趙遵江

電燒傷、酸堿腐蝕性損傷、車禍傷、刨床傷、切割傷等等各種外傷，常常導致體表軟組織缺損，給病人造成痛苦。隨著社會的發(fā)展，人們對臨床療效的要求越來越高，如何做到“最小的創(chuàng)傷，最大的康復”，即：既符合人體對美學的追求，又使病人最大限度的達到生理修復，給臨床醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。

螺旋槳皮瓣的出現(xiàn)，從某種意義上講基本滿足了上述需求，近年來成為中外創(chuàng)面修復學界的熱點學術話題[1-4]。這里就螺旋槳皮瓣的概念、分類、設計等相關基礎與臨床應用新進展進行綜述。

1 螺旋槳皮瓣的概念及其優(yōu)點

1.1螺旋槳皮瓣的概念螺旋槳皮瓣是一個皮瓣象形的稱謂，于1991年由Hyakusoku等[5]學者首次提出，當時他們設計了一個皮下復合軟組織蒂的雙葉島狀皮瓣，每葉之間由中間的皮下復合軟組織蒂相連，并以連接部為蒂的基地部，以此為中心旋轉90°覆蓋受區(qū)；因皮瓣外形像螺旋槳，故命名為螺旋槳皮瓣。近年來隨著螺旋槳皮瓣研究進展，其他學者進行改進，使螺旋槳皮瓣旋轉角度可達180°。螺旋槳皮瓣可設計為多葉[3]。

1.2螺旋槳皮瓣的分類早期多根據蒂部與螺旋槳皮瓣的位置關系，簡單的分為中心蒂和偏心蒂兩種。2009年6月在日本東京召開的第一屆螺旋槳皮瓣相關國際會議上，學術小組初步達成共識，根據螺旋槳皮瓣的蒂部的組織結構分為3類，即：筋膜軟組織蒂型、穿支蒂型、穿支蒂-外增壓型[6]。螺旋槳皮瓣分型細化的目的是根據軟組織缺損不同選擇合適皮瓣類型來修復，以期達到“最小的創(chuàng)傷，最大的康復”的原則。筋膜軟組織蒂型，由于有軟組織的限制，皮瓣的旋轉角度受限，一般不能超過90°；穿支蒂型，由于沒有軟組織的限制，旋轉角度大，可達180°；穿支蒂-外增壓型，由于攜帶組織的比較大或穿支血管相對較細，可通過顯微技術進行血管吻合，重建第二套動脈灌注或(和)靜脈回流，大大增加了螺旋槳皮瓣的組織攜帶量，從而進一步拓展其應用范圍和覆蓋廣度。比如螺旋槳皮瓣在上肢的應用[7]。

1.3螺旋槳皮瓣的應用范圍螺旋槳皮瓣近年來廣泛應用于臨床各種軟組織缺損的修復重建[8]。已經在身體的幾乎所有區(qū)域，包括背部，腹部，腋窩，四肢和會陰進行了應用。需注意的是：體表缺損創(chuàng)面的面積不宜過大；供區(qū)無廣泛和(或)無嚴重的損傷，如：廣泛瘢痕化或血管病變等等。

1.4螺旋槳皮瓣的優(yōu)點螺旋槳皮瓣的優(yōu)點有很多，概括起來主要包括以下方面：根據軟組織缺損所需要的組織質量、體積和瘢痕方向，螺旋槳皮瓣在設計和選擇供體部位的時候有很大的自由度；螺旋槳皮瓣相對游離皮瓣具有操作更簡單，便捷的優(yōu)點，而且擴大和重建受區(qū)與供區(qū)缺組織損創(chuàng)面的覆蓋范圍等等[9]。供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率保持在非常低的水平，無任何功能方面的喪失[10]。

2 螺旋槳皮瓣的手術方法

2.1術前設計術前采用高頻彩色多普勒超聲對供區(qū)血管進行充分評估，以了解該區(qū)域所有的穿支動脈血管及靜脈血管，并對穿支血管的位置進行標記。如果設計軸型螺旋槳皮瓣計劃，該穿支血管的識別更容易，因為眾所周知軸型皮瓣的血管位置是恒定的。如滑車上動脈軸螺旋槳皮瓣一期修復鼻尖部缺損[11]。超聲標記與周圍的最好的血流信號和位置(或動靜脈血管束)即穿支孔，可以作為對供區(qū)的第一選擇。如果供區(qū)有一個以上不同穿支血管可供選擇，則可根據需要有多種設計；不同的蒂部的螺旋槳皮瓣設計切口不同，其他沒有被選擇的蒂部的螺旋槳皮瓣可以作為備選手術方式；如果螺旋槳皮瓣設計為游離皮瓣時，其血管可與受區(qū)血管直接吻合。如果在條件允許的情況下，皮膚切口的設計最好沿著先前瘢痕或自然褶皺的位置。常見的錯誤是在開始探查穿支血管時切口的寬度不夠，從而影響穿支血管淺出點的準確識別和干擾手術視野，因為切口是我們探查穿支血管淺出點的窗口，所以必須要有足夠的寬度。

2.2螺旋槳皮瓣切取手術可在一定放大倍率的顯微鏡下進行，切開皮膚在筋膜上或筋膜下探查穿支血管的淺出點，一旦所有穿支血管的淺出點已經確定，最好選擇的一種口徑較大，搏動明顯，走行和方向明確，且一定數(shù)量的伴行靜脈，最好還伴隨感覺神經支，因為全身較大的穿支血管通常伴隨感覺神經。然而，在筋膜上探查的情況下，筋膜切口要足夠寬，以便穿支血管從周圍組織充分釋放，以達到穿支根沿其分發(fā)的足夠長度即可，只有解剖越充分越有利于旋轉，但最長只能到穿支血管淺出點為限。特別注意，穿支血管淺出點的周圍組織的任何連接，比如側分支盡量保留，而不是電凝，以避免對穿支血管的熱損傷。為了防止穿支血管痙攣，必須保持其無張力狀態(tài)，對其淺出點的操作盡可能少。螺旋槳皮瓣不同于傳統(tǒng)的皮瓣，傳統(tǒng)的長/寬比率并不適用于螺旋槳皮瓣，因為通常蒂穿透圍繞其中心部分皮瓣。選擇供區(qū)封閉創(chuàng)面更多的是考慮螺旋槳皮瓣的大小，而不是其灌注問題，鑒于皮瓣螺旋槳皮瓣的多穿支等因素，其長∶寬可以突破3∶1，甚至可達4∶1。如果認為灌注不足，只要有可能可以通過顯微吻合技術給螺旋槳皮瓣增壓；出于這個原因，淺表靜脈應保留足夠的長度及進入螺旋槳皮瓣其它穿支血管的應該給予保留。李濤等[12]報道吻合淺靜脈的穿支螺旋槳皮瓣，可以減輕皮瓣的靜脈回流阻力，有利于皮瓣的存活。

2.3螺旋槳皮瓣轉移為螺旋槳皮瓣的存活，有一個關鍵步驟，即在完全皮瓣游離后，在旋轉前靜置至少20 min，以觀螺旋槳皮瓣的血運情況。皮瓣旋轉到新的位置后，檢查其蒂是否扭轉或彎曲，如果有任何影響皮瓣轉移的組織，需進一步解剖游離，使皮瓣達到無張力轉移。是順時針還是逆時針旋轉，根據穿支血管的淺出點情況選擇旋轉角度最好的一個。如果旋轉困難，則螺旋槳皮瓣蒂部需要再次探查。然后皮瓣固定在受區(qū)位置，注意觀察皮瓣的顏色毛細血管充盈情況、出血情況等等。如果觀察到動脈痙攣引起動脈流入不足時，皮瓣應恢復原始位置，直到痙攣解除。如果再次旋轉后痙攣仍然存在，皮瓣不應該強行旋轉，而將皮瓣恢復在原處，并延遲幾天，再行皮瓣旋轉修復。

2.4螺旋槳皮瓣術后護理皮瓣在肢體位置，可用夾板保持在一定位置；頭部和四肢皮瓣應避免皮瓣受壓，讓其處于仰角位置。尤其術后d1密切觀察皮瓣血運等情況，需每次2 h，盡量預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3 螺旋槳皮瓣的臨床應用

3.1螺旋槳皮瓣在頭面部的臨床應用頭部和頸部是一個血管非常豐富的特殊區(qū)域，當該區(qū)域出現(xiàn)軟組織缺損時，常常需要幾個局部皮瓣聯(lián)合方可修復重建；有時需要兩次或更多次的手術修復重建，然而選用螺旋槳皮瓣可以將兩次手術變成一次手術，從而簡化了手術，加快恢復，給病人帶來最小的不適。它們在設計自由度也允許對切口瘢痕選擇在一個更隱藏的位置。比如：面部動脈穿支血管的游離螺旋槳皮瓣可以一期重建鼻翼[13]。也可用滑車上動脈螺旋槳皮瓣行一期鼻再造[11]。

3.2螺旋槳皮瓣在軀干的臨床應用軀干部的體表軟組織缺損的修復是臨床難點之一，螺旋槳皮瓣作為一種修復體表皮膚軟組織缺損的方法，近年來在國內運用已逐步增多。朱珊等[14]報道肋間后動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復軀干軟組織缺損具有穿支血管多、口徑較大、無需顯微血管吻合、手術操作相對簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

設計多葉螺旋槳皮瓣采用自由組合的方式修復軀干軟組織缺損，類似把拼圖拼在一起，通過多葉皮瓣分散張力，實現(xiàn)無張力縫合皮瓣，提供足夠組織量封閉創(chuàng)面消滅死腔，并具有可靠穿支血管作為保障，甚至不是最大的穿支血管。采用多葉螺旋槳皮瓣修復軀干廣泛軟組織缺損是一個可行的方法[3]。螺旋槳皮瓣對脊髓脊膜膨出缺損的重建也有明顯的優(yōu)勢[4]。螺旋槳皮瓣用于乳房切除術后的重建，病人有安全和美觀的部分乳房再造的效果，且供區(qū)損傷小[15]。用預制擴張螺旋槳DIEP皮瓣可以修復腹部燒傷瘢痕[16]。螺旋槳皮瓣也可用于復雜的胸部放射性潰瘍[17]。

3.3螺旋槳皮瓣在下肢的臨床應用下肢尤其腿的下部1/3的軟組織缺損，由于可用于重建局部組織的缺乏，其修復是一個具有挑戰(zhàn)性的難題。雖然游離皮瓣仍是大的軟組織缺損修復的金標準，但螺旋槳穿支皮瓣是中小型軟組織缺損一個有優(yōu)勢的選擇。根據病人的身體和腿部的大小、皮膚松弛、缺損的面積、穿支血管的數(shù)量及粗細、供區(qū)充足與否等諸多因素來設計螺旋槳皮瓣的大小?；谙轮难芄攸c，相對于其他解剖區(qū)域，可以設計非常長的縱向皮瓣。脛骨后動脈穿支似乎有超過脛前及腓動脈穿支一個優(yōu)勢，因為他們通常有較大的口徑，更長的脈絡延續(xù)。沈立鋒等[18]報道腓動脈穿支螺旋槳皮瓣切取最長達34 cm。同側脛后動脈穿支單葉螺旋槳皮瓣修復內踝及小腿內側脛骨外露具有良好效果[1]。多穿支供體血管蒂的小腿后外側螺旋槳皮瓣修復足踝部皮膚缺損具有諸多優(yōu)點[19]。

3.4螺旋槳皮瓣在上肢的臨床應用在上肢螺旋槳皮瓣的臨床經驗比下肢少很多，但有一定類似的優(yōu)勢。它們可以就近取材和簡易采用聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復封面軟組織缺損創(chuàng)面，另一個優(yōu)點是供區(qū)可以直接拉攏縫合。它們可以用于前臂區(qū)域和肘部的重建[20]，也可以用于手的軟組織缺損。采用同指指固有動脈終末背側支穿支螺旋槳皮瓣修復兒童指腹缺損并重建感覺是一種較佳的修復方法[2]。指固有動脈背側支島狀皮瓣修復手指熱壓傷，是一種較理想的手術方式[21]。

3.5螺旋槳皮瓣在其他部位的臨床應用螺旋槳皮瓣的設計的選擇范圍非常大，旋轉角度非常廣，因此在身體其他部位也廣泛應用。比如：以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣可以用于修復臀部和會陰部的缺損[22-23]。皮瓣螺旋槳也可以用于化膿性汗腺炎缺損的修復重建[24]。螺旋槳皮瓣也可以修復高壓電燒傷創(chuàng)面[25]。

4 展望

螺旋槳皮瓣是修復難愈創(chuàng)面一個有效的選擇，并且可以在身體的任何部位(頭頸、胸腹、后背、會陰、四肢)均可設計。在具有良好的臨床解剖技能的前提下，螺旋槳穿支皮瓣可以選擇不同穿支血管，克服了傳統(tǒng)的皮瓣只有一個穿支血管可選的缺點；是目前臨床應用中幾大優(yōu)勢皮瓣之一，他們的設計可選擇余地大，可以一次修復多個復雜軟組織缺損的創(chuàng)面，操作起來簡單、方便、快捷，術后恢復快，最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生和病人的不適，具有更好的美容效果，和供區(qū)瘢痕隱蔽的優(yōu)勢。

最近，在用螺旋槳皮瓣修復前采用高頻彩色多普勒超聲探測穿支血管，一方面可以清晰地顯示穿支血管的淺出點即出肌點，另一方面可以明確穿支血管與其主干兩者之間的走行關系，還有穿支血管粗細及流速，甚至可以顯示穿支血管在皮瓣內部的分支及分布情況，利于臨床醫(yī)生確定術前方案和術中探查血管。彩色多普勒超聲對優(yōu)勢穿支血管的識別率可達95%[26]。因此，隨著高頻彩色多普勒超聲探測穿支血管技術日益成熟，必將為螺旋槳皮瓣在臨床中的應用提供更為廣闊的空間和前景。