院建設(shè)，以滿足自身及周邊監(jiān)獄的醫(yī)療需要。還可依托大型農(nóng)場監(jiān)獄現(xiàn)有的初級醫(yī)院， 在此基礎(chǔ)上進行改擴建，提檔升級，以滿足自身及周邊監(jiān)獄的醫(yī)療需要。也可以在相關(guān)廳（局）委，如省衛(wèi)生健康委員會、省監(jiān)獄管理局、財政廳等的大力支持下，促成行政區(qū)域內(nèi)的所有監(jiān)獄集體與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院共建“特殊病區(qū)”，確保社會醫(yī)院能為監(jiān)獄提供單獨病房、相對隔離治療室、專用通道及降低醫(yī)療費用等。與此同時，建立協(xié)作醫(yī)院專家定期進監(jiān)坐診、會診和住院病犯雙向診治機制，建設(shè)遠程視頻會診系統(tǒng)，以最大程度保障監(jiān)管安全，提升罪犯大病救治水平。

二是在改善罪犯醫(yī)療設(shè)施層面。 無論是在監(jiān)獄新建或改擴建一級醫(yī)院， 其醫(yī)療設(shè)施應(yīng)嚴格按照國家關(guān)于醫(yī)院分級標準，在床位、人員、科室設(shè)置及基本設(shè)備等方面達到要求。如住院床位總數(shù)要有20 至99 張；在人員配備上，每床至少配備0.7 名衛(wèi)生技術(shù)人員、 至少有3 名醫(yī)師、5 名護士和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員、至少有1 名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；科室設(shè)置上，包括臨床科室與醫(yī)技科室，前者至少應(yīng)設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、預(yù)防保健科。 后者至少設(shè)有藥房、化驗室、X 光室、消毒供應(yīng)室等；基本設(shè)備應(yīng)包括：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、顯微鏡、離心機、X 光機等等。只有保證這些基本條件， 監(jiān)獄依靠自身實力對罪犯進行大病救助才有可能，也只有具備這些基本條件，監(jiān)獄醫(yī)院與社會醫(yī)院開展對口合作， 充分利用社會醫(yī)療資源， 實現(xiàn)大病罪犯不出監(jiān)獄就能治好病提供可能。實踐表明，各省份的中心醫(yī)院在罪犯大病救助上就發(fā)揮了很好的作用。

不僅如此，為促進監(jiān)獄醫(yī)院的發(fā)展，準許監(jiān)獄醫(yī)院開展對外服務(wù)十分重要。只有這樣，才能充分彰顯監(jiān)獄醫(yī)院的“社會性”，為國家將監(jiān)獄醫(yī)院納入醫(yī)院總體建設(shè)與改革范疇提供充足理由。 也才能保證監(jiān)獄醫(yī)療人才每年診治疾病的基本業(yè)務(wù)量， 促進監(jiān)獄自身醫(yī)療人才的不斷進步與成熟， 為罪犯大病救助夯實技術(shù)支撐。不僅如此，監(jiān)獄醫(yī)院通過開展對外服務(wù)，可以賺取一定經(jīng)濟收入，達到“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”之目的。但同時要嚴格控制在罪犯大病救助上的亂收費，收費標準應(yīng)普遍低于社會醫(yī)院收費水平，要確?！俺杀拘浴笔召M。要防范監(jiān)獄醫(yī)院應(yīng)收費過高而將其他監(jiān)獄罪犯推向社會醫(yī)院的不當(dāng)做法。

三是在保障監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費層面。 監(jiān)獄高層應(yīng)對監(jiān)獄系統(tǒng)近些年醫(yī)療經(jīng)費總的超支部分進行廣泛深入調(diào)研，在摸清底數(shù)基礎(chǔ)上，向國家有關(guān)部委積極反映爭取，力爭罪犯醫(yī)療經(jīng)費真正實現(xiàn)“按需保障”，并建立長期動態(tài)的醫(yī)療經(jīng)費保障機制。據(jù)2012 年相關(guān)數(shù)據(jù)看， 全國監(jiān)獄罪犯醫(yī)療經(jīng)費超支部分不足3 億元。隨著國家經(jīng)濟的不斷發(fā)展壯大，解決這些超支部分并不困難。否則，國家層面不解決罪犯醫(yī)療經(jīng)費的“按需保障”，從實踐看，只會導(dǎo)致監(jiān)獄只得在組織罪犯勞務(wù)加工上加班加點， 犧牲監(jiān)獄開展其他改造活動的時間、精力與資源，讓監(jiān)獄始終走不出“底線安全觀”的困局。

（三）切實暢通大病救助的社會渠道

如果說加強監(jiān)獄內(nèi)部醫(yī)療保障條件是“練好內(nèi)功”，那么，伴隨國家這些年改革開放的巨大成功，讓罪犯尤其是患有大病罪犯， 分享改革成果——享受社會豐富發(fā)展的社會性醫(yī)療資源， 既是我國社會主義優(yōu)越性的應(yīng)有體現(xiàn)， 無疑也是節(jié)省國家刑罰資源的不二選擇，更是對罪犯實施大病救助的有效渠道。從目前看，關(guān)鍵應(yīng)在以下方面進行積極探索和努力。

一是進一步細化保外就醫(yī)的法律法規(guī)。 對患有大病，符合保外就醫(yī)條件罪犯暢通保外就醫(yī)，無疑是對這些罪犯進行大病救助的有效途徑。但從實踐看，隨著司發(fā)通〔2014〕112 號的出臺，保外就醫(yī)條件趨緊，責(zé)任倒查力度加大，尤其是《通知》中的有些條款仍需細化、操作化，致使辦理保外就醫(yī)相關(guān)環(huán)節(jié)的執(zhí)法單位（人員），如監(jiān)獄及其民警、社區(qū)矯正人員、擔(dān)保人、法院法官、檢察官等等更顯謹慎，輕易不敢啟動保外程序。 這在很大程度上阻礙了保外就醫(yī)暢通渠道，影響了患有大病罪犯的及時救助。 為此，相關(guān)部委進一步細化或解釋《通知》中的模糊性條款就顯得非常必要。 如《通知》第六條規(guī)定：“對需要保外就醫(yī)或者屬于生活不能自理， 但適用暫予監(jiān)外執(zhí)行可能有社會危險性， ……不得暫予監(jiān)外執(zhí)行”。 其中，“生活不能自理”的人“可能有社會危險性”就讓人不好理解。又如，還是《通知》第六條第二款規(guī)定中的內(nèi)容，“但經(jīng)診斷短期內(nèi)沒有生命危險” 也讓人不宜準確把握。 同樣，《通知》 第七條第三款規(guī)定中的內(nèi)容“短期內(nèi)有生命危險的罪犯”也不好理解。 還如，《通知》 第六條第三款規(guī)定中的內(nèi)容：“對在暫予監(jiān)外執(zhí)行期間因違法違規(guī)被收監(jiān)執(zhí)行或者因重新犯罪被判刑的罪犯，需要再次適用暫予監(jiān)外執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)從嚴審批”。 其中，“從嚴審批”又該如何把握？ 如此等等，都易讓人產(chǎn)生困惑與不解， 繼而不敢大膽啟動保外程序。不僅如此，《通知》中還應(yīng)增加對符合保外就醫(yī)條件而不積極辦理的相關(guān)單位或人員予以追責(zé)的條款。

二是進一步探索參與社會醫(yī)保的可行性。 隨著國家經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，自1998 年12 月，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來，我國醫(yī)?！叭{馬車”，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、 職工醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療陸續(xù)得到迅猛推進。 時至今日，伴隨信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，“三保合一”、異地結(jié)算逐漸在全國推廣開來。 與此同時，“大病醫(yī)療救助”也在全國鋪開。廣大人民群眾生活的幸福感、安全感日趨增強。 在此形勢下，將服刑人員納入社會醫(yī)保體系、 對患有大病罪犯開展醫(yī)療救助自然順理成章。 因為服刑人員雖然失去了自由，部分權(quán)利被限制和剝奪，但服刑人員作為我國社會公民的一部分，理應(yīng)享受國家的醫(yī)保政策。這在1994 年出臺的《監(jiān)獄法》第五十四條中就早有宏觀上的規(guī)定。 2014 年司法部印發(fā)的《關(guān)于加強監(jiān)獄生活衛(wèi)生管理工作的若干規(guī)定》（司發(fā)通〔2014〕114號）中，也提出了類似性倡議。如該《規(guī)定》第27 條指出：具備條件的省份，可以試行罪犯加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保。少數(shù)省份的個別監(jiān)獄，如河南豫南監(jiān)獄、湖北襄北監(jiān)獄等早就開展了試點工作，并取得了較好效果。[4]因此說，無論是從法規(guī)、實踐還是條件而言，將服刑人員納入社會醫(yī)保體系、對患有大病罪犯開展醫(yī)療救助并不存有太大困難。 關(guān)鍵是系統(tǒng)高層應(yīng)在深入調(diào)研基礎(chǔ)上，形成系統(tǒng)性初步方案，在與國家相關(guān)部委積極協(xié)商后， 最終出臺切實可行的指導(dǎo)性意見，指導(dǎo)全國監(jiān)獄開展相關(guān)工作。

三是鼓勵罪犯家屬參與大病救助積極性。 正如國家在推行醫(yī)保政策， 普惠全體公民醫(yī)療健康的同時，仍要求每個公民必須繳納一定比例保險費一樣，考慮到每個個體每年參保費用并不太高， 監(jiān)獄完全可以鼓勵罪犯家屬為服刑親屬繳納一定醫(yī)保費用，尤其是參保大病救助。對于家庭困難的罪犯，一方面可從其勞動報酬中支出， 不足部分則在監(jiān)獄相關(guān)費用中予以統(tǒng)籌解決。這樣一來，既可以大大減少國家刑罰資源的支出，又可以充分彰顯“誰繳費誰受益”社會醫(yī)保精神， 更重要的是能確保身患重病罪犯的健康權(quán)益，促進監(jiān)獄行刑工作順利開展。