楊繼輝，朱燦，沈嚴(yán)嚴(yán)*，王松，劉紅雨，劉瑛

1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院超聲診斷科，湖南衡陽(yáng) 421002；2.益陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科，湖南益陽(yáng) 413000；3.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，湖南衡陽(yáng) 421002；4.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，湖南衡陽(yáng) 421001；

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中的特殊亞類，指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表達(dá)均呈陰性的乳腺癌，其惡性程度、早期局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，無(wú)病生存率和總生存率較低[1]。P53在乳腺癌中的突變率高，尤其是在TNBC中[2]；突變型P53是乳腺癌生物學(xué)行為、新輔助化療反應(yīng)及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[3-5]，但目前其表達(dá)情況需要通過(guò)有創(chuàng)檢查獲得。超聲檢查是乳腺癌篩查、術(shù)前診斷最常用的影像學(xué)方法，本研究擬回顧性分析TNBC與非三陰性乳腺癌（non-triple negative breast cancer，NTNBC）的超聲特征，以提高超聲對(duì)TNBC的術(shù)前診斷能力；并探討TNBC的超聲征象與P53之間的相關(guān)性，為臨床提供P53表達(dá)情況的影像學(xué)輔助信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年12月—2016年7月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院及南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的 452例女性乳腺癌，其中TNBC 71例（15.7%），中位年齡49歲；NTNBC 381例（84.3%），中位年齡51歲?；颊咝g(shù)前1周均行超聲檢查，超聲圖像資料和術(shù)后免疫組化資料完整。排除術(shù)前接受放、化療及合并其他腫瘤的患者。

1.2 儀器與方法 采用 Aplio 500、Philips HD15及Mindray DC-8超聲診斷儀，使用線陣型高頻探頭，探頭頻率為7.5～12 MHz。采用乳腺模式掃查，調(diào)節(jié)儀器相關(guān)指標(biāo)，使超聲圖像達(dá)到最佳效果?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露雙乳及腋下。涂以耦合劑后，以乳頭為中心行放射狀掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行多切面、多方位掃查，并保存圖像。由2名主治醫(yī)師以上的超聲醫(yī)師分別對(duì)乳腺腫塊的超聲圖像進(jìn)行評(píng)估，兩者評(píng)估差異較大時(shí)，進(jìn)行再次評(píng)估。評(píng)估的病灶超聲參數(shù)包括，①形態(tài)：橢圓形、分葉狀、不規(guī)則形；②縱橫比：＞1、≤1；③邊緣：清晰、模糊、微分葉、成角、毛刺；④后方回聲：無(wú)變化、增強(qiáng)、衰減；⑤有無(wú)內(nèi)部微鈣化及病灶血流情況。血流評(píng)定以Adler半定量法[6]分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，①0級(jí)：腫塊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；②Ⅰ級(jí)：1～2處點(diǎn)狀或細(xì)桿狀血流；③Ⅱ級(jí)：1條主要血流，其長(zhǎng)度超過(guò)病灶半徑或見(jiàn)幾條細(xì)小血流；④Ⅲ級(jí)：2條主要血流或5處及以上點(diǎn)狀血流。0～Ⅰ級(jí)血流信號(hào)的腫塊定義為少血供型腫塊，Ⅱ～Ⅲ級(jí)定義為富血供型腫塊。

1.3 病理及免疫組化檢查 患者術(shù)后病灶標(biāo)本立即送病理科檢查，檢測(cè)ER、PR、HER-2、P53表達(dá)。免疫組化結(jié)果判定：ER、PR陽(yáng)性：≥1%的腫瘤細(xì)胞核著色；HER-2陽(yáng)性：染色評(píng)分（+++）及染色評(píng)分（++），進(jìn)一步FISH檢測(cè)陽(yáng)性；P53按陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)進(jìn)行分級(jí)：≥10%定義為陽(yáng)性。ER、PR、HER-2均呈陰性為T(mén)NBC，ER、PR、HER-2中任何1項(xiàng)呈陽(yáng)性為NTNBC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 24.0軟件，以病理及免疫組化檢測(cè)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，TNBC超聲征象與P53之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TNBC組與NTNBC組超聲征象比較 TNBC組與NTNBC組超聲聲像圖特征比較見(jiàn)表1及圖1、2。TNBC組超聲聲像圖中，腫塊橢圓形、后方回聲增強(qiáng)、內(nèi)部血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)病例的發(fā)生率高于 NTNBC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TNBC組腫塊邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化的發(fā)生率低于NTNBC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腫塊直徑、縱橫比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 女，52歲，TNBC?；译A超聲示腫塊呈橢圓形，邊緣清晰（箭），后方回聲增強(qiáng)（A）；彩色多普勒超聲顯像示血流Ⅱ級(jí)（箭，B）

圖2 女，45歲，NTNBC?；译A超聲示腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺征（箭），后方回聲衰減（A）；彩色多普勒超聲顯像示血流Ⅰ級(jí)（箭，B）

2.2 P53在乳腺癌中的表達(dá)情況 71例TNBC中，P53表達(dá)陽(yáng)性 46例，陽(yáng)性表達(dá)率為 64.8%；381例NTNBC中，P53表達(dá)陽(yáng)性197例，陽(yáng)性表達(dá)率為51.7%，兩組P53陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 TNBC的超聲征象與 P53表達(dá)的相關(guān)性 超聲血流分級(jí)與P53表達(dá)呈正相關(guān)（r=0.325，P＜0.05）。TNBC腫塊直徑、縱橫比、形態(tài)、邊緣、微鈣化、后方回聲等征象與P53表達(dá)無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 TNBC組與NTNBC組超聲聲像圖特征比較[n（%）]

表2 P53在TNBC與NTNBC中的表達(dá)[n（%）]

表3 TNBC的超聲征象與P53表達(dá)的相關(guān)性

3 討論

本研究收集TNBC 71例，占同期收集乳腺癌病例的15.7%，與既往報(bào)道一致[7-8]。TNBC侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，因此，提高其術(shù)前診斷水平對(duì)患者至關(guān)重要。在乳腺癌的篩查、術(shù)前診斷及治療后隨訪中，超聲是最常用的影像學(xué)檢查方法。美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）將腫塊形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、毛刺征、微鈣化、后方回聲衰減作為診斷乳腺癌的惡性超聲征象[9]。本研究對(duì)比觀察TNBC組與NTNBC組的超聲圖像特征，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊形態(tài)較規(guī)則，主要呈橢圓形（45.1%），不規(guī)則形腫塊比率明顯低于NTNBC組（29.5%比67.7%）；腫塊邊緣多呈微分葉，毛刺征較NTNBC少見(jiàn)，與既往研究一致[8]。馬文娟等[10]比較分析乳腺癌X線攝影的影像組學(xué)特征顯示，TNBC較NTNBC形態(tài)更規(guī)則。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC和NTNBC后方回聲均以增強(qiáng)或無(wú)變化為主，但TNBC后方回聲衰減者較NTNBC少（14.1%比36.0%）。腫塊后方回聲的變化與其內(nèi)部成分有關(guān)，當(dāng)乳腺癌腫塊中癌相關(guān)肌成纖維細(xì)胞（carcinoma-associated fibroblasts，CAF）含量高時(shí)，因 CAF產(chǎn)生大量聲阻抗高、對(duì)超聲波吸收能力強(qiáng)的膠原纖維，導(dǎo)致腫塊后方回聲衰減。此外，由于CAF能夠誘導(dǎo)乳腺癌組織中的ER表達(dá)，故后方回聲衰減多出現(xiàn)于 ER陽(yáng)性乳腺癌[11-12]。本研究顯示，TNBC腫塊內(nèi)部微鈣化發(fā)生率（25.4%）顯著低于NTNBC，與既往研究報(bào)道的9.3%～37%相符[8,13]，但各研究報(bào)道的TNBC微鈣化發(fā)生率差異較大，其原因可能與超聲儀的分辨率有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腫塊直徑、縱橫比＞1在TNBC組與NTNBC組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），推測(cè)乳腺癌腫塊的大小與其發(fā)現(xiàn)的時(shí)期有關(guān)。丁志穎等[14]將縱橫比比值以0.7為界值，也未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究對(duì)乳腺癌的血流情況以Adler半定量法進(jìn)行分級(jí)描述，發(fā)現(xiàn) TNBC內(nèi)部血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)高于NTNBC組（57.7%比43.8%，P＜0.05）呈富血供型，與 Li等[15]的研究相符。超聲造影可以顯示彩色多普勒成像不能顯示的細(xì)小、低速血流，TNBC超聲造影多表現(xiàn)為邊界清晰的高灌注，而NTNBC為邊界不清的中等或低灌注[16]。既往研究顯示，HER-2型乳腺癌也表現(xiàn)為血流豐富[12]，本研究未將NTNBC的各分子亞型進(jìn)行分組，今后應(yīng)進(jìn)一步對(duì)TNBC與NTNBC各分子亞型進(jìn)行研究。

突變型P53是乳腺癌生物學(xué)行為、新輔助化療反應(yīng)及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[3-5]，目前臨床上使用免疫組化檢測(cè)的P53均為突變型P53。本研究中，TNBC組P53陽(yáng)性表達(dá)率為64.8%，明顯高于NTNBC組，與Darb-Esfahani等[2]的研究結(jié)果一致。相關(guān)基因及其表達(dá)蛋白影響腫瘤的生物學(xué)行為和病理形態(tài)，從而形成腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)。本研究中，TNBC組腫塊內(nèi)部超聲顯示血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)者 P53表達(dá)陽(yáng)性 32例（32/41），血流0～Ⅰ級(jí)者P53表達(dá)陽(yáng)性14 例（14/30）；相關(guān)性分析顯示，血流分級(jí)與 P53表達(dá)呈正相關(guān)（r=0.325，P＜0.05）；TNBC組的其他超聲征象與P53表達(dá)無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。Hayashi等[17]研究顯示，野生型P53功能喪失的癌細(xì)胞可分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以激活成纖維細(xì)胞，從而介導(dǎo)腫瘤血管生成。Li等[15]研究146例TNBC超聲征象與Ki-67和P53的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，P53陽(yáng)性腫塊比陰性腫塊內(nèi)血流豐富，后方回聲增強(qiáng)占比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不完全一致，可能與樣本量不同有關(guān)，今后應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，TNBC與NTNBC的二維超聲圖像相比少見(jiàn)惡性征象，腫塊內(nèi)部血流情況有助于診斷TNBC；TNBC超聲血流分級(jí)與 P53表達(dá)相關(guān)，血流豐富的TNBC腫塊其P53表達(dá)率高，可為臨床提供P53表達(dá)的影像學(xué)信息。本研究?jī)H將乳腺癌分為 TNBC組與NTNBC組，NTNBC有不同的分子亞型，各種亞型可能具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，今后應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步對(duì)TNBC與NTNBC各分子亞型進(jìn)行研究。