葉容 李冬梅 張慶 賈乙

[摘要] 疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)的目標(biāo)為具有自主分析解決臨床實(shí)際問題能力，并能勝任疼痛評(píng)估、疼痛管理與疼痛護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)的崗位勝任型的?？迫瞬拧２煌趯W(xué)歷教育，疼痛?？谱o(hù)士的培養(yǎng)更加重視課堂中理論內(nèi)容的實(shí)踐轉(zhuǎn)化，要求在教學(xué)中更加注重理論與實(shí)踐的融合。為在有限的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的疼痛相關(guān)知識(shí)與臨床實(shí)踐的融合，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為重慶市疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，在課堂中積極引入臨床中的代表性案例，采用案例教學(xué)法引導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)員在自主分析解決問題方面的能力。通過案例教學(xué)課，培訓(xùn)學(xué)員對(duì)理論內(nèi)容的掌握與運(yùn)用能力得到大幅提高，達(dá)到了疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)的目標(biāo)，取得了良好的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)法;專科護(hù)理;在職教育;教學(xué)模式

[中圖分類號(hào)] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0061-04

隨著醫(yī)學(xué)?？苹陌l(fā)展及醫(yī)療水平的進(jìn)步，護(hù)士在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的角色逐漸由全科型向?qū)？谱o(hù)士發(fā)展[1-3]。20世紀(jì)30年代，美國最早提出并實(shí)施專科護(hù)士制度，迅速提高了全美臨床護(hù)理、家庭護(hù)理、保健護(hù)理與護(hù)理科研等多領(lǐng)域水平[2，4]。隨后，其他歐美發(fā)達(dá)國家及日本、新加坡等相繼效仿，實(shí)施?？谱o(hù)士培訓(xùn)與認(rèn)證制度[4-5]。疼痛是指一種伴隨現(xiàn)存或潛在的組織損傷的，令人不快的感覺和情緒感受，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五個(gè)基本體征[4，6]。護(hù)士作為醫(yī)患交流的一線，是患者疼痛管理中的主體與基石[4]。1998年日本護(hù)理協(xié)會(huì)率先開始了癌癥疼痛專科護(hù)士的培養(yǎng)[7]。隨后，歐美等發(fā)達(dá)國家均逐漸開展了疼痛?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與認(rèn)證[8]。研究表明，我國護(hù)理從事人員普遍缺乏疼痛管理相關(guān)知識(shí)與能力，基于疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)以提高護(hù)理人員的疼痛管理能力十分必要[9]。然而我國對(duì)于疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與認(rèn)證均處于起始與探索階段[10]。如何適應(yīng)現(xiàn)代疼痛學(xué)的發(fā)展需求[11]，其培訓(xùn)內(nèi)容與方法仍面臨諸多有詩改進(jìn)的方面。特別是較短的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)（約2個(gè)月），探索一條教學(xué)與實(shí)踐應(yīng)用的有效紐帶對(duì)于培養(yǎng)崗位勝任型的疼痛?？谱o(hù)士隊(duì)伍則十分重要[12]。

案例教學(xué)法起源于美國哈佛商學(xué)院，其通過將典型案例整理歸納，精心設(shè)計(jì)問題，通過將學(xué)生代入虛構(gòu)場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)與解決實(shí)際問題的能力，是一種有效的知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合的紐帶[12-15]。為探索案例教學(xué)法在疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，作為重慶市首批疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，我們自2016年開始在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新招收的學(xué)員中以癌痛患者的疼痛管理為中心，引入近年來本院疼痛管理中的典型病例，在病例分析、討論與總結(jié)等各環(huán)節(jié)中培養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)員的資料查閱、理論總結(jié)、問題分析、實(shí)踐應(yīng)用及解決問題等多維度能力。本文將重點(diǎn)介紹案例教學(xué)法在疼痛?？谱o(hù)理培訓(xùn)中的運(yùn)用情況，為從事?？谱o(hù)理培訓(xùn)的同仁作參考。

1 案例教學(xué)法的特點(diǎn)

1.1 學(xué)生是案例教學(xué)中的課堂主體

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，老師既是課堂的主導(dǎo)，也是課堂的主體。學(xué)生在課堂中的角色往往扮演為被動(dòng)的聆聽者。這種填鴨式教學(xué)方法，往往導(dǎo)致學(xué)生知識(shí)接收被動(dòng)，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與興趣。相比之下，學(xué)生在案例教學(xué)法中的角色則不僅僅為聆聽者，更多的時(shí)候表現(xiàn)為一名探索者。在教員的引導(dǎo)下，學(xué)生才是案例教學(xué)課中的主體與推動(dòng)者，將傳統(tǒng)教學(xué)中“以教員為中心”的教學(xué)方式轉(zhuǎn)化為了新型的“教員為主導(dǎo)，而學(xué)員為主體”的新型教學(xué)形式，更加強(qiáng)調(diào)師生之間的互動(dòng)性及學(xué)生的主動(dòng)探索[14，16]。

1.2 關(guān)注學(xué)生自主分析能力

傳統(tǒng)的課堂教學(xué)往往缺乏對(duì)學(xué)員自主分析問題的關(guān)注，學(xué)員接收的通常是固化的問題與解決策略，缺乏這些問題是如何分析得到，及解決策略的提出過程。然而，疼痛專科護(hù)士的培訓(xùn)屬于注重于崗位勝任能力的在職教育范疇，更關(guān)注于如何分析得到問題，以及如何提出解決策略。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，案例教學(xué)則為學(xué)員提供了一個(gè)課堂上分析解決問題的機(jī)會(huì)，將理論教學(xué)與實(shí)踐中的問題分析與解決有效地連接起來。通過課堂中對(duì)案例的還原，將病例中患者病歷過程、患者家屬情況等多維度的展現(xiàn)，為學(xué)員構(gòu)建一個(gè)課堂中的虛構(gòu)病房，基于學(xué)員自主的資料查詢與討論，讓學(xué)員身臨其境地自主分析判斷案例中的潛在問題[17]。這對(duì)于提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的運(yùn)用能力十分有幫助，同時(shí)也能更好地幫助學(xué)生理解理論知識(shí)與實(shí)踐中的差異。

1.3 關(guān)注學(xué)員綜合素質(zhì)

對(duì)于疼痛?？谱o(hù)士而言，其處于醫(yī)患接觸的第一線，其溝通能力、思維邏輯能力與文檔處理能力都對(duì)最終疼痛評(píng)估與管理的質(zhì)量直接相關(guān)。因此，培訓(xùn)的關(guān)注點(diǎn)不僅局限于疼痛相關(guān)知識(shí)，在課程設(shè)置上我們也設(shè)計(jì)有論文書寫、PPT制作、教學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索、溝通能力與人文關(guān)懷等課程。而學(xué)員在參與案例教學(xué)課的過程中，涉及到文獻(xiàn)查閱、資料整理、文檔處理、PPT制作、演講口才、邏輯能力等多方面能力，同時(shí)在理論知識(shí)上則匯集了疼痛學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理學(xué)及人文關(guān)懷等多學(xué)科知識(shí)。學(xué)員們?cè)诎咐虒W(xué)自主查閱資料、分析解決問題的過程，既是對(duì)理論課中我們教授的綜合內(nèi)容的展示，也是其本身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，對(duì)于提高培訓(xùn)學(xué)員的綜合素質(zhì)具有十分重要的意義。

2 案例教學(xué)課在培訓(xùn)中開展情況

2.1 我院疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)基本情況

2014年，我院成為重慶市首批疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，目前已累計(jì)培訓(xùn)學(xué)員65名，全部順利結(jié)業(yè)獲得重慶市疼痛?？谱o(hù)士資格認(rèn)證。學(xué)員主要來源于重慶主城區(qū)及周邊區(qū)縣的各級(jí)醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院占比53.8%，二甲醫(yī)院占比46.2%。學(xué)員的學(xué)歷均為大專以上，其中本科28人，?？?7人。學(xué)員的工作科室主要分布于腫瘤科、中醫(yī)科、骨科、婦產(chǎn)科等科室。

2.2 案例準(zhǔn)備與展示

帶教教員在學(xué)員疼痛相關(guān)知識(shí)與藥學(xué)理論課結(jié)束前1周，根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員的科室背景結(jié)合理論課內(nèi)容與疼痛管理最新進(jìn)展前沿遴選并撰寫3個(gè)合適的教學(xué)案例，并于案例教學(xué)課前3 d將病例內(nèi)容提前發(fā)放給培訓(xùn)學(xué)員，將學(xué)員分為3個(gè)案例組，每組設(shè)置組長1名，分別主修其中1個(gè)案例，其余2個(gè)病例作為選修病例，課后討論。在確定案例后，帶教教員把精選的案例通過紙質(zhì)材料發(fā)放給學(xué)員，學(xué)員開始對(duì)案例中涉及內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、問題分析與解決策略。

在正式的案例教學(xué)中，教師把精選的案例通過紙質(zhì)材料、多媒體課件等形式展示給學(xué)生，讓培訓(xùn)學(xué)員帶著案例情景去探討問題，將理論課程中學(xué)習(xí)的疼痛知識(shí)、止痛藥的藥理學(xué)性質(zhì)及學(xué)員護(hù)理知識(shí)融合貫通，并對(duì)即將開展的實(shí)踐課進(jìn)行引導(dǎo)。此外，在案例教學(xué)實(shí)施前，帶教教員應(yīng)根據(jù)案例中所涉及的疼痛相關(guān)內(nèi)容及其他護(hù)理知識(shí)，設(shè)置能體現(xiàn)疼痛管理中重點(diǎn)與難點(diǎn)的啟發(fā)式問題，引導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)員在問題分析解決中合理運(yùn)用疼痛管理知識(shí)，讓學(xué)員在討論與思考中深刻理解理論知識(shí)，自主探索案例中的問題并解決問題[17-18]。

2.3 案例討論與對(duì)策

討論與分析對(duì)策是案例教學(xué)法中的核心精華內(nèi)容。展示案例后，我們將各案例組內(nèi)部再次按3人為單位分為小組，要求各小組自行討論、分析與總結(jié)，結(jié)合課前資料，提出案例中疼痛管理是否成功，成功或失敗等原因及如何解決等問題，時(shí)間大約為30 min。在學(xué)員討論結(jié)束后，要求各小組選擇一名代表陳述與總結(jié)案例中存在的問題及解決辦法。在每個(gè)小組案例陳述后，全班其他學(xué)員可參與討論與辯論。帶教教員在此期間注意加強(qiáng)問題的引導(dǎo)與啟發(fā)，促進(jìn)案例討論中學(xué)員之間的互相啟迪與思想碰撞。

2.4 案例總結(jié)與學(xué)員點(diǎn)評(píng)

在案例教學(xué)中，學(xué)生與教師分別作為課堂的主體與主導(dǎo)發(fā)揮相應(yīng)作用。在培訓(xùn)學(xué)員對(duì)案例中的疼痛管理進(jìn)行分析討論后，帶教教員應(yīng)及時(shí)根據(jù)學(xué)員討論情況，結(jié)合案例內(nèi)容，對(duì)學(xué)員分析討論中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，認(rèn)真分析案例中的疑難點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)案例中的內(nèi)容有更深入的認(rèn)識(shí)。另外，對(duì)于課前資料查詢、分析討論等中存在的具有普遍性的問題，帶教教員應(yīng)及時(shí)指出，并協(xié)助培訓(xùn)學(xué)員從多角度分析案例，提出多方案的解決策略。最后，帶教教員應(yīng)在學(xué)生分析討論與教員觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，綜合整體出最佳的疼痛管理方案，幫助學(xué)生包容吸收相互間的不同意見，從而有效運(yùn)用所學(xué)的培訓(xùn)知識(shí)來解決案例中的問題，將培訓(xùn)學(xué)員所學(xué)的疼痛相關(guān)理論知識(shí)與止痛藥的藥理學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決疼痛護(hù)理中實(shí)際問題的能力。

3 典型案例示例

3.1 案例摘要

患者女，47歲，因腹部脹痛，停止排便排氣于2014年8月入住我院，入院后診斷為直腸癌，給予手術(shù)。2015年3月出現(xiàn)左側(cè)頸部針刺樣疼痛，給予化療。2016年2月出現(xiàn)腰背部疼痛，直腸癌術(shù)后給予放療。入院診斷為直腸高分化腺癌術(shù)后放化療后，左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔及腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移性癌放療后，中度癌痛。2014年8月腹部脹痛，疼痛評(píng)分為2～3分，行直腸癌手術(shù)后，疼痛緩解明顯。2015年3月患者出現(xiàn)左側(cè)頸部針刺樣疼痛疼痛評(píng)分為5分，給予奧沙利鉑加5氟尿嘧啶注射液化療，并使用洛芬待因緩釋片2片口服，每12小時(shí)1次。進(jìn)上述處理后患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分為2～3分;活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分為3～4分。2016年2月患者再次出現(xiàn)左側(cè)頸部針刺樣疼痛，疼痛評(píng)分為5分，腰背部脹痛疼痛評(píng)分為6分;并且患者頸部淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移，包塊增大，食管狹窄。

3.2 課前預(yù)習(xí)

①直腸癌的概述;②疼痛的評(píng)估與藥物治療;③阿片類藥物滴定;④癌痛護(hù)理的新進(jìn)展。

3.3 案例設(shè)計(jì)

越來越多循證證據(jù)證實(shí)癌癥患者生存期與癥狀控制相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高患者的生活質(zhì)量，疼痛管理是腫瘤治療中的重要組成部分。該案例針對(duì)1例肺癌骨轉(zhuǎn)移中度癌痛的患者的疼痛管理，讓學(xué)員掌握了疼痛評(píng)估及疼痛滴定的相關(guān)知識(shí)及方法;以及疼痛的綜合治療和隨訪的過程，掌握評(píng)估止痛效果的原則，藥物的不良反應(yīng);以及如何為患者提供延續(xù)性的護(hù)理。

4 案例教學(xué)法的應(yīng)用效果

4.1 培訓(xùn)學(xué)員在課堂中的主人翁意識(shí)增強(qiáng)

疼痛專科護(hù)士的培訓(xùn)是以增強(qiáng)學(xué)員疼痛評(píng)估與管理等方面的崗位勝任能力為目標(biāo)，需要培訓(xùn)學(xué)員在較短的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)積極投入學(xué)習(xí)中。通過案例教學(xué)課的實(shí)施，我們迅速提升了學(xué)員對(duì)課程的認(rèn)可與參與程度，學(xué)員對(duì)疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)表現(xiàn)出更大的興趣與熱愛。首先，在主修案例的選擇上，我們賦予學(xué)員一定的自主選擇權(quán)利，有效觸發(fā)學(xué)生的積極性。在隨后的資料查詢階段，各組內(nèi)學(xué)員積極配合、分工協(xié)助，獲得了大量有效的案例相關(guān)知識(shí)。因此，在案例教學(xué)課開展前，學(xué)員們即已經(jīng)對(duì)案例中的病例情況、用藥情況及相關(guān)的理論知識(shí)有了充分的掌握，在分析討論階段中表現(xiàn)出充分的自信與良好的個(gè)人素質(zhì)。學(xué)員們勇于發(fā)言，表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)時(shí)有理有據(jù)，討論氣氛濃厚，對(duì)前期疼痛理論知識(shí)的內(nèi)容甚至包括更廣泛的人文社科內(nèi)容有更深的認(rèn)識(shí)。

4.2 自主分析與解決問題的能力增強(qiáng)

專科護(hù)士的培養(yǎng)作為在職教育的范疇，更關(guān)注于學(xué)員利用理論與實(shí)踐技能分析與解決臨床問題的能力。我院在疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)中運(yùn)用案例教學(xué)法進(jìn)行講授后，培訓(xùn)學(xué)員表現(xiàn)出更強(qiáng)的自主分析能力。其具體表現(xiàn)為兩個(gè)方面：首先，在案例教學(xué)課后的實(shí)踐課階段，培訓(xùn)學(xué)員能夠在臨床帶教中自主分析，積極思考患者疼痛評(píng)估及用藥中的注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)患者疼痛管理中關(guān)鍵問題。并能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)指導(dǎo)患者正確用藥以及轉(zhuǎn)移注意力，改變體位，松弛肌肉，音樂療法等方法幫助患者緩解疼痛。受到了患者、患者家屬、醫(yī)生及帶教教員的一致好評(píng)。另一方面，在課程結(jié)束時(shí)學(xué)員所提交的綜述論文相較于以往傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生，學(xué)生在尋找疼痛管理相關(guān)的熱點(diǎn)問題、分析和解決問題方面體現(xiàn)出更強(qiáng)的能力。

此外，在培訓(xùn)結(jié)束后調(diào)查問卷中，培訓(xùn)學(xué)員反饋的信息中可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)員們對(duì)于疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)的學(xué)習(xí)熱情大幅提升，教學(xué)質(zhì)量滿意度高。學(xué)生普遍反映案例教學(xué)課的形式十分新穎，對(duì)課堂內(nèi)容印象深刻。

4.3 實(shí)施案例教學(xué)法的注意事項(xiàng)

傳統(tǒng)教學(xué)方式，課堂主要受教員主導(dǎo)。而案例教學(xué)法中，學(xué)員為課堂的主體。因此，教員在實(shí)施案例教學(xué)法的時(shí)候，應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)生，避免學(xué)生討論的問題過于分散。其次，相對(duì)傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，案例教學(xué)法需要設(shè)置更多的課時(shí)以幫助學(xué)生充分討論，照顧到大部分學(xué)生的意見與問題。此外，案例的選擇對(duì)于案例教學(xué)課的質(zhì)量十分重要。相較于傳統(tǒng)教學(xué)的備課，帶教教員需在課堂準(zhǔn)備上付出更多的時(shí)間精力。在課程開始前大量查詢資料、收集臨床病例，依據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)來設(shè)計(jì)案例，保證案例的新穎性、真實(shí)性與代表性。期間，除了考慮案例對(duì)學(xué)員的吸引力以外，還應(yīng)關(guān)注案例本身的價(jià)值。這就要求帶教教員除了夯實(shí)的理論基礎(chǔ)外，還應(yīng)在臨床疼痛管理方面具有深厚的知識(shí)積淀。此外，案例教學(xué)法對(duì)教員在課堂上的觀察能力、應(yīng)變能力與語言表達(dá)提出了更高的需求，要求教員在課堂中不僅會(huì)講，還要會(huì)聽，在分析問題的同時(shí)，還需要及時(shí)跟蹤學(xué)員的發(fā)散思維，協(xié)助學(xué)員自主分析與解決問題。

5 小結(jié)

疼痛?？谱o(hù)士的培養(yǎng)是建立在學(xué)歷教學(xué)基礎(chǔ)上的?？坡殬I(yè)教育，其學(xué)科劃分更細(xì)、關(guān)注更加聚焦，但涉及知識(shí)內(nèi)容與實(shí)踐能力則更加廣泛，要求學(xué)員在培訓(xùn)后，掌握寬厚的疼痛?？评碚摷翱鐚W(xué)科的專業(yè)知識(shí)體系，并具備解決臨床實(shí)踐的能力及良好的職業(yè)精神，具備為患者提供高質(zhì)量的疼痛管理服務(wù)的能力[19-20]。在過往的?？谱o(hù)士的培訓(xùn)中，教學(xué)模式通常為理論課與實(shí)踐課。在理論課中，教員依賴于傳統(tǒng)教學(xué)法，通常講解式的灌輸知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生接受知識(shí)的形式單一，缺乏實(shí)踐能力的培養(yǎng)，并難以調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性。而實(shí)踐課中，培訓(xùn)學(xué)員則主要進(jìn)入臨床帶教階段，往往注重實(shí)踐技能的培訓(xùn)，又缺乏將實(shí)踐與理論的充分聯(lián)系。通過案例教學(xué)課的加入，則能更加有效地作為紐帶將理論課與實(shí)踐課有效地融合，在啟發(fā)學(xué)生思維、增強(qiáng)學(xué)生分析問題能力與綜合素質(zhì)的培養(yǎng)方面具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而促進(jìn)以崗位勝任能力為培養(yǎng)目標(biāo)的疼痛?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。

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（收稿日期：2018-07-02? 本文編輯：蘇? ?暢）