陳正權(quán)，文坤明，陳曉嬌，陳紅紅，曾慶良

成人小腸套疊多為小腸器質(zhì)性病變所引起，如小腸腫瘤、憩室、息肉等，而絕大多數(shù)為一種病因所致，兩種原因共同引起小腸套疊較罕見。筆者收治1例由脂肪瘤和Meckel憩室共同引起的成人小腸套疊，經(jīng)腹腔鏡輔助小切口治療取得較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

女，64歲，因“陣發(fā)性腹痛3 d”入院，入院前3 d病人無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性絞痛，輕微腹脹，同時伴肛門排氣、排便減少，無嘔吐，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)于2016年10月10日轉(zhuǎn)入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科；既往無腹部手術(shù)及腫瘤等病史；入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腹軟，右側(cè)腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，右側(cè)臍區(qū)可捫及8.0 cm×5.0 cm大小包塊，活動度好，局部壓痛，腸鳴音活躍；輔助檢查：CT提示右下腹見小腸套疊，對應(yīng)腸管壁增厚，見圖1A。診斷考慮小腸腸套疊，具有手術(shù)指征，相關(guān)檢查無絕對手術(shù)禁忌，行腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療：(1)先行腹腔鏡探查：鏡下證實(shí)為小腸套疊(回腸-回腸型)，見圖1B。腔鏡下無法復(fù)位套疊腸管，用腔鏡持針器鉗夾套疊段小腸系膜，為輔助小切口取出套疊腸管起引導(dǎo)作用。(2)輔助小切口手術(shù)：腔鏡下定位距離病變最近處取5.0 cm輔助小切口，持針器引導(dǎo)鉗夾的小腸系膜經(jīng)套疊段小腸拉出腹腔，直視下仍無法復(fù)位套疊腸管，決定切除套疊段小腸行腸吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后切開套疊腸管見3.0 cm×2.0 cm大小脂肪瘤及Meckel憩室，如圖1C所示，考慮兩種原因共同引起腸套疊。

2 結(jié)果

對該病人實(shí)施腹腔鏡輔助小切口治療，手術(shù)順利，術(shù)后予預(yù)防感染、補(bǔ)液對癥支持等治療，術(shù)后第2天病人腸功能恢復(fù)，術(shù)后第5天病人康復(fù)出院。

3 討論

3.1成人小腸套疊病因小腸套疊指一段小腸及系膜套入臨近小腸，成人小腸套疊臨床上較少見，約占所有腸套疊的5%左右[1]，與兒童腸套疊不同，成人小腸套疊多為病理原因所致，主要由小腸占位性或非占位性病變所繼發(fā)，占位性病變主要有脂肪瘤、胃腸間質(zhì)瘤、息肉、小腸轉(zhuǎn)移瘤、惡性黑色素瘤等，非占位性病變有Meckel憩室、小腸炎癥性病變等[2-3]，目前認(rèn)為成人腸套疊可能的機(jī)制是上述因素改變正常的腸管蠕動，使近端腸管為克服阻力而增加蠕動從而誘發(fā)套疊，套疊觸發(fā)點(diǎn)多為病變所在處或活動度較大腸管與較固定腸管交界處[4]。大多數(shù)小腸套疊由一種病因所致，兩種或兩種以上原因共同所引起腸套疊較罕見。該病人套疊腸管內(nèi)存在占位性(脂肪瘤)及非占位(Meckel憩室)病變的病理基礎(chǔ)，考慮兩種原因共同作用引起小腸套疊。

3.2成人小腸套疊診斷成人腸套疊臨床表現(xiàn)沒有特異性，可為急性或慢性病程，病人可出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻或腹部出現(xiàn)包塊等癥狀，便血較少見；腹部CT在診斷腸套疊中具有重要意義，可出現(xiàn)“靶征”，也可出現(xiàn)同心圓樣表現(xiàn)，當(dāng)腸套疊的長軸與掃描層面平行時套鞘部腸管與套入部腸管平行而形成雙腸管征，其在成人腸套疊術(shù)前檢查中具有較高價值[5-7]，腹部彩超在腸套疊診斷中具有可靠、操作簡單、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。成人小腸套疊的診斷主要依靠仔細(xì)詢問病史，結(jié)合體格檢查及相關(guān)輔助檢查如腹部CT或彩超等而做出診斷，本例病人主要表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性疼痛、伴輕微腹脹及排氣、排便減少，腹部觸及包塊，行CT檢查提示小腸套疊征象。

3.3成人小腸套疊治療成人小腸套疊主要為小腸器質(zhì)性病變所引起，一旦診斷明確，主要采用手術(shù)治療，切除病變或套疊段腸管。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，具有操作簡單、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)；近年來腹腔鏡手術(shù)飛速發(fā)展，其具有安全可靠、微創(chuàng)、手術(shù)視野廣、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10-15]，符合快速康復(fù)外科理論，在胃腸外科疾病中開展越來越廣泛。對于小腸手術(shù)，由于腸管活動度大，腹腔鏡手術(shù)時缺乏支撐點(diǎn)，操作并不容易，全腹腔鏡下手術(shù)時間長，不利于病人術(shù)后恢復(fù)，且需要取輔助切口取出病變腸管。我們結(jié)合腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在探查病變及定位切口時采用腹腔鏡手術(shù)，在腔鏡確定病變后在距離病變最近的部位取5 cm輔助小切口，因小腸活動度大，通過腔鏡持針器鉗夾的病變腸管系膜自該切口引導(dǎo)將病變腸管拉出腹腔，在體外直視下行腸切除吻合術(shù)，手術(shù)操作便捷。

綜上所述，本例病人由脂肪瘤及Meckel憩室兩種原因共同引起的腸套疊，在臨床上較為少見；腹腔鏡輔助小切口手術(shù)治療成人腸套疊結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作簡單易行。

(本文圖1見插圖1-3)