方有利,劉萬(wàn)榮,王輝,焦健，營(yíng)國(guó)龍

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的臨床急癥，多數(shù)研究證實(shí)早期干預(yù)和積極有效治療對(duì)改善預(yù)后有極大幫助[1-2]?；羟窨h第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2017年1月間通過(guò)小骨窗開(kāi)路顯微手術(shù)聯(lián)合術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療34例高血壓腦出血病人，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集霍邱縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月至2017年1月住院治療的34例高血壓腦出血病人的臨床資料。其中男16例，女18例；年齡范圍為31～80歲，年齡為(55±5)歲；格拉斯哥評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分：9～12分者18例，5～8分者10例，<5分者6例；出血破入腦室者10例，未破入腦室者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往高血壓病史明確。(2)出血部位為基底節(jié)區(qū)，血腫量大于30 mL，符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。(3)手術(shù)時(shí)間為發(fā)病8 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等病因。(2)排除凝血功能異常等基礎(chǔ)疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法所有病例均在發(fā)病后8 h內(nèi)全身麻醉方法下行小骨窗入路血腫清除手術(shù),注意要點(diǎn)：(1)術(shù)前依據(jù)CT影像行三維立體定位，綜合考慮血腫最大層面以及與顱骨距離遠(yuǎn)近，選擇手術(shù)入口。(2)縱行依次切開(kāi)頭皮、皮下、帽狀腱膜及骨膜，切口長(zhǎng)約6～8 cm，撐開(kāi)后顯露顱骨，磨鉆骨孔，銑出直徑約4 cm骨窗，懸吊硬腦膜后切開(kāi)。(3)顯微鏡下選取腦溝或非功能區(qū)分開(kāi)皮質(zhì)，直達(dá)血腫腔，由淺入深低負(fù)壓吸引探查及清除血腫。血腫大部分清除后，徹底止血至沖洗澄清，止血紗布貼敷血腫腔壁。(4)血腫腔留置引流管并外接引流袋并于術(shù)區(qū)非功能區(qū)置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀傳感器，并外接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀)。

術(shù)后予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：(1)根據(jù)顱內(nèi)壓值(intracranial pressure，ICP)水平調(diào)節(jié)甘露醇及速尿劑量及頻次，具體治療方法如下：當(dāng)術(shù)后顱內(nèi)壓<20 mmHg時(shí)不用脫水劑；20 mmHg ≤顱內(nèi)壓<30 mmHg時(shí)甘露醇按0.5 g/kg給藥(每8小時(shí)給藥一次)，速尿10 mg，每8小時(shí)給藥一次；30 mmHg ≤顱內(nèi)壓<40 mmHg時(shí)甘露醇按0.5 g/kg每6小時(shí)給藥一次，速尿10 mg，每6小時(shí)給藥一次；顱內(nèi)壓≥40 mmHg時(shí)甘露醇按1.0 g/kg，每6小時(shí)給藥一次，速尿20 mg，每6小時(shí)給藥一次。如顱內(nèi)壓持續(xù)高位不降，立即復(fù)查頭顱CT，排除再出血。(2)以平均動(dòng)脈壓(meanarterial pressure，MAP)為血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)，ICP聯(lián)合MAP監(jiān)測(cè)腦灌注壓(cerebral prefusion pressure，CPP)，將CPP通過(guò)有效地調(diào)整MAP并將顱內(nèi)壓控制在60～70 mmHg(ICP=MAP-CPP)以維持大腦灌注。(3)引流管一般于術(shù)后48 h內(nèi)拔除，部分病人延長(zhǎng)至72 h。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭平均使用7 d，如顱內(nèi)壓持續(xù)不降，最長(zhǎng)不超過(guò)2周就必須拔出。

2 結(jié)果

術(shù)后顱內(nèi)壓<20 mmHg者15例，20 mmHg ≤顱內(nèi)壓<30 mmHg者 9例；30 mmHg ≤顱內(nèi)壓<40 mmHg者8例；顱內(nèi)壓≥40 mmHg者2例。術(shù)后再出血5例，其中2例再次手術(shù)；甘露醇使用20例；發(fā)生顱內(nèi)感染1例；神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)住院2～20 d(平均4.5 d)，術(shù)后持續(xù)隨訪6個(gè)月，死亡2例。

依據(jù)ICP監(jiān)測(cè)提供的客觀資料，及時(shí)調(diào)整方案，使得治療更加及時(shí)和精準(zhǔn)，對(duì)病人重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和預(yù)后也有很大幫助。本研究中，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)2～20 d(平均4.5 d)，術(shù)后持續(xù)隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，其中存活32例[日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例)]，死亡2例(其中1例為二次手術(shù)病人，雖擴(kuò)大骨窗，術(shù)后水腫非常嚴(yán)重，并發(fā)腦梗死，呼吸循環(huán)衰竭而死亡；另1例因年齡大，80歲，術(shù)后肺部感染嚴(yán)重，呼吸衰竭死亡)。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病人最嚴(yán)重的靶器官損害之一，致死致殘率極高，也是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急重癥。手術(shù)是治療高血壓腦出血最直接也是最有效的方式。由于手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械革新以及監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下小骨窗入路血腫清除術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱廣泛應(yīng)用于清理局限于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血病灶[3-5]。但由于骨窗較小，操作空間及減壓程度有限，對(duì)術(shù)后病人顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提出了更高的要求。

顱內(nèi)容物(腦組織、血液和腦脊液)總?cè)莘e保持動(dòng)態(tài)平衡，術(shù)后手術(shù)區(qū)域空腔形成內(nèi)減壓，但由于腦組織體積較為恒定，實(shí)際顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要集中于血容量和腦脊液量之間。血容量過(guò)低往往引起灌注不足誘發(fā)梗死，而監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力既可以提供顱內(nèi)壓異常增高的及時(shí)預(yù)警，又能通過(guò)調(diào)節(jié)MAP和ICP的關(guān)系[6-7]，維持有效腦組織灌注。根據(jù)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)，對(duì)于高血壓腦出血的病人屬于強(qiáng)烈推薦[8-9]。

ICP監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)傷情的變化，尤其對(duì)術(shù)后早期顱內(nèi)壓力異常升高，提示有再出血可能的病例。本研究中共有5例發(fā)生再出血，其中二次手術(shù)者2例，均在高顱內(nèi)壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征前完成CT影像學(xué)確診，及時(shí)予以相應(yīng)治療改善病情。

ICP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力對(duì)脫水劑應(yīng)用有直接指導(dǎo)意義。臨床目前多應(yīng)用脫水劑改善顱內(nèi)高壓，在無(wú)法直觀了解顱內(nèi)壓力度情況下，脫水劑應(yīng)用往往存在長(zhǎng)期應(yīng)用，劑量盲目的缺點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性治療不可避免地帶來(lái)電解質(zhì)紊亂及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的增高。同時(shí)由于反跳現(xiàn)象的存在，針對(duì)不同顱內(nèi)壓病人個(gè)體化脫水劑方案顯得尤為重要，而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為脫水劑應(yīng)用提供了直觀指標(biāo)。本研究中，術(shù)后顱內(nèi)壓<20 mmHg者15例，≥20 mmHg者19例，筆者僅針對(duì)性地在術(shù)后顱內(nèi)壓≥20 mmHg病人19例中隨機(jī)選取10例應(yīng)用甘露醇等脫水劑，結(jié)果顯示比剩余4例未使用甘露醇等脫水劑病人術(shù)后預(yù)后要更好。此外，ICP監(jiān)測(cè)提供的客觀資料，還可以對(duì)亞低溫治療的指征和時(shí)程以及是否開(kāi)顱手術(shù)及去骨瓣減壓提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

當(dāng)然，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)也存在相關(guān)的并發(fā)癥，包括出血、移位等，長(zhǎng)期放置可能引起壓力漂移(多見(jiàn)于1周連續(xù)監(jiān)測(cè))以及創(chuàng)面甚至顱內(nèi)感染等[10]。本研究中，32例在7～10 d內(nèi)拔除監(jiān)測(cè)探頭，2例延期至14 d，僅1例病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

綜上所述，小骨窗入路顯微血腫清除術(shù)聯(lián)合有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療高血壓腦出血病人，對(duì)指導(dǎo)脫水劑應(yīng)用、改善預(yù)后、降低致死致殘率有重要意義，臨床上應(yīng)予以積極應(yīng)用。