梁艷麗，劉春玲，劉再毅，楊曉君,3，吳磊,3，梁長虹*

1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）放射科，廣東廣州 510080；3.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；

根據(jù)2012版WHO乳腺腫瘤分類，乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）被歸為一類少見、特殊類型的乳頭狀腫瘤，包括原位癌和浸潤性SPC[1]。目前認(rèn)為乳腺SPC具有獨特的生物學(xué)行為及病理學(xué)特點，其臨床表現(xiàn)以乳頭溢液（血）和（或）乳房腫塊為主。目前國內(nèi)外已有大量關(guān)于乳腺SPC病理特征的研究[2-4]；但對其影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷的研究較少，尤其是MRI在乳腺SPC的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用。與超聲和鉬靶相比，MRI對SPC的診斷具有獨特的優(yōu)勢。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是乳腺常見的良性乳頭狀病變，臨床癥狀與乳腺SPC相似，病理特征也有重疊；但兩者治療與預(yù)后不盡相同，故對于兩者的鑒別尤為重要。本研究回顧性分析24例乳腺SPC和24例BIDP患者的臨床、病理及影像學(xué)資料，并對乳腺SPC的MRI特征及其與BIDP的鑒別診斷進(jìn)行探討，以提高對乳腺SPC的認(rèn)識，為降低其誤診率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2018年6月廣東省人民醫(yī)院收治的24例乳腺SPC患者。所有研究對象均為女性，其中7例（29.2%）表現(xiàn)為伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的乳頭溢液（單純溢液1例、血性溢液5例、乳房腫塊伴乳頭溢血1例），17例因偶然觸及或體格檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫物就診。隨機(jī)選取同期MRI檢查陽性的女性乳腺BIDP患者24例，其中4例（16.7%）為單純?nèi)轭^溢液（血性溢液2例）合并導(dǎo)管擴(kuò)張，20例表現(xiàn)為乳房腫物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實的乳腺SPC和BIDP患者；②所有患者穿刺或手術(shù)前均已行MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)乳房合并其他乳腺惡性腫瘤；②圖像質(zhì)量欠佳，影響后處理。

1.2 MRI檢查

1.2.1 圖像掃描 采用 Philips 1.5T超導(dǎo) MR系統(tǒng)（Achieva 1.5T Philips），4通道乳腺表面專用線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂于乳腺專用線圈內(nèi)。首先行常規(guī)T1WI和抑脂T2WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：TR 4.8 ms，TE 2.1 ms，視野（FOV）300 mm×320 mm；抑脂 T2WI：TR 3400 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 320 mm×260 mm。層厚 3 mm，層間距 0.3 mm，重建矩陣348×299。動態(tài)增強(qiáng)掃描：使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注釓噴酸葡胺，劑量0.2 ml/kg，速度1.5 ml/s。按相同速度快速推注生理鹽水20 ml。注射對比劑后25 s開始第1次增強(qiáng)序列圖像采集，共6期，采集時間60 s/期，第1期為蒙片。動態(tài)增強(qiáng)前行擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查，b值分別取0、1000 s/mm2。掃描參數(shù)：TR 5065 ms，TE 66 ms，分辨率 200×196 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層間距1 mm，層厚5 mm。

1.2.2 圖像處理 動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像傳至后處理工作站（Philips EWS），并在病灶強(qiáng)化最明顯處勾畫感興趣區(qū)，根據(jù)公式（1）計算早期強(qiáng)化率（early enhancement rate，EER）。同時獲取時間-信號曲線（time-signal intensity curve，TIC），并分為3型：Ⅰ型：持續(xù)上升型；Ⅱ型：平臺型；Ⅲ型：流出型。獲取表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）：利用b=0、1000 s/mm2的DWI圖像進(jìn)行后處理，獲取ADC圖，并測量ADC值。

其中SIpre為增強(qiáng)前信號，SIpost為增強(qiáng)后信號。

1.2.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同閱片，并達(dá)成一致意見。肉眼觀察兩組病例的病變部位、病灶數(shù)、形態(tài)學(xué)特點（包括形態(tài)、邊界）、病變分布情況及內(nèi)部強(qiáng)化特點、是否伴有導(dǎo)管擴(kuò)張及信號特點等。平掃T1WI呈條索樣高信號定為導(dǎo)管擴(kuò)張[5]。當(dāng)病變與乳頭的距離＜2 cm時，則病變部位定為乳暈后區(qū)；否則為非乳暈后區(qū)[6]。

1.3 病理診斷 由 1位病理學(xué)副主任醫(yī)師反復(fù)閱片并進(jìn)行診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件。分別比較乳腺SPC和BIDP患者的MRI特征、ADC值及早期強(qiáng)化率的差異。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；兩組病例的ADC值和早期強(qiáng)化率參數(shù)符合正態(tài)分布，計量資料比較采用成組資料t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組乳腺 SPC病例平均發(fā)病年齡（65.8±13.0）歲，顯著大于BIDP 患者[（45.4±7.4）歲]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病例的臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.303），均表現(xiàn)為乳頭溢液（血）伴或不伴乳房腫塊。

2.2 病理表現(xiàn) 24例乳腺SPC中，8例為原位癌，16例為浸潤癌。鏡下腫瘤呈多個實性結(jié)節(jié)狀，腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或短梭形，核輕-中度異型，呈實性片巢狀、條索樣排列，并可見纖細(xì)的纖維血管軸心。部分區(qū)域細(xì)胞呈柵欄狀圍繞，血管生長或呈菊形團(tuán)樣。5例有黏液變性或黏液湖形成。24例乳腺SPC患者均至少有1項包括嗜鉻素A、突觸素及神經(jīng)元特異性烯醇化酶在內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性。16例浸潤性SPC病例中，手術(shù)切緣均呈陰性，雌激素受體、孕激素受體均呈陽性，Her-2均呈陰性。BIDP患者鏡下可見乳腺導(dǎo)管上皮增生和纖維血管軸心構(gòu)成密集而分支的結(jié)構(gòu)。24例BIDP患者中，12例伴導(dǎo)管上皮普通型增生，1例合并對側(cè)乳腺低級別導(dǎo)管原位癌，1例合并對側(cè)乳腺微小浸潤性腺癌，1例對側(cè)腺體合并乳腺浸潤性癌。

2.3 MRI表現(xiàn) 15例SPC（62.5%）表現(xiàn)為多灶，14例（58.3%）位于乳暈后區(qū)，17例（70.8%）伴有乳頭后方或腫塊周圍導(dǎo)管擴(kuò)張。T1WI平掃均呈低和（或）稍低信號，T2WI呈稍高或混雜高信號。根據(jù)2013年美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，兩組病例的強(qiáng)化形態(tài)可分為非腫塊樣強(qiáng)化（圖1～3）和結(jié)節(jié)/腫塊型強(qiáng)化（圖4～6）。24例SPC的強(qiáng)化形態(tài)以非腫塊樣強(qiáng)化（15/24，62.5%）為主，且以線樣/段樣強(qiáng)化（13/15，86.7%）居多，見圖1～3；內(nèi)部強(qiáng)化特點多為集叢狀強(qiáng)化（9/15，60.0%），見圖2、3。9例（37.5%）SPC表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊型強(qiáng)化，其中7例（77.8%）呈圓形或卵圓形，7例（77.8%）邊緣不規(guī)則，1例伴有瘤周水腫。病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化3例（圖4），不均勻強(qiáng)化4例，2例為環(huán)形強(qiáng)化（圖5）。

BIDP多表現(xiàn)為位于乳暈后區(qū)的單發(fā)（18/24，75.0%）、結(jié)節(jié)/腫塊型病變（22/24，91.7%），見圖7。病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化17例，不均勻強(qiáng)化5例。病灶常呈卵圓形或圓形（19/24，79.2%），邊緣光滑（17/24，70.8%）。2例BIDP強(qiáng)化形態(tài)為線樣強(qiáng)化。兩組病例的TIC曲線均可表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，均以Ⅱ型多見。

對比乳腺SPC與BIDP的MRI特征，兩組病例的病灶數(shù)、強(qiáng)化形態(tài)及結(jié)節(jié)/腫塊型病變的邊界及內(nèi)部強(qiáng)化特點之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而病變部位、非腫塊強(qiáng)化分布、TIC曲線類型及導(dǎo)管是否擴(kuò)張差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組病變ADC值及早期強(qiáng)化率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

圖1 女，65歲，左乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示左乳內(nèi)病變呈稍高信號（箭，A）；增強(qiáng)掃描呈卵石樣段樣強(qiáng)化（箭，B）；病變TIC曲線呈平臺型（Ⅱ型，C）；病理鏡下腫瘤呈多個實性巢狀排列，可見纖細(xì)的纖維血管軸心（HE，×10，D）

圖2 女，68歲，右乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示右乳暈后區(qū)導(dǎo)管擴(kuò)張（箭），后方伴多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈稍高信號（箭頭，A）；增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化（箭），并沿擴(kuò)張的導(dǎo)管分布（B）；病理鏡下腫瘤細(xì)胞呈簇狀漂浮于黏液湖中（HE，×40，C）

圖3 女，77歲，左乳實性乳頭狀癌。T1WI平掃示左乳頭后方擴(kuò)張的導(dǎo)管呈高信號（箭，A）；增強(qiáng)掃描病灶呈集叢狀線樣強(qiáng)化（箭，B）；病變TIC曲線呈上升型（Ⅰ型，C）

圖4 女，38歲，左乳實性乳頭狀癌。T1WI平掃左乳腫塊呈等信號（箭，A）；增強(qiáng)掃描示腫塊呈卵圓形，邊緣不規(guī)則（箭，B）；T1WI增強(qiáng)掃描矢狀位示病灶均勻強(qiáng)化（箭，C）

圖5 女，67歲，左乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示左乳單發(fā)、分葉狀腫塊，邊界清晰（箭，A）；增強(qiáng)掃描腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化（箭，B）；病灶DWI呈高信號（箭，C）

圖6 女，81歲，右乳實性乳頭狀癌。抑脂T2WI示右乳頭后方囊實性腫塊，邊緣光滑（箭，A）；T1WI平掃矢狀位示腫塊前方導(dǎo)管擴(kuò)張（箭，B）；腫塊實性部分呈乳頭狀突入囊腔，呈明顯強(qiáng)化（箭，C）

圖7 女，51歲，右乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。抑脂T2WI示右乳導(dǎo)管擴(kuò)張（箭，A）；擴(kuò)張導(dǎo)管后方結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化影（箭，B）；病理鏡下見灶性導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮與間質(zhì)纖維增生，形成乳頭狀突入囊腔（HE，×40，C）

3 討論

表1 SPC和BIDP患者的MRI特征比較（例）

目前乳腺SPC已定義為導(dǎo)管乳頭狀病變中獨立的一類[1]；由Cross等[8]于1985年命名為內(nèi)分泌型導(dǎo)管原位癌，于1994年首次提出為乳頭狀癌實體變型[9]。SPC是一類少見的乳頭狀腫瘤，不足所有乳腺惡性腫瘤的 1%，常表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌分化[10]。Saremian等[11]和丁雨飛等[12]研究認(rèn)為乳腺SPC預(yù)后良好；但也有學(xué)者認(rèn)為SPC的預(yù)后與其是否浸潤和轉(zhuǎn)移有關(guān)[13]。

SPC好發(fā)于老年女性[14]。本組 SPC患者平均（65.8±13.0）歲，其中3例患者＜50歲。SPC的發(fā)病年齡大于BIDP，故年齡可用于兩者的鑒別。SPC和BIDP的臨床癥狀均可有乳房腫塊和（或）乳頭溢液（血）。本組患者M(jìn)RI平掃發(fā)現(xiàn)，10例SPC患者在抑脂T2WI序列呈稍高信號，T2WI稍高信號在乳腺惡性病變中較多見。另外，14例 SPC患者在抑脂T2WI呈混雜高信號。黏液分泌是 SPC的重要病理特征之一[15]。因此，T2WI高信號可能與此有關(guān)。黏液可位于細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外，有時腫瘤細(xì)胞群中可出現(xiàn)黏液湖。本研究中，2例SPC和4例BIDP均呈現(xiàn)囊實性改變，前者可能也與腫瘤黏液變性有關(guān)，后者則由呈乳頭狀突起的腫瘤和囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔共同形成。

目前關(guān)于 SPC的 MRI研究較少，并多以常規(guī)MRI為主[6,14]。因此，本研究除分析乳腺SPC的常規(guī)MRI特征以外，還探討其在動態(tài)增強(qiáng)掃描和DWI等功能成像上的表現(xiàn)。盡管已有少數(shù)文獻(xiàn)提及乳腺SPC和BIDP的鑒別存在一定的困難，但目前鮮有具體的相關(guān)報道[6,14]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，以下 MRI特征可作為鑒別乳腺SPC和BIDP的參考指標(biāo)，①強(qiáng)化形態(tài)：本研究中大部分SPC的強(qiáng)化形態(tài)為非腫塊樣強(qiáng)化，以線樣/段樣為主，可能與 SPC病理上多為導(dǎo)管內(nèi)腫瘤密切相關(guān)，可能提示SPC大多沿導(dǎo)管的走行分布。但既往多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)惡性乳頭狀病變在MRI上多為腫塊樣強(qiáng)化[16-17]，這在某種程度上提示 SPC是一類特殊類型的乳頭狀癌。BIDP則多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊樣的強(qiáng)化形態(tài)。此結(jié)論與趙娜等[18]和Eiada等[19]的研究結(jié)果一致。BIDP的典型MRI征象為擴(kuò)張導(dǎo)管伴小結(jié)節(jié)形成以及囊實性腫塊。②病變邊界：當(dāng)兩類腫瘤以結(jié)節(jié)/腫塊形式表現(xiàn)時，SPC呈卵圓形或圓形，邊界不規(guī)則，可見淺分葉及棘狀小突起；而BIDP形成邊緣光滑的結(jié)節(jié)/腫塊。③內(nèi)部強(qiáng)化：SPC非腫塊樣強(qiáng)化病變的內(nèi)部強(qiáng)化特點主要為集叢狀強(qiáng)化，符合其多發(fā)實性結(jié)節(jié)的病理特點。You等[14]分析了30例乳腺SPC患者，發(fā)現(xiàn)點簇狀強(qiáng)化是其典型的強(qiáng)化特點。而本研究中，2例非腫塊樣強(qiáng)化（線樣強(qiáng)化）的BIDP內(nèi)部均未見該強(qiáng)化特點。此外，在結(jié)節(jié)/腫塊樣強(qiáng)化的SPC中，內(nèi)部可表現(xiàn)為不同的強(qiáng)化特點，均勻、不均勻及環(huán)形強(qiáng)化均可發(fā)生；而BIDP以均勻強(qiáng)化為主。乳腺SPC內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化可能與腫瘤內(nèi)的纖維血管分隔有關(guān)[15]。④病灶數(shù)：You等[14]報道 SPC多為多發(fā)病灶，本研究中大部分SPC患者為多發(fā)病變；然而70%以上的BIDP患者表現(xiàn)為單發(fā)病灶，提示病灶數(shù)可作為兩者的鑒別點之一。

表2 SPC 和BIDP 組的MRI 定量參數(shù)比較（±s）

表2 SPC 和BIDP 組的MRI 定量參數(shù)比較（±s）

注：SPC：實性乳頭狀癌；BIDP：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

ADC 值（×10-3 mm2/s） 1.13±0.27 1.15±0.18 -0.309 0.759

此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組病例均可出現(xiàn)任何一種TIC類型，但均以Ⅱ型多見，且兩者早期強(qiáng)化率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此TIC類型和早期強(qiáng)化率在兩者的鑒別中參考價值有限。李晶英等[20]也提出TIC類型對于鑒別非腫塊樣強(qiáng)化病變的良惡性有其局限性，可能是由于此類病變內(nèi)部的部分容積效應(yīng)，使其血流動力學(xué)特征難以準(zhǔn)確反映。SPC的ADC值為（1.13±0.27）×10-3mm2/s，無明顯擴(kuò)散受限，其原因為腫瘤的黏液變性使水分子擴(kuò)張運(yùn)動更加容易。SPC與 BIDP的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故ADC值對兩者的鑒別作用有限。

總之，乳腺SPC是一類少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，較 BIDP患者年齡大，且相差至少10～20歲。乳腺SPC多為多發(fā)病變，其主要MRI特點是伴有集叢狀強(qiáng)化的線樣/段樣強(qiáng)化，少數(shù)可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊樣強(qiáng)化。BIDP以單發(fā)的結(jié)節(jié)/腫塊為主。因此，結(jié)合患者的年齡和 MRI特征有助于提高乳腺SPC和BIDP的診斷準(zhǔn)確性。