董濤 殷新民

[摘要]目的：探究CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體修復(fù)嚴(yán)重磨牙缺損的臨床效果與安全性。方法：選取2014年1月-2016年1月筆者醫(yī)院口腔科收治的齲病致嚴(yán)重磨牙缺損的188例患者（患牙264顆），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（94例，患牙131顆）和對(duì)照組（94例，患牙133顆）。觀察組在一次性根管治療1周后采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復(fù)，對(duì)照組采用銀汞合金嵌體修復(fù)。囑患者每半年復(fù)診1次，采用改良美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨訪期間檢測(cè)兩組患者患側(cè)齦溝液內(nèi)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha， TNF-α）與基質(zhì)金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8， MMP-8）含量。術(shù)后24個(gè)月，采用筆者醫(yī)院自擬的牙科患者生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：術(shù)后12、18及24個(gè)月觀察組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后6、12、18及24個(gè)月觀察組患側(cè)齦溝液內(nèi)TNF-α和MMP-8含量均低于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后24個(gè)月觀察組生理功能、情感功能和社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論：在修復(fù)磨牙缺損方面，CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果顯著，具有更高的穩(wěn)定性和生物相容性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]齲病;牙齒缺損;CAD/CAM;玻璃瓷高嵌體;口腔修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R783.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0113-04

Abstract： Objective To explore the clinical effect of glass ceramic inlay in repairing severe molar defect by CAD/CAM system. Methods? From Jan. 2014 to Jan. 2016， 188 patients （264 teeth） with dental caries caused by dental caries admitted to Department of stomatology in our hospital were divided into observation group （94 cases， 131 teeth） and control group （94 cases， 133 teeth） according to the random digital table method. The observation group was treated with CAD/CAM glass ceramic inlay after 1 weeks of disposable root canal treatment， while the control group was treated with Amalgam inlay. The revised American public health service standard was used to evaluate the prostheses. During the follow-up period， the levels of tumor necrosis factor alpha （TNF-α） and matrix metalloproteinase-8 （MMP-8） in the gingival crevicular fluid were detected between two groups. The quality of life was evaluated between two groups 24 months after the operation. Results The clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group at 12 months， 18 months and 24 months after operation（P<0.05）. The levels of TNF-α and MMP-8 in the gingival crevicular fluid of the observation group were lower than those of the control group at 6 months， 12 months， 18 months and 24 months after operation（P<0.05）. The scores of physiological function， emotional function and social function in the observation group were higher than those in the control group 24 months after operation（P<0.05）.? Conclusion? In the aspect of repairing molar defect， the glass-ceramic inlay made by CAD/CAM system is more stable and biocompatible than amalgam inlay.

Key words： dental defects; CAD/CAM; vitreous porcelain inlay; oral prosthesis

下頜磨牙在根管治療后生物力學(xué)和理化特性均發(fā)生改變，牙折裂的幾率大大提高[1]。CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體修復(fù)缺損的磨牙，對(duì)牙體磨除較少，同時(shí)可達(dá)到固位作用，與牙周組織的相容性較高[2]。筆者科室自2013年將這項(xiàng)技術(shù)用于臨床，效果顯著，本次研究就CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體與銀汞合金嵌體的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2014年1月-2016年1月筆者科室收治的齲病致磨牙缺損患者188例（患牙264顆），其中男100例，女88例，年齡18～54歲，平均（30.6±5.1）歲，第一前磨牙56顆，第二前磨牙72顆，第一磨牙90顆，第二磨牙46顆。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（94例，齲齒131顆）和對(duì)照組（94例，齲齒133顆），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①55歲>年齡≥18歲，性別不限;②病史明確，X線片顯示下頜磨牙遠(yuǎn)中齲壞及髓，未見明顯根尖陰影，臨床診斷為慢性牙髓炎[3];③患牙無(wú)松動(dòng)及叩痛，牙齦正常;④對(duì)治療方法及本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全者;②合并系統(tǒng)性疾病或藥物過(guò)敏史者;③合并神經(jīng)精神類疾病或無(wú)法配合隨訪者;④妊娠或哺乳期女性。

1.2 設(shè)備和材料：Cerec 5D型（德國(guó)西諾德公司），Vita Mark Ⅱ瓷塊（德國(guó)Vita公司），帕娜碧亞F含氟復(fù)合型樹脂粘合劑（日本可樂(lè)麗公司），SybronEndo思博安全能根管熱壓注射充填儀（廣州市金晨醫(yī)療器械有限公司），登士柏AH Plus根管填充材料（西域機(jī)電系統(tǒng)有限公司）。

1.3 方法：所有患者行一次性根管治療，1周后行嵌體修復(fù)。觀察組：采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復(fù)，具體步驟：根管治療1周后去除封閉的玻璃離子，可見髓底與封閉的根管口形成一個(gè)光整的平面。將薄壁弱尖去除使軸壁厚度>1.5mm。保持各軸面聚合度在7%～9%，點(diǎn)線角圓鈍，邊緣無(wú)銳角，避免倒凹。于口中取光學(xué)印模，利用Cerec 5D系統(tǒng)生成具有天然咬合面的修復(fù)體，修整合適后與研磨設(shè)備連接。與相鄰齒比色，選擇合適瓷塊后固定，制作玻璃瓷高嵌體Endo-crown。檢查嵌體邊緣的密合性及鄰接點(diǎn)的緊張度，調(diào)整試戴滿意后將其粘接。采用5%氫氟酸處理嵌體組織面，30%磷酸處理牙體表面，時(shí)間均為1min。沖洗干燥后用帕娜碧亞F含氟復(fù)合型樹脂粘合劑粘接，最后調(diào)牙合拋光;對(duì)照組：采用銀汞合金嵌體修復(fù)，具體步驟：制備好標(biāo)準(zhǔn)洞型后，采用75%酒精消毒，適當(dāng)墊底，上成型夾、成型片及木楔常規(guī)充填好的銀汞合金，調(diào)牙合拋光，避免鄰面形成懸突。

1.4 觀察指標(biāo)：①囑患者每半年復(fù)診1次，采用改良美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表2[4];②每次復(fù)診抽取患側(cè)齦溝液，采用ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）含量，檢測(cè)試劑購(gòu)自挪威Axis公司;③術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月應(yīng)用筆者醫(yī)院自擬的牙科患者生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表信度為0.514，包括生理功能、情感功能和社會(huì)功能3個(gè)條目，每個(gè)條目100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考于海悅等[5]的研究中對(duì)磨牙缺損修復(fù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為三級(jí)，成功：所有指標(biāo)為A;缺陷：有一項(xiàng)以上指標(biāo)為B;失?。河幸豁?xiàng)以上指標(biāo)為C。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后修復(fù)效果比較：所有患牙手術(shù)成功，一次戴牙成功率為100.0%。隨訪至術(shù)后24個(gè)月，觀察組131顆修復(fù)體中，3顆發(fā)生崩瓷，崩瓷率為2.3%，1顆修復(fù)體出現(xiàn)邊緣密合度不夠，2顆修復(fù)體色澤嚴(yán)重變暗，無(wú)修復(fù)體松動(dòng)、脫落、牙齦明顯萎縮等現(xiàn)象，見表3;對(duì)照組133顆修復(fù)體中，3顆邊緣劈裂，3顆牙尖折斷，7顆與鄰牙存在色差，4顆色澤嚴(yán)重變暗，5顆存在輕微炎癥反應(yīng)，2顆炎癥反應(yīng)較重并出現(xiàn)牙齦萎縮，3顆邊緣存在裂隙，2顆修復(fù)體存在一定程度移位，6顆輕微松動(dòng)，2顆嚴(yán)重松動(dòng)，見表4。術(shù)后12、18及24個(gè)月觀察組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05），見表5。

2.2 兩組齦溝液TNF-α與MMP-8含量比較：術(shù)后6、12、18及24個(gè)月觀察組患側(cè)齦溝液內(nèi)TNF-α和MMP-8含量均低于對(duì)照組（均P<0.05），見表6。

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較：術(shù)前兩組在生理功能、情感功能和社會(huì)功能評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24個(gè)月均有所改善，觀察組改善更加顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

2.4 典型病例：患者張某，女性，42歲。診斷：1.慢性牙髓炎;2.右下頜第二前磨牙缺損。根管治療1周后采用CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復(fù)，手術(shù)順利，效果顯著，隨訪期間未出現(xiàn)修復(fù)體松動(dòng)、脫落及牙齦明顯萎縮等現(xiàn)象。

3? 討論

隨著科技的發(fā)展和人們對(duì)美觀要求的提高，牙齒的修復(fù)技術(shù)已經(jīng)不僅僅局限于恢復(fù)功能的需求，CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復(fù)技術(shù)因具有良好的生物相容性、堅(jiān)韌性、穩(wěn)定性和美觀性而越來(lái)越被牙科重視[6]。傳統(tǒng)的牙齒修復(fù)技術(shù)通常都選取含有金屬的材料，隨著修復(fù)體的使用，患者的周圍軟組織、牙齦等都會(huì)變成暗灰色或褐色，染色是傳統(tǒng)牙齒修復(fù)術(shù)的常見并發(fā)癥[7]。而本院牙科用的材料是不含金屬的玻璃瓷材料，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明此材料對(duì)軟組織無(wú)毒害作用，無(wú)過(guò)敏病例出現(xiàn)，具有很好的穩(wěn)定性和生物組織相容性，不會(huì)導(dǎo)致牙齦染色、出血壞死等并發(fā)癥[8]。

傳統(tǒng)的患牙修復(fù)技術(shù)一方面有嚴(yán)重并發(fā)癥，另一方面修復(fù)過(guò)程過(guò)于繁瑣[9]。而CAD/CAM玻璃瓷高嵌體修復(fù)技術(shù)既方便又迅速。預(yù)備牙體的過(guò)程與傳統(tǒng)過(guò)程相似，為了防止光照在牙體時(shí)造成檢測(cè)屏出現(xiàn)暗影，牙合凹不能太深[10]。利用光電傳感器來(lái)制取印模，通過(guò)CAD/CAM的高新技術(shù)可將光電傳感器接受的光信號(hào)轉(zhuǎn)化成數(shù)字信號(hào)交由計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理[11]。將傳感器置于患者口腔就能獲得患者需要的預(yù)備牙體的各種信息[12]。將搜集的資料傳入一臺(tái)數(shù)控的銑床就能將所需材料進(jìn)行自動(dòng)化加工，制成相應(yīng)的修復(fù)體。最后將修復(fù)件高度拋光打磨染色和上釉使其成型[13]。

從本次研究的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月觀察組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后24個(gè)月生活質(zhì)量高于對(duì)照組（均P<0.05），證實(shí)CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果更佳。TNF-α和MMP-8是典型的炎癥因子，參與局部慢性炎癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月觀察組患側(cè)齦溝液內(nèi)TNF-α和MMP-8含量均低于對(duì)照組（均P<0.05），說(shuō)明與銀汞合金嵌體相比，CAD/CAM玻璃瓷高嵌體的邊緣適應(yīng)性、材料的生物相容性更佳，對(duì)牙周組織的健康影響較小[14]。在手術(shù)操作過(guò)程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保證牙尖部位的預(yù)備量，一般保持1.5mm以上的修復(fù)空間，以便在側(cè)向及正中咬合運(yùn)動(dòng)上保持玻璃瓷高嵌體具有足夠的抗變形能力;②條件允許的情況下盡可能使用復(fù)合樹脂粘接劑，無(wú)機(jī)鹽類（玻璃離子、磷酸鋅等）材料僅對(duì)修復(fù)體提供固定作用，而無(wú)法提升其抗變形能力，復(fù)合樹脂的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)削減修復(fù)體連接面的拉應(yīng)力達(dá)到延長(zhǎng)體件整體壽命的作用[15];③對(duì)于牙本質(zhì)側(cè)壁較厚的患齒，可將根管口周圍的牙本質(zhì)制備成鳩尾固位形，以達(dá)到提高固位效果的目的。本次研究的主要不足在于病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，與之比較的材料選擇較局限，因此仍需大樣本、隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的臨床對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)一步論證。

綜上所述，在修復(fù)磨牙缺損方面，CAD/CAM系統(tǒng)制作玻璃瓷高嵌體較銀汞合金嵌體效果顯著，具有更高的穩(wěn)定性和生物相容性，值得臨床推廣。

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