徐蘊(yùn)杰 張?jiān)屏? 李鞠 王騰 霍俊杰

[摘要] 目的 研究自擬舒筋活血方熬制黑膏藥貼敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 參照氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年4月～2018年4月河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院門診收治的腰椎間盤突出癥患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組采用自擬舒筋活血方治療，對(duì)照組采用奇正消痛貼治療，2 d一換，10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察兩組臨床療效和治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）、改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分（M-JOA）的變化。 結(jié)果 治療10、20 d后，兩組VAS、M-JOA評(píng)分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組VAS、M-JOA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.821，P < 0.05）。 結(jié)論 自擬舒筋活血方熬制黑膏藥貼敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥效果確切，能明顯減輕患者疼痛，改善患者功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 舒筋活血方;黑膏藥;氣滯血瘀型;腰椎間盤突出癥

[中圖分類號(hào)] R681.53? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0130-04

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病，發(fā)病率為15.2%～30.0%[1]，屬于中醫(yī)學(xué)腰腿痛范疇，是引起腰痛的常見原因。該病臨床分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型和風(fēng)寒濕型，其中氣滯血瘀型最為常見[2]。目前，臨床治療主要有手術(shù)治療和保守治療兩種方法，手術(shù)治療屬于有創(chuàng)治療，雖然近年來(lái)新的手術(shù)技術(shù)，如體外沖擊波穴位沖擊療法[3]、經(jīng)皮穿刺蛋白酶溶核術(shù)[4]、切吸術(shù)[5]等的應(yīng)用和推廣，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和治療時(shí)間，但存在費(fèi)用較高、術(shù)后遠(yuǎn)期常見復(fù)發(fā)以及部分患者畏懼手術(shù)的不足。保守療法如佩戴支具、封閉療法、牽引、推拿按摩、拔罐、針灸治療等，往往需專業(yè)醫(yī)師治療。藥物治療常用的有非甾體類抗炎藥[6]、糖皮質(zhì)激素類藥[7]、甲鈷胺及中藥制劑[8]等往往具有療效差、副作用大的弊端。

黑膏藥是指將藥材、植物油與紅丹煉制成膏料，攤涂于裱被材料上，供貼敷于皮膚的外用劑型[9]。中藥黑膏藥貼敷療法操作簡(jiǎn)單方便，相比手術(shù)與其他藥物治療，具有費(fèi)用低廉、用藥后療效明顯、不影響患者日常工作生活等特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)治療后臨床癥狀多能治愈或得到明顯緩解，在腰椎間盤突出癥諸多治療方法中占有重要地位。本研究通過(guò)觀察自擬舒筋活血方熬制黑膏藥貼敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果，為腰椎間盤突出癥的治療提供新的方法與途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年4月河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院門診收治的氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者100例，全部經(jīng)CT檢查確診為腰椎間盤突出癥，其中男52例，女48例;年齡25～76歲，其中25～<30歲15例，30～<40歲25例，40～<50歲20例，50～<60歲14例，60～<70歲19例，70～76歲7例，平均（47.41±3.23）歲;既往史：高血壓病55例，2型糖尿病25例;吸煙史30例，飲酒史22例;血脂異常35例。按隨機(jī)數(shù)字表法將以上病例分為兩組，治療組50例，其中男26例，女24例，年齡25～74歲，平均（46.20±1.39）歲;對(duì)照組50例，其中男26例，女24例，年齡25～76歲，平均（46.30±1.42）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛好發(fā)于下腰部，且向下肢放射;②有局限性壓痛點(diǎn);③直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性;④跟臀試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤皮膚感覺、肌力和鍵反射的改變;⑥脊柱姿態(tài)的改變;⑦X線腰椎正側(cè)位片提示脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸消失;⑧CT或MRI提示有椎間盤突出;⑨脊髓造影提示有椎間盤突出[10]。其中前3項(xiàng)為基本根據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

氣滯血瘀證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛為主，腰部僵硬，俯臥活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈沉澀或脈弦[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證;②視覺模擬評(píng)分（VAS）>7分，改良日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分（M-JOA）>20分;③年齡25～76歲;④對(duì)膏藥無(wú)過(guò)敏;⑤能遵照醫(yī)囑治療;⑥同意簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎間盤脫出或完全游離，掉入椎管;②嚴(yán)重的椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄，或伴有腰椎滑脫、腰椎畸形者;③妊娠或哺乳期婦女;④嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、精神病;⑤低血壓[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓<50 mmHg]或心率持續(xù)<55次/min;⑥長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者依從性差、未按規(guī)定接受治療、無(wú)法判斷療效或資料不全、影響療效判斷和安全性判斷者;②發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②用藥物后，血壓增高，>180/95 mmHg者;③受試者發(fā)現(xiàn)治療方法效果較差，甚至無(wú)效，要求中止試驗(yàn)者。

1.7 方法

1.7.1 治療組

治療組采用自擬舒筋活血方熬制黑膏藥貼敷治療。舒筋活血方藥物制備如下：

1.7.1.1 舒筋活血方藥物組成? A組：油（麻油）2500 g、黃丹500 g;B組：當(dāng)歸100 g、川芎50 g、桃仁30 g、地龍30 g、蘇木30 g、雞血藤100 g、元胡100 g、牛膝50 g、狗脊50 g、續(xù)斷50 g、骨碎補(bǔ)50 g、香附50 g、木香30 g、麻黃30 g;C組：五靈脂50 g、土鱉蟲20 g、乳香50 g、沒藥50 g、丁香10 g、制馬錢子10 g、人工麝香1 g，氮酮適量，備用;D組：白蠟適量。藥物飲片均采用同仁堂飲片，由北京同仁堂（亳州）飲片有限責(zé)任公司飲片廠提供。

1.7.1.2 制作方法? 依法制備黑膏藥：提取藥料→煉油→下丹成膏→去火毒→灘涂。①煉油下丹：將2500 g麻油加熱至冒青灰色的煙，且油花由鍋的四周聚到鍋的中央時(shí)，測(cè)試滴水成珠，此時(shí)油溫在300℃左右，離火下黃丹，均勻地將黃丹散布于油鍋中，用桑枝按順時(shí)針不斷攪拌，緊接著下2%白蠟去火毒，加入白蠟后鍋內(nèi)溫度會(huì)驟降20℃，待溫度降到25℃左右時(shí)，將熱鍋中的物料趁熱倒入冷鍋中，使其快速冷卻。備用。②藥料的煎煮提取及濃縮粗藥。將B組藥物用不銹鋼鍋煎煮;按照先浸泡再煎煮，連續(xù)煎煮兩遍，合并藥液，擠壓殘?jiān)鼭饪s成浸膏狀。③將C組藥物研成細(xì)粉過(guò)200目篩，再與B組煎好的浸膏混合均勻，干燥備用。④將制作好的黑膏藥基質(zhì)，隔水加溫至80℃左右，溶化后放入浸膏混合物，充分?jǐn)嚢杈鶆颍偌尤肴斯晗? g及3%的氮酮，攪拌混合均勻。⑤去火毒。將熬制成塊的膏藥浸泡于50%的酒精中1 d的方式去“火毒”[12]。⑥將膏藥分成7 g大小的小塊，放在兩張硅油紙中間，用木板壓制成約3 mm厚的薄餅狀，然后用自制的圓筒狀切刀，將膏藥切成直徑為7 cm的規(guī)則圓形，并移置膏藥被表布中備用。

1.7.2 對(duì)照組

對(duì)照組采用奇正消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：161010）治療。

貼敷部位：突出腰椎及上下各一節(jié)夾脊穴，配合配承扶、委中穴。2 d一換，10 d為1個(gè)療程，分別治療2個(gè)療程。

1.8 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療10 d后、治療20 d后VAS評(píng)分和M-JOA評(píng)分的變化，觀察兩組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8.1 VAS評(píng)分

使用游標(biāo)卡尺，①10分：劇痛，無(wú)法忍受;②7～ <10分：逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍;③4～<7分：疼痛并影響睡眠，但尚能忍受;④<4分：輕微疼痛，能忍受;⑤0分：無(wú)痛[13]。

1.8.2 M-JOA評(píng)分

應(yīng)用M-JOA評(píng)分法，其中主觀癥狀占6分，客觀體征占12分，日常生活工作能力12分，總分共計(jì)30分。病情程度分級(jí)：輕度總分≤10分;中度總分≤20分;重度總分≤30分[14]。

1.8.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高≥70°，能恢復(fù)原工作;顯效：腰腿痛輕微，直腿抬高≥70°，能從事輕體力工作;好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善;無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善[11]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入的100例患者無(wú)中止試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 兩組治療前后視覺模擬評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療10、20 d后，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分比較

治療前兩組M-JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療10、20 d后，兩組M-JOA評(píng)分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組M-JOA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 3.821，P < 0.05）。見表3。

3 討論

氣滯血瘀為腰椎間盤突出癥的主要病機(jī)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于痹癥、腰痛等病的范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”“痛多因于瘀”，其證多實(shí)中夾虛，當(dāng)活血化瘀、理氣通絡(luò)治其標(biāo)，因“腰為腎之腑”，尚需調(diào)補(bǔ)腎氣治其本，標(biāo)本兼治，方能鞏固療效[15-18]。

自擬舒筋活血方由清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的身痛逐瘀湯加減而成，具有顯著快速止痛的功效，為治療腰椎間盤突出癥的主要方劑[19-22]。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、雞血藤、蘇木、地龍、土鱉蟲活血祛瘀通絡(luò);乳香、沒藥、五靈脂、延胡索消腫定痛，并增強(qiáng)活血散瘀之力;香附、木香、丁香、人工麝香四味香藥行氣以活血，尤對(duì)陳舊性損傷療效顯著;牛膝、狗脊、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，行血脈，止傷痛;加馬錢子、麻黃散寒通滯，加強(qiáng)活血化瘀、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛之用。全方以活血化瘀、行氣止痛藥為主藥，佐以補(bǔ)肝腎、祛濕散寒藥，扶正祛邪，標(biāo)本同治。

黑膏藥貼敷療法為外治法的重要方法。清代醫(yī)家吳師機(jī)道[23]：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”經(jīng)皮給藥制劑具有許多優(yōu)點(diǎn)[24]，如不經(jīng)過(guò)口服，避免了肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”，減少給藥次數(shù)，對(duì)不適宜口服給藥的兒童可方便地通過(guò)經(jīng)皮給藥途徑給藥，能提高用藥的安全性，降低藥物毒性和副作用等[25]。筆者將此方由內(nèi)服湯劑改為外用黑膏藥貼敷腰部穴位，利用藥物直接作用于病者體表穴位與患處，通過(guò)透皮吸收進(jìn)入微循環(huán)，使藥效直達(dá)病灶，緩解因椎間盤突出造成的腰部疼痛。同時(shí)，外敷可起到保護(hù)、封閉和局部治療作用，而且外貼藥力作用持久，給藥方便，減少了藥物對(duì)肝腎的影響，彌補(bǔ)來(lái)內(nèi)服藥的不足。

新法制備黑膏藥為保證治療效果提供了的重要保障。通過(guò)本研究探索出新法制備黑膏藥，新法制備基質(zhì)中加入3%的氮酮，黑膏藥使用時(shí)不用加熱，易于貼敷，揭掉時(shí)不污染衣物，更容易被患者接受。為確立黑膏藥使用安全有效及提高患者生活質(zhì)量提供客觀的科學(xué)依據(jù)，安全有效，使用方便，不良反應(yīng)小。

通過(guò)對(duì)治療結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以發(fā)現(xiàn)，治療組治療后VAS、M-JOA評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05），而療效評(píng)定中，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。本研究結(jié)果提示，自擬舒筋活血方制備黑膏藥貼敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的效果優(yōu)于奇正消痛貼。

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（收稿日期：2018-06-21? 本文編輯：張瑜杰）