曾凱寧，汪國營，楊卿，姚嘉，李洋，張劍文，張英才，李華，易述紅，汪根樹，張劍，楊揚(yáng)，陳規(guī)劃（廣東省器官移植研究中心，中山大學(xué)器官移植研究所，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝臟移植中心，廣東 廣州 510630）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），簡稱肝癌，是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居第5位，而其致死率則高居第3位，并且正以每年新發(fā)50萬～100萬例的速度增長［1］。

肝移植術(shù)是目前治療伴有肝硬化的小肝癌或切除難度較大的肝癌效果最好的方式之一，米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床后，使得符合標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者肝移植術(shù)后可獲得與良性疾病肝移植術(shù)幾乎相當(dāng)?shù)念A(yù)后［2］。此后，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，美國加州大學(xué)舊金山分校標(biāo)準(zhǔn)（University of California, San Francisco，UCSF）［3］、杭州標(biāo)準(zhǔn)等［4］適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)亦逐步得到推廣。加拿大學(xué)者Toso在2008年提出了腫瘤總體積（total tumor volume，TTV）的概念，并認(rèn)為TTV≤115 cm3及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≤400 ng/ml可作為肝癌肝移植的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。然而，無論是米蘭標(biāo)準(zhǔn)還是UCSF、杭州標(biāo)準(zhǔn)、TTV/AFP標(biāo)準(zhǔn)，其核心指標(biāo)均以腫瘤大小、數(shù)目為基礎(chǔ)，除杭州標(biāo)準(zhǔn)、TTV/AFP標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注了AFP或病理分化程度外，各大標(biāo)準(zhǔn)對(duì)反映腫瘤生物學(xué)特性的指標(biāo)幾乎均未提及。目前尚無能夠在術(shù)前全面評(píng)估肝癌患者病情、預(yù)測(cè)其行肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)或模型。Logistic回歸模型在流行病學(xué)中的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)普遍，而Logistic回歸模型結(jié)合受試者工作特征（receive operating characteristic，ROC）曲線在包含多個(gè)指標(biāo)的危險(xiǎn)因素分析、模型建立中也有廣泛應(yīng)用［7］。本研究通過單因素、多因素分析篩選肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，并基于纖維蛋白原濃度建立肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型。

1 材料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2003年10月—2009年7月間診斷肝細(xì)胞癌并行肝移植術(shù)患者的臨床隨訪資料，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 患者選?。喝脒x標(biāo)準(zhǔn)：① 接受肝移植術(shù)；② 術(shù)后病理診斷肝細(xì)胞癌；③ 不伴隨其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 圍術(shù)期死于手術(shù)并發(fā)癥；② 因非腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移所致因素死亡；③ 術(shù)前或隨訪資料不全。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：EYAF/SQ-02-02-02/02.0）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：① 單因素分析中二分類變量采用Kaplan-Meier生存分析及l(fā)og-rank檢驗(yàn)，多分類變量及連續(xù)變量采用單因素Cox分析；② 多因素分析采用多因素Cox回歸分析模型；③ 模型建立采用Logistic回歸模型，擬合回歸方程，通過ROC曲線確定模型敏感度、特異性及模型評(píng)分截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1 基線資料：最終入選173例患者，其中男性164例，女性9例。173例患者中，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)者62例，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)者101例。符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)者5年無復(fù)發(fā)生存率（recurrence free survival，RFS）為75%，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)者5年RFS為71%。

2.2 纖維蛋白原濃度對(duì)預(yù)后的影響：在研究納入的173例患者中，5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者73例，未復(fù)發(fā)者100例，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者術(shù)前纖維蛋白原濃度顯著高于未復(fù)發(fā)的患者（3.72 g/L比 2.46 g/L，P＜0.001），同樣的差異也體現(xiàn)在腫瘤總體積大于或小于115 cm3的患者（3.94 g/L比 2.70 g/L，P＜0.001）以及有無大血管受侵的患者中（3.75 g/L比 2.90 g/L，P ＝ 0.001）。

2.3 危險(xiǎn)因素篩選：單因素分析提示年齡、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、腫瘤總體積、血管受侵以及AFP水平等，為肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前血漿纖維蛋白原濃度、血管受侵、腫瘤總體積＞115 cm3以及AFP＞400 ng/ml為肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表1）。

2.4 預(yù)測(cè)模型建立：以纖維蛋白原濃度、血管受侵、AFP＞400 ng/ml以及腫瘤總體積＞115 cm3四項(xiàng)指標(biāo)建立Logistic回歸模型，得Logistic回歸方程：Y＝-3.047+0.699×纖維蛋白原+1.568×腫瘤總體積＞115 cm3（0＝否，1＝是） +0.317×大血管受侵（0＝無，1＝有）+1.6×AFP＞400 ng/ml（0＝否，1＝是）。以Y值為變量繪制ROC曲線，取約登指數(shù)最大處為截?cái)嘀?，即Y＝-0.79，相應(yīng)敏感度為86.6%，特異性為65.8%，ROC曲線下面積為0.800。

2.5 模型的比較：在本研究入選的173例病例中，符合模型評(píng)分Y≤-0.79者共57例，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)者共62例，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)者101例。符合Y≤-0.79的患者5年RFS顯著高于Y＞-0.79的患者（92.3%比 34.1%，P＜0.001）。進(jìn)一步分析符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)的患者，發(fā)現(xiàn)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者中，Y≤-0.79和Y＞-0.79者5年RFS仍存在顯著差異（94.9% 比 40.9%， P＜0.001；93.6% 比45.7%，P＜0.001，圖1）。本研究建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.800，而米蘭標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)ROC曲線下面積分別為0.687、0.703。

3 討 論

纖維蛋白原是一種由肝細(xì)胞合成的340 kD糖蛋白，它由兩套經(jīng)二硫鍵連接的α、β、γ鏈構(gòu)成。纖維蛋白原是體內(nèi)重要的凝血因子，即凝血因子Ⅰ，可在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。組織損傷、感染、炎癥反應(yīng)等的急性期，體內(nèi)纖維蛋白原濃度均會(huì)反應(yīng)性提升［8-9］。

表1 單因素、多因素分析結(jié)果

圖1 A：符合模型評(píng)分Y≤-0.79的患者5年RFS顯著高于Y＞-0.79的患者（92.3%比34.1%，P＜0.001）；B：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者中，模型評(píng)分Y≤-0.79的患者5年RFS顯著高于Y＞-0.79的患者（94.9%比40.9%，P＜0.001）；C：符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的患者中，模型Y≤-0.79的患者5年RFS顯著高于Y＞-0.79的患者（93.6%比45.7%，P＜0.001）

凝血系統(tǒng)和腫瘤的關(guān)系已在大量研究中得到證實(shí)［10］，凝血系統(tǒng)的激活在保持血管的完整性、血管生成、組織修復(fù)、細(xì)胞黏附及內(nèi)皮細(xì)胞遷移中均起到重要作用，其中血管生成、細(xì)胞黏附等與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系。Sahni等［11］的研究表明，纖維蛋白原可通過與血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）相結(jié)合，并刺激血管內(nèi)皮生長。因此，纖維蛋白原很可能通過此過程促進(jìn)腫瘤新生血管生成及腫瘤生長。此外，有研究表明腫瘤患者的高凝狀態(tài)使得血漿中纖維蛋白原水平升高，進(jìn)而使游離纖維蛋白增多，而游離纖維蛋白可促進(jìn)血小板與循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)而促使腫瘤播散、定植、轉(zhuǎn)移［12］。近年來的研究表明，血漿纖維蛋白原水平在包括食管癌［13］、胃癌［14］、胰腺癌［15］、結(jié)直腸癌［16］、肺癌［17］以及卵巢癌［18］、宮頸癌［19］、子宮內(nèi)膜癌［20］等在內(nèi)的惡性腫瘤患者中均有不同程度的上升。腫瘤患者的高纖維蛋白原血癥可能由腫瘤生長所致的慢性炎性反應(yīng)以及血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致［20］。對(duì)于肝細(xì)胞癌，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌組織中的纖維蛋白原γmRNA（FGG mRNA）表達(dá)較癌旁正常組織高，而FGG mRNA負(fù)責(zé)編碼的是纖維蛋白原的γ鏈。因此，導(dǎo)致肝癌患者的高纖維蛋白原血癥的原因除上述慢性炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)外，可能也與肝癌組織合成纖維蛋白原增多有關(guān)［21］。也有研究表明在肝癌患者中，血漿纖維蛋白原濃度腫瘤大小、血管侵犯及CLIP評(píng)分均有顯著相關(guān)性，較高的纖維蛋白原水平是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)較高的纖維蛋白原濃度可能與門靜脈或肝靜脈癌栓形成相關(guān)［21］。纖維蛋白原是一項(xiàng)臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)，肝癌患者常需動(dòng)態(tài)復(fù)查，然而在肝移植領(lǐng)域，尚無將血漿纖維蛋白原水平作為術(shù)前評(píng)價(jià)患者預(yù)后的指標(biāo)的嘗試。因此，根據(jù)本研究的結(jié)果，纖維蛋白原濃度有望成為新的肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，從而得到更廣泛的臨床應(yīng)用。

肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是由多個(gè)因素互相關(guān)聯(lián)、共同作用的結(jié)果，現(xiàn)有的研究大多僅限于篩選出肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，但并未將這些因素統(tǒng)一起來。因此，建立一個(gè)多因素、個(gè)體化、精確預(yù)測(cè)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的模型具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究建立的模型：-3.047+0.699×纖維蛋白原+1.568×腫瘤總體積＞115 cm3（0＝否，1＝是）+0.317×大血管受侵（0＝無，1＝有）+1.6×AFP＞400 ng/ml（0＝否，1＝是），共包含了纖維蛋白原、腫瘤總體積、血管受侵以及AFP等4個(gè)指標(biāo)，涵蓋了腫瘤大小、血管侵犯情況以及AFP和纖維蛋白原濃度兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有較高的敏感度、特異性。此外，腫瘤總體積、血管侵犯可由影像學(xué)檢查獲取，血漿纖維蛋白原、AFP也是臨床常用檢查指標(biāo)，有助于模型進(jìn)行大規(guī)模的臨床應(yīng)用及驗(yàn)證。在后續(xù)研究中，我們將采用多中心、前瞻性、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證該模型的臨床應(yīng)用價(jià)值。