竇古楓，王樂天，王穎，朱雄偉，李自強，范鐵艷，肖樺，王維偉，鄒衛(wèi)龍，牛玉堅

（中國人民解放軍第三醫(yī)學(xué)中心肝臟移植科，北京 100039）

肝移植是治療終末期肝病的最有效手段［1-2］。近年來隨著麻醉技術(shù)、手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期管理水平的提高，患者術(shù)后早期并發(fā)癥逐漸減少，生存率得到顯著提高［3］。但有些患者由于各種原因需要在術(shù)后早期進行二次氣管插管［4］，這些患者的死亡風(fēng)險大大增加。本文回顧性分析2005年3月—2012年12月在武警總醫(yī)院實施原位肝臟移植治療并于術(shù)后早期接受二次氣管插管患者的病例資料，旨在探索影響肝移植術(shù)后早期二次氣管插管生存率的危險因素，為提高患者生存率提供實踐經(jīng)驗和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2005年3月—2012年12月本院共實施同種異體肝移植手術(shù)1 353例，術(shù)后早期接受二次器官插管者55例，男性48例，女性7例，年齡（48.69±10.85）歲。肝移植術(shù)前原發(fā)疾病分別為乙肝后失代償性肝硬化27例、慢性重型乙型肝炎15例、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化2例、多發(fā)性肝囊腫2例、移植肝功能衰竭9例。按術(shù)后3個月時生存狀況，將55例患者分為生存組和死亡組，其中生存組17例，死亡組38例。

1.2 二次氣管插管定義：文獻對手術(shù)后二次氣管插管的界定標(biāo)準(zhǔn)不一［5-6］。本研究根據(jù)肝移植患者特點將術(shù)后早期二次氣管插管定義為：自肝移植手術(shù)結(jié)束麻醉清醒拔除氣管插管，到病情恢復(fù)達到出院標(biāo)準(zhǔn)的這段時間內(nèi)，無論什么原因需要的再次氣管插管。

1.3 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：① 咳嗽無力、痰液黏稠、呼吸道清除能力下降導(dǎo)致呼吸道梗阻。② 嚴(yán)重的低氧血癥和/或二氧化碳潴留經(jīng)高濃度面罩吸氧仍無法糾正，血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2） ＜ 50 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） 和 /或動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞55 mmHg。③ 肺水腫、肺感染、肺不張、膈肌損傷等引起呼吸功能不全。④ 各種原因引起意識障礙而影響呼吸或呼吸循環(huán)驟停。⑤ 因肝移植手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥需要氣管插管麻醉進行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方式和術(shù)后處理：本組病例均為經(jīng)典原位肝移植術(shù)，均為心臟死亡捐獻者供肝。術(shù)后入監(jiān)護室，常規(guī)應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、霉酚酸酯和激素等抗排斥反應(yīng)治療。術(shù)中激素按5～10 mg/kg體重給予甲潑尼龍快速靜脈滴注（兒童、慢性重型乙型肝炎者、合并肺部感染者酌情減量或不用），術(shù)后第2天給予200 mg，后逐日減40 mg，至每日40 mg時改為口服，此后隔日遞減50%，至4 mg/d時維持，術(shù)后1個月時停激素。術(shù)前為乙肝相關(guān)性肝病者，術(shù)后聯(lián)合使用核苷（酸）類似物與乙肝免疫球蛋白預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)［7-10］，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物5～7 d，若有感染存在則依具體情況選擇使用抗菌藥物。

1.5 觀察指標(biāo)：測定患者術(shù)前生化指標(biāo)、凝血功能，計算終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分。檢查有無合并腹水、胸水，有無合并肺部感染；記錄術(shù)中無肝期時長、手術(shù)時長、出血量、輸血量、供肝熱缺血時間和冷缺血時間；記錄術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況（死亡原因和死亡時間）。供肝質(zhì)量評估：重量、質(zhì)地、有無重度脂肪變（脂肪變≥60%［11］）、有無乙肝或丙肝病毒感染等。

1.6 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：20120119）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較。非正態(tài)性計量資料表示為中位數(shù)及四分位數(shù)〔M（QL，QU）〕，用秩和檢驗（U）進行兩組間比較。計數(shù)資料標(biāo)示為率，用卡方檢驗（χ2）進行兩組間比較。將生存率作為因變量進行向前LR法Logistic回歸分析篩選影響預(yù)后的獨立危險因素。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二次氣管插管后生存率和死亡原因：本組55例二次氣管插管患者，術(shù)后第1、2、3、4、5、6、8、10、12周的生存率分別為98.2%（54/55）、78.2%（43/55）、63.6%（35/55）、47.3%（26/55）、40.0%（22/55）、40.0%（22/55）、38.2%（21/55）、34.5%（19/55）、30.9%（17/55）。術(shù)后3個月內(nèi)死亡38例，死亡原因分別為肺部感染并呼吸功能衰竭15例、各種原因?qū)е碌母腥拘孕菘?1例、多臟器功能衰竭8例、凝血功能障礙并腹腔內(nèi)出血3例、原發(fā)性移植肝無功能1例。術(shù)后5周內(nèi)死亡人數(shù)最多（圖1）。

圖1 肝移植術(shù)后早期二次氣管插管患者生存曲線

2.2 生存組與死亡組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較（表1）：按照肝移植手術(shù)后3個月時的生存狀況，將二次氣管插管患者分為生存組和死亡組，分別為17例和38例。死亡組術(shù)前MELD評分（U＝52.00，P＜0.001）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）（U ＝ 167.50，P ＜ 0.001）和血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）水平（U＝191.00，P＝0.016）均顯著高于生存組。而血清肌酐水平（U＝250.50，P＝0.190）和年齡（t＝1.61，P＝0.110）在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組術(shù)前合并癥比較（表2）：統(tǒng)計與二次氣管插管關(guān)系比較密切的合并癥，并將各合并癥的發(fā)生率進行兩組間比較。結(jié)果提示，死亡組合并肺部感染的發(fā)生率（χ2＝5.30， P＝0.001）及合并腹水的發(fā)生率（χ2＝5.33， P＝0.001）均顯著高于生存組，合并門靜脈血栓的發(fā)生率及合并胸水的發(fā)生率在生存組和死亡組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前生化指標(biāo)及年齡比較

表2 死亡組與生存組合并癥發(fā)生率比較

2.4 兩組術(shù)中創(chuàng)傷指標(biāo)及供肝情況比較（表3）：統(tǒng)計肝移植手術(shù)時長和無肝期時長、術(shù)中出血量和輸血量、供肝熱缺血時間和冷缺血時間，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，這些指標(biāo)在生存組和死亡組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 生存率作為因變量的單因素Logistic回歸分析（表4）：將生存率作為因變量，把前述表1 ～ 3中多項變量納入Logistic回歸方程進行單因素分析，篩選出對二次插管生存率有顯著影響的變量。結(jié)果術(shù)前MELD評分、血清總膽紅素水平、合并肺部感染及術(shù)中輸血量被保留（保留標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05），這四個變量是二次插管生存的影響因素，而其他變量被逐步剔除。

2.6 生存率作為因變量的多因素Logistic回歸分析（表5）：將生存率作為因變量，把單因素分析中篩選出對二次插管生存率有顯著影響的變量納入向前LR法Logistic回歸方程進行多因素分析。結(jié)果肺部感染合并癥與MELD評分保留在Logistic回歸方程中〔OR＝6.157，P＝0.042，95%可信區(qū)間（95%CI）＝1.071～35.450；OR＝1.312，P＜0.001，95%CI＝1.131～1.532〕，為影響二次插管生存率的獨立危險因素，而血清總膽紅素水平和術(shù)中輸血量被剔除。

表3 死亡組與生存組術(shù)中創(chuàng)傷指標(biāo)及供肝情況比較

表4 生存率作為因變量的單因素logistic回歸分析

表5 生存率作為因變量的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前肝移植術(shù)后總的1年生存率高達90%［12］。但有些特殊患者在肝移植術(shù)后早期需要二次氣管插管，而這些患者的生存率大大降低［4］。影響二次插管患者生存的因素很多，但文獻鮮有報道。作者對肝移植術(shù)后早期接受二次氣管插管的55例患者資料進行回顧性分析，按照術(shù)后3個月時生存情況分為生存組和死亡組。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中及供肝等重要參數(shù)情況，將生存率作為因變量，對納入的變量先后進行單因素和多因素回歸分析，篩選對生存率有顯著影響的自變量。結(jié)果顯示二次插管患者術(shù)后3個月時生存率為30.9%。死亡組術(shù)前MELD評分、INR、TBiL值、感染合并癥發(fā)生率及腹水合并癥發(fā)生率均顯著高于生存組。年齡、術(shù)前血肌酐水平、門靜脈血栓發(fā)生率、胸水發(fā)生率、肝移植手術(shù)時長和無肝期時長、術(shù)中出血量和輸血量、供肝熱缺血時間和冷缺血時間等在兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異?；貧w分析結(jié)果顯示感染合并癥與MELD評分保留在Logistic回歸方程，為影響二次插管生存率的獨立危險因素。

MELD評分是Kamath等［13］提出的評分系統(tǒng)，是通過對TBiL、血清肌酐、INR以及肝臟原發(fā)疾病作為參數(shù)進行量化計算得出的數(shù)值，是一個評估終末期肝病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本文結(jié)果顯示其在生存組與死亡組之間差異顯著，且被保留在回歸方程中，是影響二次插管生存率的獨立風(fēng)險因素。作為計算MELD數(shù)值的TBiL、INR、血清肌酐在兩組間也存在統(tǒng)計學(xué)差異，這進一步支持MELD評分對肝移植術(shù)后早期二次氣管插管預(yù)后的評估作用。近年來，MELD-Na聯(lián)合評分系統(tǒng)與移植術(shù)后生存率的相關(guān)研究結(jié)果顯示，MELD-Na評分與高死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，較單純的MELD評分系統(tǒng)更加準(zhǔn)確［14］，所以在今后的工作中要加強關(guān)注MELDNa對術(shù)后生存的影響。患者術(shù)前合并肺部感染會增加術(shù)后康復(fù)難度。而肝移植手術(shù)長時間使用呼吸機、大劑量使用激素和其他免疫抑制劑等均可能會使術(shù)前存在的肺部感染進一步加重［15］，從而影響患者生存。Porowski等［16］的研究表明，手術(shù)打擊會加快機體新陳代謝和白蛋白的消耗導(dǎo)致患者營養(yǎng)及免疫力持續(xù)下降，這會增加感染的風(fēng)險和阻礙既發(fā)感染的控制。本研究結(jié)果顯示，死亡組感染合并癥發(fā)生率顯著高于生存組，回歸分析結(jié)果顯示感染合并癥保留在Logistic回歸方程中，是影響二次插管生存率的獨立危險因素，進一步印證了前述學(xué)者的觀點。為有效控制感染，要注意控制液體入量防止發(fā)生肺水腫、及時引流胸腔積液、合理選擇抗菌藥物，鼓勵患者咳痰，輔助使用排痰儀器促進痰液排出，及時糾正貧血、低蛋白血癥、改善凝血［17］。孫麗瑩等［18］報道，術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時長等與預(yù)后有關(guān)，其可能的機制是術(shù)中大量失血并輸注庫存血可能導(dǎo)致急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征且創(chuàng)傷能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。而本文結(jié)果顯示手術(shù)出血量、輸血量、無肝期時長、手術(shù)時長等因素與生存率無顯著相關(guān)，這可能與麻醉技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護技術(shù)提高有關(guān)［19-22］。

綜上所述，肝移植術(shù)后早期二次氣管插管會使患者生存率大幅下降，術(shù)前MELD評分及感染合并癥是影響二次插管生存率的獨立危險因素。術(shù)前積極控制感染并努力降低MELD評分有助于提高生存率。