林祖源，吳逸超，徐驍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江大學(xué)器官移植研究所，浙江 杭州 310003）

肝細(xì)胞癌（以下簡稱肝癌）是中國60歲以下成年男性中發(fā)病率與病死率最高的癌癥。1963年Starzl施行了全球首例肝移植手術(shù)，伴隨移植外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今肝移植已成為肝癌最有效的根治性手段［1-4］，也是目前唯一能夠同時治療肝癌及其基礎(chǔ)肝臟疾病的方法。但由于肝移植發(fā)展早期未對受者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后5年生存率僅30%～40%［5-7］。自1996年米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)提出以來，受者預(yù)后得到明顯改善，但米蘭標(biāo)準(zhǔn)的局限性也日益突出。20余年來，世界多家移植中心不斷探索和拓展肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，并逐漸突破了腫瘤形態(tài)學(xué)的束縛。

1 Milan標(biāo)準(zhǔn)

1996年，意大利國立癌癥中心的Mazzaferro等［8］提出了Milan標(biāo)準(zhǔn)，具體為：① 單個腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個且最大直徑≤3 cm；② 無大血管浸潤，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。該研究中符合該標(biāo)準(zhǔn)的35例受者4年總生存率與無復(fù)發(fā)生存率分別達(dá)到85%和95%。自此，Milan標(biāo)準(zhǔn)成為國際上應(yīng)用最為廣泛的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)。2011年，Mazzaferro等［9］報告了一項(xiàng)薈萃分析，納入15年內(nèi)不同移植中心發(fā)表的19篇肝移植相關(guān)研究，結(jié)果顯示符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率為65%～78%，預(yù)后已接近良性肝病患者，顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者。

由于Milan標(biāo)準(zhǔn)對受者的篩選過于嚴(yán)格，僅有6%的肝癌患者符合肝移植條件［10］，而符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的受者仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。同時，臨床上不乏超越Milan標(biāo)準(zhǔn)但獲得長期生存的案例，若僅依賴Milan標(biāo)準(zhǔn)，許多肝癌患者會失去從移植手術(shù)中獲益的機(jī)會。因此，如何在保障移植療效的同時，安全有效擴(kuò)大獲益人群成為肝移植領(lǐng)域的關(guān)鍵問題。近年來，國際上各中心提出的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)詳見圖1。

2 基于腫瘤形態(tài)學(xué)特征的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

2011年Germani等［11］進(jìn)行的一項(xiàng)肝移植薈萃分析顯示，當(dāng)患者腫瘤總直徑≥10 cm時，患者死亡風(fēng)險較腫瘤總直徑＜10 cm增加了4.59倍，腫瘤總直徑≥9 cm的復(fù)發(fā)風(fēng)險較＜9 cm增加了1.98倍，多發(fā)腫瘤相比單發(fā)腫瘤的死亡風(fēng)險提高了1.23倍。因此，在早期提出的肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)中，腫瘤的大小和數(shù)目一直是核心指標(biāo)。審慎而科學(xué)地放寬形態(tài)學(xué)指標(biāo)成為肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的重要拓展方向。

其中最具代表性的是加州大學(xué)舊金山分校（University of California, San Francisco，UCSF）Yao等［12］于2001年提出的 UCSF標(biāo)準(zhǔn)，具體為：① 單個腫瘤直徑≤6.5 cm；② 或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大腫瘤直徑≤4.5 cm，累積腫瘤直徑≤8 cm；③無肝內(nèi)大血管浸潤，無肝外轉(zhuǎn)移。符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)與符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率分別為75.2%與72.4%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而超越UCSF標(biāo)準(zhǔn)的受者1年生存率僅為50%?？梢姡琔CSF標(biāo)準(zhǔn)對肝癌肝移植選擇范圍進(jìn)行了擴(kuò)大，而術(shù)后生存率未明顯下降。

圖1 肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

國際上多家移植中心［13-17］同樣對肝移植標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行拓展，結(jié)果顯示符合其提出標(biāo)準(zhǔn)的受者長期生存率均顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者（表1）。其中德國柏林大學(xué)的Jonas等［14］提出的柏林（Berlin）標(biāo)準(zhǔn)取消了對腫瘤數(shù)目和單發(fā)腫瘤直徑的限制，而將多發(fā)腫瘤直徑之和擴(kuò)大到15 cm（最大腫瘤直徑≤6 cm）。但上述標(biāo)準(zhǔn)中多為單中心或較少中心研究，臨床應(yīng)用價值較為局限。

2009年Mazzaferro等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，納入來自36家移植中心共計1556例肝癌肝移植病例，據(jù)此提出up-to-seven標(biāo)準(zhǔn)。具體為：① 腫瘤數(shù)目及最大直徑之和≤7 cm（即單個腫瘤時，最大直徑為6 cm；② 2個腫瘤時，最大直徑為5 cm，以此類推）；③ 無微血管侵犯。其中符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率為76.1%，超越Milan標(biāo)準(zhǔn)但符合up-to-seven標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率為71.2%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Up-to-seven標(biāo)準(zhǔn)綜合評估腫瘤特征，擴(kuò)大了肝移植獲益人群范圍。

3 突破腫瘤形態(tài)學(xué)特征的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

伴隨對肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制的深入研究，部分移植中心提出，比腫瘤的大小和數(shù)目更重要的是其生物學(xué)特征，由此建立的選擇標(biāo)準(zhǔn)可使受者達(dá)到與Milan標(biāo)準(zhǔn)相近的預(yù)后。

3.1 土耳其（Turkey）標(biāo)準(zhǔn)：2007年土耳其的Moray等［19］研究26例肝癌肝移植，其中13例超越Milan，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移和大血管侵犯，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，僅1例腫瘤復(fù)發(fā)。故據(jù)此提出Turkey標(biāo)準(zhǔn)：① 不依賴于腫瘤大小和數(shù)目；② 無肝外轉(zhuǎn)移；③ 無大血管侵犯；④ 腹水中無癌細(xì)胞；⑤ 剖腹探查和組織病理學(xué)檢查是最終決定移植的重要因素。2017年，Haberal等［20］回顧性分析了符合Turkey標(biāo)準(zhǔn)的36例肝癌肝移植，發(fā)現(xiàn)受者5年與10年總生存率分別達(dá)到71.7%與62.7%，腫瘤復(fù)發(fā)率為25.0%。但該研究樣本量較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 多倫多（Toronto）標(biāo)準(zhǔn)：加拿大多倫多大學(xué)的Dubay等［21］于2011年提出了Toronto標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤術(shù)前影像學(xué)與組織病理學(xué)為基礎(chǔ)，提出只要滿足以下條件即可忽略腫瘤大小及數(shù)量：① 影像學(xué)排除血管侵犯；② 肝癌局限于肝臟；③ 無肝癌引起的全身癥狀；④ 排除低分化腫瘤。該標(biāo)準(zhǔn)相比Milan標(biāo)準(zhǔn)的獲益人群擴(kuò)大55%，超越Milan標(biāo)準(zhǔn)但符合Toronto標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率達(dá)到70%。2016年Sapisochin等［22］選取243例受者對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率為78%，超越Milan標(biāo)準(zhǔn)但符合Toronto標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率為69%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 納入腫瘤生物標(biāo)志物的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

上述移植標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用，在一定程度上改善了肝癌肝移植受者的總體預(yù)后，但即便符合標(biāo)準(zhǔn)，受者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)8%～20%［23］。綜合考慮術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素可以更科學(xué)地選擇受者。腫瘤生物標(biāo)志物作為一種檢測便捷、結(jié)果客觀的預(yù)測指標(biāo)，逐漸被納入肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)移植受者的精準(zhǔn)評估。

表1 基于腫瘤形態(tài)學(xué)特征的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)

4.1 京都（Kyoto）標(biāo)準(zhǔn)：2007年，日本京都大學(xué)的Ito等［24］開展單中心125例肝癌肝移植研究，多因素分析提示腫瘤數(shù)目≥11個、腫瘤最大直徑＞5 cm和維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白-Ⅱ（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）＞400 mAU/ml是移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。據(jù)此提出Kyoto標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤數(shù)目≤10個，腫瘤最大直徑≤5 cm，PIVKA- Ⅱ≤ 400 mAU/ml。2013 年，Kaido等［25］基于198例活體肝移植開展驗(yàn)證，其中符合Kyoto標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者（82%比42%， P＜0.001），5年復(fù)發(fā)率顯著低于超越標(biāo)準(zhǔn)者（4.4%比51.0%， P＜0.001）。

4.2 腫瘤總體積 （total tumor volume， TTV） 標(biāo)準(zhǔn)：2008年加拿大阿爾伯塔大學(xué)的Toso等［26］回顧性分析移植受者科學(xué)登記系統(tǒng)（scientific registry of transplant recipients， SRTR）數(shù)據(jù)庫 6 487 例肝癌肝移植，發(fā)現(xiàn)TTV及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）對肝癌患者術(shù)后生存率具有預(yù)測作用。據(jù)此提出了TTV標(biāo)準(zhǔn)，即TTV≤115 cm3且AFP≤400 μg/L。結(jié)果顯示符合該標(biāo)準(zhǔn)的受者生存率顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者。TTV標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢在于剔除了腫瘤數(shù)目對肝移植的限制，結(jié)合腫瘤總體積和分子標(biāo)志物AFP，實(shí)現(xiàn)對Milan標(biāo)準(zhǔn)的拓展。

4.3 Samsung標(biāo)準(zhǔn)：韓國成均館大學(xué)的Kim等［27］基于180例移植受者提出Samsung標(biāo)準(zhǔn)，具體為：最大腫瘤直徑≤6 cm，腫瘤數(shù)量≤7個，且AFP≤1 000 ng/ml。結(jié)果顯示符合該標(biāo)準(zhǔn)的受者5年無瘤生存率顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者（90%比47.6%， P＜0.001）。

4.4 FDG-PET聯(lián)合UCSF標(biāo)準(zhǔn)：氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography， FDG-PET）通過監(jiān)測機(jī)體糖攝取情況應(yīng)用于腫瘤的診斷和評估。糖攝取量一定程度上反映了肝癌的活性及侵襲特性，對肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)測價值［28］。2016年中國臺灣長庚大學(xué)的Hsu等［29］提出以FDG-PET對UCSF標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充，該研究以FDG和腫瘤/正常組織信號比（tumor to nontumor ratio， TNR）為依據(jù)，將受者分為低危組（符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)且FDG陰性）、中危組（超越UCSF標(biāo)準(zhǔn)且FDG陰性;FDG陽性且TNR＜2）和高危組（FDG陽性且TNR≥2），其5年無復(fù)發(fā)生存率分別為85.5%、83.9%和29.6%。該聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)以UCSF標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合代謝相關(guān)生物標(biāo)志物對受者選擇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了拓展。

4.5 Metroticket 2.0模型：2018年Mazzaferro等［30］回顧性分析1018例肝癌肝移植患者的臨床資料，建立Metroticket 2.0模型，并基于該模型提出標(biāo)準(zhǔn)：① AFP≤200 ng/ml，腫瘤數(shù)目及最大直徑之和≤7 cm；② 200 ng/ml≤AFP≤400 ng/ml，腫瘤數(shù)目及最大直徑之和≤5 cm；③ 400 ng/ml≤AFP≤1000 ng/ml，腫瘤數(shù)目及最大直徑之和≤4 cm。隨后驗(yàn)證結(jié)果顯示符合該標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率及無瘤生存率分別為80.8%及86.4%，均顯著高于超越標(biāo)準(zhǔn)者。Metroticket 2.0模型動態(tài)結(jié)合術(shù)前AFP和腫瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)，旨在建立更為精確的移植受者選擇體系。

5 杭州標(biāo)準(zhǔn)及肝癌肝移植新型分子分層體系

中國每年肝癌新發(fā)例數(shù)及死亡例數(shù)約占全世界的50%。近年來，隨著肝移植技術(shù)發(fā)展和器官捐獻(xiàn)意識提高，我國已成為肝移植第2大國。因此，建立科學(xué)合理的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)對中國的移植受者尤為重要。

2008年鄭樹森院士團(tuán)隊(duì)提出了肝癌肝移植杭州標(biāo)準(zhǔn)［31］，具體為：① 無大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移； ② 腫瘤直徑之和≤8 cm，或腫瘤直徑之和＞8 cm，但滿足術(shù)前AFP≤400 μg/L，且組織學(xué)分級為高、中分化。杭州標(biāo)準(zhǔn)較Milan標(biāo)準(zhǔn)獲益人群擴(kuò)大了37.5%，且受者術(shù)后生存率和無瘤生存率均與Milan標(biāo)準(zhǔn)相近。2016年，一項(xiàng)基于中國多中心共計6 012例肝移植受者的研究進(jìn)一步提出［32］，基于杭州標(biāo)準(zhǔn)可將受者分層為A型（腫瘤直徑之和≤8 cm，或腫瘤直徑之和＞8 cm但AFP≤100 ng/ml）和B型（腫瘤直徑之和＞ 8 cm，AFP為 100 ～400 ng/ml） 。結(jié)果顯示A型受者5年無瘤生存率顯著高于B型。這一分層體系為肝癌肝移植受者預(yù)后精準(zhǔn)評判提供了重要手段。

杭州標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)了Milan和UCSF標(biāo)準(zhǔn)局限于腫瘤形態(tài)學(xué)的不足，同時引入腫瘤病理學(xué)特征和分子標(biāo)志物對選擇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行拓展。此標(biāo)準(zhǔn)得到了國際移植界的認(rèn)同，其價值獲得全球多個移植中心的有效臨床驗(yàn)證［33-36］。例如德國漢諾威醫(yī)學(xué)院基于159例肝癌肝移植對杭州標(biāo)準(zhǔn)開展研究［35］，結(jié)果顯示符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的受者5年生存率與Milan標(biāo)準(zhǔn)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且相比Milan標(biāo)準(zhǔn)，杭州標(biāo)準(zhǔn)能夠提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后預(yù)測。2018年8月，國際肝癌肝移植聯(lián)合研究組（International Joint Group of Liver Transplantation for Hepato-cellular Carcinoma， IJGLH）正式成立，旨在開展國際多中心肝癌肝移植臨床研究，并推廣以杭州標(biāo)準(zhǔn)為代表的科研成果。

6 受者選擇標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)特殊問題

6.1 活體肝移植：活體肝移植（living donor liver transplantation， LDLT）是肝移植的重要組成部分?；铙w供肝與尸體供肝不同，不屬于公共資源，不受供肝分配網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，具有明確的指向性，故往往有超標(biāo)準(zhǔn)的LDLT案例報道。因此，現(xiàn)有受者選擇標(biāo)準(zhǔn)能否適用于LDLT仍有待商榷。有研究結(jié)果顯示LDLT與尸體肝移植（deceased donor liver transplantation， DDLT）相比，同一選擇標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的受者預(yù)后相對更差［37-38］。LDLT術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特殊性有待深入研究，特別是在小肝再生與缺血/再灌注損傷等領(lǐng)域開展機(jī)制探究尤為重要［39-40］。目前許多移植中心已圍繞LDLT開展選擇標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究［14-16，24-25，27］，臨床驗(yàn)證顯示標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)受者均能獲得與Milan標(biāo)準(zhǔn)相近的預(yù)后。一項(xiàng)同時納入LDLT及DDLT的研究顯示，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的不同供肝類型受者具有相近的預(yù)后［41］。然而，建立適合LDLT的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)，仍需基于臨床大樣本的多中心研究。

6.2 供肝分配：在全球供肝短缺的嚴(yán)峻形勢下，肝癌肝移植受者選擇無疑將影響供肝分配政策的制定。2002年美國器官分配網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing， UNOS）提出基于終末期肝病模型（model for end-stage liver disease， MELD）評分系統(tǒng)指導(dǎo)供肝分配［42-43］。鑒于肝癌患者預(yù)后較差且復(fù)發(fā)率高，UNOS在早期僅提出將腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的患者從等候列表中移除，肝癌患者無供肝分配的優(yōu)先權(quán)?，F(xiàn)今UNOS提出基于Milan標(biāo)準(zhǔn)、TNM分期及MELD評分對肝癌患者綜合評估，即符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的T2期肝癌可在MELD基礎(chǔ)上得到22分額外評分，并且隨等待供肝時間延長每3個月給予再評估［44］。可以預(yù)期的是，隨著肝移植標(biāo)準(zhǔn)的不斷發(fā)展，供肝分配體系將逐漸實(shí)現(xiàn)對肝病患者的客觀評估及分級，以期達(dá)到供器官的最佳利用。

7 展 望

展望未來，肝癌肝移植前景廣闊也面臨諸多挑戰(zhàn)：① 治療導(dǎo)向的肝癌肝移植分子分型體系有待建立，這依賴于多組學(xué)、監(jiān)督式的大數(shù)據(jù)分析；② 移植后肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)制具有特殊性和復(fù)雜性，缺血/再灌注損傷、炎癥與感染、代謝穩(wěn)態(tài)失衡、免疫微環(huán)境及腸道菌群變化將是重要研究方向；③ 積極開展新技術(shù)、新方案的多中心臨床研究，推進(jìn)肝癌肝移植精準(zhǔn)診療體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)移植治療效果質(zhì)的飛躍。