周雪梅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

脈診是中醫(yī)診法的重要組成部分，是歷代醫(yī)家對(duì)前人相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)的收集、整理、研究以及經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐而逐步形成的。歷代醫(yī)家主要依據(jù)脈象所主臨床病證屬性、脈動(dòng)的指感特征對(duì)其進(jìn)行分類。新安醫(yī)家余國(guó)珮在《醫(yī)理》中提出“脈以剛?cè)帷倍撛餄癫∽C，并將該分類方法運(yùn)用于《婺源余先生醫(yī)案》?，F(xiàn)結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)脈象分類方法論述新安醫(yī)家余國(guó)珮以“剛?cè)帷闭撁}辨燥濕病證的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，并闡述該脈診分類的特色及其臨床應(yīng)用。

1 從病證屬性對(duì)脈象進(jìn)行分類

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早、保存脈學(xué)理論最豐富的古代醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，《素問(wèn)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”強(qiáng)調(diào)脈診的臨床地位，指出憑脈分陰陽(yáng)病證，“所謂陰陽(yáng)者，去者為陰，至者為陽(yáng)；靜者為陰，動(dòng)者為陽(yáng)；遲者為陰，數(shù)者為陽(yáng)”[1]。此后《難經(jīng)》《傷寒雜病論》繼承沿襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈診理論，在脈象分類上對(duì)常見(jiàn)病脈也均以陰陽(yáng)而論，如《難經(jīng)》提出“浮、沉、長(zhǎng)、短、滑、澀也，浮者陽(yáng)也，滑者陽(yáng)也，長(zhǎng)者陽(yáng)也；沉者陰也，短者陰也，澀者陰也”[2]，《傷寒論》提出“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”[3]。

六朝高陽(yáng)生所撰《王叔和脈訣》提出七表八里九道分類方法[4]，七表為浮、芤、滑、實(shí)、弦、緊、洪，八里為微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱，九道為長(zhǎng)、短、虛、促、結(jié)、代、牢、動(dòng)、細(xì)，七表八里為陰陽(yáng)正脈，外有9種脈相通而見(jiàn)者，明確表里的病證屬性脈象。

唐代孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》以“陰陽(yáng)表里虛實(shí)”分類論脈象，描述浮脈、澀脈、洪脈、促脈、結(jié)脈，尤其改革脈為牢脈、軟脈為濡脈等，認(rèn)識(shí)到脈體的軟硬剛?cè)嶂煌?，擴(kuò)大了脈象的種類及分類方法，但并未提出軟硬剛?cè)崦}的明確病證[5]。

明代李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》將27種脈象依據(jù)脈象特征、所主證候性質(zhì)即表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)分為陰、陽(yáng)、陰中陽(yáng)、陽(yáng)中陰四大類，其中“沉、遲、澀、虛、短、微、緩、革、濡、弱、散、細(xì)、伏、結(jié)、代”脈為陰脈類，“浮、數(shù)、實(shí)、長(zhǎng)、洪、緊、動(dòng)、促”脈屬陽(yáng)脈類，“牢”脈屬陰中陽(yáng)脈類，“滑、芤、弦”脈屬陽(yáng)中陰脈類[6]。

2 從指感脈動(dòng)形勢(shì)對(duì)脈象進(jìn)行分類

西晉王叔和《脈經(jīng)》[7]明確了二十四脈的名稱和脈象特征，指下脈動(dòng)的形狀描述通俗易懂，記載了以浮芤、弦緊、滑數(shù)、革實(shí)、沉伏、微澀、軟弱、緩遲等八對(duì)相類似脈象的分類方法，其中革實(shí)、軟弱為描述脈管軟硬的脈象，但并沒(méi)有與具體病證相對(duì)應(yīng)。

宋代陳士鐸《三因極一病證方論》專設(shè)“脈偶名狀”，從浮沉、虛實(shí)、緩緊、洪細(xì)、滑澀、遲數(shù)、弦弱、結(jié)促、芤微、動(dòng)伏、長(zhǎng)短、濡革、散代等研究指下形狀與主病，其中有關(guān)于脈體軟硬剛?cè)嶂板Ω铩钡拿}象類別記載，提出“博則二十四字，不濫絲毫；約則浮沉遲數(shù)，總括綱紀(jì)”[8]。

清代盧之頤在《學(xué)古診則》中以脈體大小、至數(shù)遲數(shù)、往來(lái)滑澀、部位長(zhǎng)短、舉按浮沉的指感特征對(duì)脈象進(jìn)行分類[9]。清代柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中以脈體浮沉、脈勢(shì)大弱、脈氣滑澀、脈形動(dòng)弦、脈息遲數(shù)5個(gè)要素分統(tǒng)諸脈[10]。清代周學(xué)霆《三指禪》以浮沉遲數(shù)為綱，用虛實(shí)、長(zhǎng)短、弦弱、滑澀、微細(xì)、芤革、緊散、濡牢、動(dòng)代、洪伏、結(jié)促等對(duì)比的方法分析各種脈象[11]。清代周學(xué)海在其《脈義簡(jiǎn)摩》《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義》《診家直訣》《辨脈平脈章句》脈診專著中，用位、數(shù)、形、勢(shì)、微、甚、兼、獨(dú)8個(gè)字作為24種脈象的綱領(lǐng)[12]。這些分類方法著重強(qiáng)調(diào)脈象的指感形勢(shì)，不強(qiáng)調(diào)臨床病證及類別。

3 余國(guó)珮脈象分類的學(xué)術(shù)特點(diǎn)

清代新安醫(yī)家余國(guó)珮從病因病機(jī)、診法論治創(chuàng)“燥濕”之論[13]，重視燥濕證候的脈象表現(xiàn)，以脈體軟硬剛?cè)釣樘卣?，提出以“剛?cè)帷北嬖餄裰∽C的分類方法別具一格，發(fā)前人所未備。

3.1 脈以剛?cè)釀e燥濕之證 余國(guó)珮在臨床診脈時(shí)強(qiáng)調(diào)“以剛?cè)岫志科洳∏椤?，提出以剛?cè)釣榫V，別燥濕之證?！夺t(yī)理·察脈神氣論》：“剛脈古人之所謂動(dòng)澀緊搏之脈也，按之堅(jiān)硬彈指尖滯括手之象，皆陰虛燥病之脈，凡物燥必干澀堅(jiān)硬，陰虛則津液虧，既無(wú)水液灌潤(rùn)，勢(shì)必干燥，故以剛脈屬燥??；柔脈即古人之所謂濡軟濫滑之脈，按之如綿絲濕泥軟柔之象，皆屬氣虛濕病，凡物少氣鼓撐，再經(jīng)濕水浸漬，勢(shì)必軟濫不振，故以柔脈屬濕”[14]，指出剛?cè)嶂}的脈象指感、形成機(jī)制及其所主病證。

3.2 脈以圓遏神氣為要 《醫(yī)理·察脈神氣論》：“張景岳高鼓峰皆有刪繁從約之論，頗得脈之大體以胃神根三字為診家精要，誠(chéng)千古妙訣。高鼓峰以圓為病愈，……，蓋圓者必通，人身氣血得通，何病之有？”認(rèn)為前人論脈多繁雜，張景岳八脈分類、高陽(yáng)生七表八里九道分類從約從簡(jiǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)脈象之中的胃、神、根即“圓”之象，即氣血通暢、調(diào)和之意，隨后又進(jìn)一步指出“圓融乃精神貫注之象，……人身以精氣神為三寶，神又總括三者，但以神為主，氣為配，乃察脈之大要，精即氣也，神與氣足以辨死生”，圓乃神也。“遏脈與圓脈反，遏者病脈也”?！暗詣?cè)岫謩e其燥濕，神氣二字察其生死”，提出診脈以“圓遏”判斷病與未病，即使有病也以神氣為要。

3.3 脈以浮沉緩數(shù)大小為行度變化 余國(guó)珮在具體診脈時(shí)提出“以剛?cè)釣榫V要，浮沉緩數(shù)大小六者察病之表里虛實(shí)進(jìn)退”，雖然認(rèn)為動(dòng)澀緊搏、濡軟濫滑剛?cè)釣樵\脈之要領(lǐng)，但不足以診察病之表里虛實(shí)進(jìn)退，仍需以浮沉緩數(shù)大小來(lái)判斷，同時(shí)進(jìn)一步指出：“凡柔細(xì)少神者屬氣虛，剛大少神者屬血虛，此內(nèi)傷之大要也，外感客邪脈必沉遏以數(shù)似緩，模糊不清再以模糊中辨剛?cè)嶂?，以別燥濕之為病”。

余國(guó)珮對(duì)歷代醫(yī)家以浮沉緩數(shù)分表里寒熱之法提出質(zhì)疑，認(rèn)為“浮沉不足分表里、緩數(shù)不能辨寒熱……數(shù)脈是邪郁化熱之，故有虛實(shí)之分，不得專以火論”，數(shù)脈是否主寒熱需結(jié)合舌苔潤(rùn)燥來(lái)辨之，“舌苔潤(rùn)滑不干而畏寒者，不拘燥濕均未化熱可參，溫藥以助化熱，蓋六氣皆可從火化而解也”。同時(shí)其又認(rèn)為當(dāng)燥證得潤(rùn)時(shí)，沉細(xì)之脈必將漸浮，“燥甚者舌光無(wú)苔，陰液大虧者常有之，病將退，脈必漸浮，苔必漸松，脈浮至表，……故浮沉不足定表里，緩數(shù)不能辨寒熱”，外感內(nèi)傷之有寒熱不同，“虛勞之熱發(fā)在病之后，外感者之熱作在癥之初，但以剛?cè)岫}為大要，浮沉緩數(shù)大小六者察病之表里虛實(shí)進(jìn)退之情，蓋燥濕即是乾坤，故以剛?cè)釣槊}體，浮沉緩數(shù)大小六脈為行度變化”，以剛?cè)釣榇笠?，以浮沉緩?shù)大小察病之表里虛實(shí)進(jìn)退。

3.4 燥濕脈證辨治之應(yīng)用 《婺源余先生醫(yī)案》[15]記載了66種證候、76個(gè)醫(yī)案，其中憑脈診治醫(yī)案有51個(gè)，脈象描述多以浮、沉、澀、數(shù)、緩、弦、細(xì)、軟、遏、圓、松、大、洪、動(dòng)而名之。

《婺源余先生醫(yī)案·燥邪頸腫》：“金婦，先因燥邪，熱不能解，前醫(yī)屢進(jìn)清攻，遂致頸腫發(fā)狂，晝夜譫語(yǔ)不休，診脈實(shí)大，面色枯黃”，余國(guó)珮認(rèn)為此患者乃陰虛燥火留踞上焦，反復(fù)不解傳入心包，應(yīng)予以救陰清燥之劑。后“飲食不節(jié)，腹腫而痛，小便混濁有沫，脈沉澀微數(shù)”，此為中虛木強(qiáng)，春令溫?zé)岢颂撉忠u，宜柔肝培土，佐苦辛宣濕清熱。余國(guó)珮認(rèn)為脈之沉濡者多濕病，古有濫脈之名，即濡軟之象；脈勁澀數(shù)，多主燥，醫(yī)家若能體認(rèn)燥濕之病，投劑開(kāi)闔適宜，無(wú)往不利矣。

《婺源余先生醫(yī)案·傷暑吐瀉》記載朱姓少年吐瀉腹痛，經(jīng)溫燥之劑后，人事昏沉，診脈已伏，蓋由暑濕吐瀉傷陰，再因燥藥劫陰，欲成痙厥，經(jīng)余國(guó)珮以救液參入清暑理濕之方后，是夜遂蘇能言，次日即脈較松，但吐瀉未除，再以苦辛宣其內(nèi)閉，吐瀉均止，脈浮乃愈，此乃浮沉別病之進(jìn)退。

4 評(píng)價(jià)

余國(guó)珮早年寓居江蘇泰縣姜埝行醫(yī)，所診病證以燥濕居多，其對(duì)燥濕從病因病機(jī)、診法藥性、辨證論治的認(rèn)識(shí)在其醫(yī)著中條分縷析。《醫(yī)理》有“六氣獨(dú)重燥濕論”“濕氣論”“治濕法”“燥氣論”等22論，以燥濕立論，闡述外感內(nèi)傷皆以燥濕為本，論述了燥濕的病因病機(jī)、診斷方法和藥物的燥濕之性，從而創(chuàng)立了“燥濕論”的理法方藥體系[16]?！舵脑从嘞壬t(yī)案》則是余國(guó)珮“燥濕論”的臨床應(yīng)用，醫(yī)案基本據(jù)脈證治，從脈之剛?cè)釀e燥濕之證，用藥皆以滋陰潤(rùn)燥或淡滲利濕為主，體現(xiàn)了燥濕為綱的學(xué)術(shù)思想。其次，脈之剛?cè)崾轻槍?duì)脈體之軟硬、脈管緊張度而言，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所謂緩急也[17]，并不是具體的脈名，與明清以后脈象分類以構(gòu)成脈的要素分類趨勢(shì)雷同。余國(guó)珮“脈診以剛?cè)釀e燥濕”實(shí)則是其“燥濕論”理論框架中診法的一個(gè)方面，不足以形成臨床常見(jiàn)脈象的分類方法?，F(xiàn)行規(guī)范教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[18]對(duì)臨床常見(jiàn)28種脈從位、數(shù)、形、勢(shì)4個(gè)要素，或脈的位置類、脈的長(zhǎng)度類、脈的寬度類、脈的力度類、脈的節(jié)律類、脈的流利度類、脈的緊張度8個(gè)方面進(jìn)行分類，而脈以剛?cè)岫鴦e則更多反映在脈形、脈的緊張度方面，不足以對(duì)臨床所有脈象進(jìn)行分類。因此，余國(guó)珮提出“脈以剛?cè)帷睘榫V，更多地是強(qiáng)調(diào)燥濕病證的類別，但“脈以剛?cè)岜嬖餄瘛苯Y(jié)合病證屬性和脈動(dòng)指感兩種脈象的分類方法，對(duì)脈象分類理論和臨床應(yīng)用又有一定的新穎性。