趙壯壯

(安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012)

潰瘍性結腸炎是一種腸道慢性非特異性炎癥疾病，屬于炎癥性腸病范疇，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便。該病目前病因尚未明確，病程較長，易反復發(fā)作，難以完全痊愈，被公認為是消化系統(tǒng)難治性疾病之一[1]。查安生是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，對潰瘍性結腸炎的治療有獨到的見解?，F(xiàn)將其論治潰瘍性結腸炎經(jīng)驗總結如下。

1 審病因，明病機

1.1 脾虛為發(fā)病之本，久則及腎 潰瘍性結腸炎可歸屬于中醫(yī)學“大瘕泄”“久痢”“休息痢”等范疇。其主要病因為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不調、素體虛弱等因素相互交織，損傷脾胃所致?！豆沤襻t(yī)鑒》認為泄瀉的病因為“脾胃為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感”，指出飲食、暑濕風寒等因素為該病的病因，病邪損傷脾氣，中焦運化無權，則脾不升清，清氣下陷，而生飧泄。查安生認為，該病纏綿難愈，易損傷正氣，病位雖在腸，然其發(fā)病之本則為脾虛，脾虛則健運無權，運化不及，水濕內生，停滯腸間，泄瀉以成?！毒霸廊珪氛J為“泄瀉之本，無不由于脾胃”，也認識到該病的發(fā)病之本在于脾。疾病在臟腑之間可以相互傳變，腎為先天之本、水火之臟，主命門之火，脾為后天之本，氣血生化之源，兩者互濟，腎臟由脾臟運化精微所供養(yǎng)，脾臟需要腎臟的溫煦作用，方能健運?！稄堩睬噌t(yī)案》中形象地描述了兩臟的關系：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”。查安生認為本病遷延日久，始有脾虛，因虛致病，而且長期的泄瀉更損脾氣，使脾臟愈虛，則運化不及，氣血生化不足，后天失養(yǎng)，會致虛者更虛，久者腎臟虛損，而生泄瀉。本病的發(fā)病及進展與脾腎兩臟密切相關。李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者?！?/p>

1.2 瘀血貫穿疾病始終 潰瘍性結腸炎的常見初發(fā)癥狀為膿血便、腹痛且部位多固定不移，結腸鏡下可見結腸黏膜充血、潰爛及出血，久病患者可見舌下脈絡青紫，舌邊瘀斑。查安生認為這些都是瘀血的外在表現(xiàn)，該病反復發(fā)作，病程較長，久病入絡，故與瘀血密切相關。本病緩解期以正虛為主，氣血生化不足，易因虛致瘀，活動期濕熱、積滯等病邪為有形之邪，阻礙氣血運行，易因實致瘀，形成氣滯血瘀，故瘀血貫穿于疾病的始終。瘀血作為病理產物，為有形之邪，且長期存在，則影響新血生成，即“瘀血不去，新血不生”，影響腸絡的濡養(yǎng)，易發(fā)生腸黏膜潰爛，且不利于受損腸絡的修復，造成該病難愈。王清任《醫(yī)林改錯》認為“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”，也明確指出了瘀血與該病相關?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，潰瘍性結腸炎患者存在微循環(huán)障礙、血流動力學改變及血液處于高凝狀態(tài)[2]。這也佐證瘀血貫穿疾病的始終。

1.3 濕邪是重要的發(fā)病因素 查安生認為濕邪作為一種病邪，是發(fā)病的重要因素，且易與其他病邪相合致病，有“無濕不成瀉”之說。素體脾氣虧虛，健運無權，水濕內生，且日久不化。飲食不節(jié)、思慮過度、勞累過甚及感受外邪，損及脾氣，使脾不能正常受納，脾不散精，輸布失調，則生水濕，下注于腸間，發(fā)為泄瀉。清代沈金鏊《雜病源流犀濁·泄瀉源流》云：“濕勝則飧泄，乃獨由于濕耳，不知風寒熱虛，雖皆能為病，……而未有不源于濕者也。”也明確指出濕邪是重要的發(fā)病因素。濕邪郁久易化熱，熱邪也可生濕，兩者相互轉化，正如《宣明方論》所述：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕。”濕熱相博，郁蒸于腸間，阻礙氣機，導致氣滯血凝，腸絡失養(yǎng)，血敗肉腐，與腸絡相合，形成膿血，可見膿血便。劉完素在《素問玄機原病式》中也指出濕邪為致病因素：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內……以致氣液不得宣通而成”。濕熱為患，其性黏膩不爽，留戀難去，滯于臟腑經(jīng)絡之間，日漸損傷正氣，正氣不足，易感受外邪，內外相合，引起發(fā)病。如朱肱《類證活人書》云：“休息痢，經(jīng)年不愈……致濕熱之邪留于沖任之間?！币仓赋隽嗽摬±p綿難愈的特點為濕熱留戀所致。

2 辨治特色

2.1 發(fā)作期辨以六淫 查安生認為該期以邪實為要，應以六淫辨證，且感邪與節(jié)氣相關。多因感受風、寒、濕、暑、火等外邪所致，外邪可單獨致病，也可相合發(fā)病，如《素問·至真要大論》曰：“少陽司天，火淫所勝……民病注泄赤白，腹痛溺赤，甚則血便?！睂⑵洳∫驓w于火邪所致。南宋·陳無擇《三因極一病證方論·滯下》論及“風停于膚腠后，乘虛入客胃腸，或下瘀血……濕毒下如豆羹汁，皆外所因也”，指出風邪致病。清代喻昌《醫(yī)門法律》論及“夏秋熱暑濕三氣交蒸，互結之熱……外感三氣之熱而成下痢”，提出外感邪氣相蒸致痢。查安生認為該期以外感六淫之邪而發(fā)，其中濕、熱相合最為多見，外感邪氣夾濕，蘊于腸間，與腸中積滯互結，三焦宣通不暢，氣血阻滯，與濕熱搏結，化為膿血。在治療上當以宣通祛邪為主，但應顧護脾胃之本，健運脾胃以扶正，以增強機體的抵抗力為治療本病的關鍵[3]。該期則以疏解外邪、清熱祛濕為主，佐以健脾，選擇藥物上查安生常說“用藥如用兵”，需詳細了解藥物功效并靈活運用，方能藥證相合，效果明顯。查安生喜用對藥，如地錦草、馬齒莧，二者共奏清熱解毒、涼血止痢之功。赤芍、白芍合用，一則涼血活血，一則養(yǎng)血止痛，兩藥相配，一散一斂，補瀉并施，可達到?jīng)鲅B(yǎng)血，化瘀止痛之效。木香、枳殼，合用調氣行滯；對于初起之患而見表證者，查安生取芳化宣通之法，習用藿香、佩蘭、蘇葉，因其氣芳香可疏表化濕，味辛可宣暢氣機，故可祛除由表及內病邪，表解則內邪自解。在祛邪時多佐以健脾之藥，常用炒白術、炒谷芽顧護脾胃，以防祛邪寒涼之品傷胃之弊。

2.2 緩解期辨以臟腑 查安生認為此期以肝脾兩臟為主，久則及腎，應以臟腑辨證?！毒霸廊珪芬裁鞔_記載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”臨床癥狀可見大便溏瀉伴黏液、瀉下不爽、腸鳴、時有下腹部隱痛、肛門墜脹、兩脅脹滿、精神抑郁、納少等。查安生認為此期的主要病機為肝郁脾虛、邪濁留戀。潰瘍性結腸炎病程較長、易反復發(fā)作，需長期藥物治療，嚴重影響患者生活質量，從而影響患者情緒，抑郁、焦慮等不良情緒也會使病情加重，導致疾病復發(fā)[4]。古代醫(yī)家已認識到情緒因素可以引起泄瀉類疾病，如陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》論及“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。查安生指出肝為將軍之官，主疏泄，喜條達，是全身氣血條達之主導，脾的運化功能需要肝的正常疏泄條達，若情緒失調，影響及肝，肝失疏泄，脾之運化紊亂，代謝失常，病邪中生，下注腸間，則見泄瀉等癥。治療上需使肝氣條達，脾氣健運，立法為抑木扶土、祛除留邪，在疏肝理氣用藥方面，慎用溫燥之品，不忘顧護津液。查安生在藥物選擇上白芍、甘草共用，取芍藥甘草湯之意，白芍可平肝木、養(yǎng)肝陰，與甘草相合，可酸甘化陰、緩急止痛。葉天士指出：酸甘可生津，用酸甘之法可使津液恢復正常，可起補液止瀉的作用[5]。對于久瀉久痢已見傷陰之體時，查安生每方必用白芍、甘草。在扶土用藥上，查安生則選用藥性平和之品，如炒白術、蒼術聯(lián)用，共奏燥濕健運之效，健脾之法貴在健運，使脾氣行而不滯。加用炒薏苡仁、炒山藥、茯苓等清淡之品，具有補而不壅之效，有利于病邪祛除。同時查安生在該期用清化之品，如仙鶴草、炒黃芩、馬齒莧，以防病邪留戀。其中仙鶴草藥性平和、味澀、兼有補虛的作用，現(xiàn)代藥理研究表明仙鶴草具有止瀉、促凝止血、抗炎、抗腫瘤等作用[6]。對于久病及腎，脾腎陽虛的患者，查安生用溫化通陽之法，溫腎不可急、需緩圖、忌峻烈，所選之品如巴戟天、鹿角霜之類，溫而不燥之品可以振奮氣機，增強機體的免疫力，促進疾病的恢復和病邪的祛除。

2.3 內外兼治和生活調攝 查安生認為內治、外治相結合治療潰瘍性結腸炎是一種行之有效的手段，灌腸治療對于病變發(fā)生在左半結腸及直腸病變處尤為適合，灌腸治療可以使藥物直接與腸黏膜接觸，有利于藥物的吸收和病損腸黏膜的修復，可以降低體內炎癥反應，調節(jié)機體免疫力[7]。灌腸藥物主要為清熱燥濕、止血生肌之品，常用黃柏、白頭翁、苦參、地榆炭、炒白術、炒谷芽各15 g，炒黃連、白及各10 g，三七3 g，每劑煎取100 mL，保留灌腸。查安生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，生活調攝對于疾病的發(fā)生和預后尤為重要，在藥物治療的基礎上常給予患者生活調攝方面的指導，如向患者普及潰瘍性結腸炎知識，告知患者減少誘因的措施，并進行心理疏導，以取得患者配合，達到減少復發(fā)、有效控制病情的目的。

3 驗案舉隅

王某，男，38歲，2017年5月10號初診。主訴反復黏液膿血便5年余?；颊?年前出現(xiàn)黏液膿血便，每日5～6次，經(jīng)電子結腸鏡診斷為“潰瘍性結腸炎”，服用美沙拉秦、激素(不詳)等藥后，黏液膿血便可緩解，自行停藥及飲食不慎后，癥狀反復發(fā)作，平素情緒不定?，F(xiàn)患者大便不成形，伴黏液，無便血，每日4～5次，飲食不慎及情緒不定時加重，時有下腹部隱痛不適，肛門墜脹，伴排便不暢，納少，乏力，舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。中醫(yī)診斷為泄瀉病，辨證為肝郁脾虛、病邪留戀，治以調和肝脾、祛除邪濁之法，方用痛瀉要方加減。炒薏苡仁、懷山藥、馬齒莧、仙鶴草各15 g，炒白術、蒼術、醋香附、炮姜各10 g，陳皮、法半夏、杭白芍、柴胡、炒枳殼各9 g，炙甘草、廣木香各6 g，炒黃連3 g。7劑，水煎，早晚餐后服，每日1劑。二診：患者訴大便基本成形，每日2～3次，少見黏液，下腹部隱痛較治療前改善，仍有排便不暢，時感肛門墜脹不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方加荷葉、炒谷芽各15 g。7劑，水煎，早晚餐后服，每日1劑。以后遵照原方隨證加減，并囑其生活調攝，服藥3個月后諸癥消除，隨訪未見復發(fā)。

按 本案患者系潰瘍性結腸炎緩解期，因癥狀反復發(fā)作，患者情緒失調，造成精神焦慮、抑郁，形成肝氣郁滯，久瀉則脾虛，即形成木郁土虛之證。治以疏肝健脾為主，兼以調氣祛濕。方中柴胡、香附、枳殼、白芍疏肝理氣，白術、蒼術、山藥以健脾固本，薏苡仁、陳皮、法半夏助脾祛濕，仙鶴草、馬齒莧、炒黃連可祛留邪，炮姜溫中止痛。諸藥相合，苦中有辛，溫中寓清，澀腸不留邪，調暢氣機。二診加用荷葉、炒谷芽以達到升清化滯之效。該方以疏肝健脾為主，寒溫并用，補清相合，標本兼顧，故療效顯著。

4 結語

潰瘍性結腸炎是一種病程較長、易反復發(fā)作的疑難疾病。查安生結合臨床經(jīng)驗，總結本病的病機特點，即以脾虛為發(fā)病之本，久則及腎，瘀血貫穿疾病始終，濕邪是重要的發(fā)病因素，辨治上以“期”為綱，分期論治，內外合用，形成一套獨具特色的理法方藥，并在臨床取得良好療效。