周錦烽 楊蓊勃 顧延慶 郝超

[摘要]目的：評(píng)估機(jī)械牽張對(duì)于移植皮片的影響，為改善植皮片術(shù)后攣縮尋找新的治療方法。方法：SPF級(jí)SD大鼠24只，雄性，3月齡，體重300g～330g，隨機(jī)分為三組，在每只大鼠背部建立兩個(gè)大小相同的全厚植皮模型，各組大鼠術(shù)后隨機(jī)選取一皮片，以自制彈性牽張裝置分別行縱向、橫向及雙向牽張，另一皮片為自身對(duì)照。牽張2周后測(cè)量各治療組與對(duì)照組皮片的面積、長(zhǎng)度、寬度，并計(jì)算長(zhǎng)寬比。結(jié)果：經(jīng)過(guò)2周的機(jī)械牽張，各治療組的植皮片在受力的方向上均變長(zhǎng)了，從而造成了植皮片形態(tài)改變和面積的增加。單向牽張組的植皮術(shù)在非受力方向的長(zhǎng)度較牽張前有所減少，而自身對(duì)照組的皮片則無(wú)此改變，說(shuō)明其長(zhǎng)度改變由機(jī)械牽張引起，而非術(shù)后攣縮引起。結(jié)論：初步實(shí)驗(yàn)表明，機(jī)械牽張可以有效地增加植皮片的長(zhǎng)度與面積，全方位的機(jī)械牽張作用尤其明顯，這一方法值得進(jìn)一步的深入研究，從而為植皮片術(shù)后攣縮這一難題提供更好的治療方法。

[關(guān)鍵詞]SD大鼠;植皮片;機(jī)械應(yīng)力;牽張;攣縮;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0083-05

Abstract： Objective? To evaluate the effect of mechanical stretching on skin graft and to find a new method to improve the contracture after skin graft. Methods? Twenty-four SD rats of SPF grade， male， aged 3 months， weighing 300g to 330g， were divided into three groups. Two full-thickness skin grafting models of the same size were established in each rat's back. One skin graft was randomly selected from each group after operation， and the self-made elastic stretching device was used for longitudinal， transverse and bidirectional stretching， and the other skin graft was used for self-control. After 2 weeks of distraction， the area， length and width of the skin of each treatment group and the control group were measured， and the aspect ratio was calculated. Results? After two weeks of mechanical stretching， the skin grafts in each treatment group were lengthened in the direction of force， resulting in the morphological changes of skin grafts and the increase of the area. The length of skin graft in unilateral distraction group was less than that before distraction， while the length of skin graft in self-control group was unchanged， indicating that the length change was caused by mechanical distraction， not by postoperative contracture. Conclusion? Preliminary experiments show that mechanical stretching can effectively increase the length and area of skin graft， especially the omni-directional mechanical stretching. This method is worthy of further study， so as to provide a better treatment for contracture after skin graft.

Key words： SD rats; skin graft; mechanical stress; stretch; contracture; animal experiment

皮片移植是燒傷整形科醫(yī)生修復(fù)創(chuàng)面最常用的方法，術(shù)后移植皮片會(huì)發(fā)生不同程度的攣縮，影響植皮部位的外觀與功能，這一難題長(zhǎng)期困擾著臨床醫(yī)生與患者，因此需要尋找新的、可靠的治療方式，有學(xué)者利用固定的框架來(lái)抑制皮片術(shù)后攣縮[1-5]，取得了一定的效果。該方法以固定的框架來(lái)抵抗移植皮片向內(nèi)的收縮力，從而抑制皮片攣縮，筆者按照這一思路并加以延伸，采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方式，評(píng)估機(jī)械牽張對(duì)于移植皮片的影響，以期為移植皮片術(shù)后攣縮的防治提供新的思路?，F(xiàn)將本實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1? 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和分組：SPF級(jí)SD大鼠，雄性，3月齡，體重300～330g（浙江省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，許可證號(hào)SCXK（浙）2014-0001;飼養(yǎng)溫度20℃～25℃，濕度65%;使用許可證號(hào)SYXK（蘇）2016-0006）。按照實(shí)驗(yàn)方法全厚植皮術(shù)后2周，如皮片全部成活，則納入本研究。本研究總共入組24只大鼠，每組8只，隨機(jī)分為三組，分別為橫向牽張組、縱向牽張組及雙向牽張組。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 全厚植皮模型的建立：大鼠稱(chēng)重，使用0.3%戊巴比妥鈉進(jìn)行腹腔麻醉，夾趾反射消失視為麻醉成功的標(biāo)志。以電動(dòng)剃毛機(jī)剔除大鼠背部毛發(fā)，以記號(hào)筆于脊柱棘突投影點(diǎn)標(biāo)記背部中線，按照統(tǒng)一的模具在背部正中標(biāo)記2處擬取皮的部位（為邊長(zhǎng)2cm的正方形，兩片皮膚之間間隔約4cm）。將麻醉好的大鼠放置于鼠板上，適當(dāng)固定，0.5%碘伏溶液消毒術(shù)區(qū)。用手術(shù)刀片沿標(biāo)記線切開(kāi)，直達(dá)肉膜下。將取下的其中一塊皮膚放入生理鹽水濕紗布中暫時(shí)保存，另一塊皮膚翻轉(zhuǎn)后置于手術(shù)臺(tái)上，以組織剪修除皮膚深面的肉膜組織，使其成全厚皮片，修剪完成后將皮片放入生理鹽水濕紗布中備用，以同樣的方法將另一塊皮膚也修剪成全厚皮片。將修剪好的全厚皮片原位回植，3-0絲線間斷縫合固定，以0.5%碘伏溶液清洗傷口，皮片外覆蓋碘伏紗布及少量棉花，加壓包扎。為避免包堆被污染，給予包堆適當(dāng)?shù)耐庠趬毫Γ淹庠僖詮椥钥噹нm度加壓包扎。術(shù)后以自制的膠片圈固定于大鼠頸部，四肢末端纏繞多層敷料，并縫合固定，此舉可防止大鼠術(shù)后啃咬及撓抓傷口。術(shù)后1周拆除大鼠背部包堆及縫線。頸部膠片圈及四肢敷料繼續(xù)保留。

1.2.2 植皮片機(jī)械牽張

1.2.2.1 手術(shù)方法：植皮術(shù)后2周，以0.3%戊巴比妥鈉行腹腔麻醉，麻醉成功后，每只大鼠隨機(jī)選取一塊皮片為治療側(cè)，以自制彈性牽張裝置分別行縱向、橫向及雙向牽張（大鼠頭尾方向?yàn)榭v向，與大鼠頭尾方向垂直為橫向，兩個(gè)方向同時(shí)牽張則為雙向）。自制彈性牽張裝置由2個(gè)三棱柱形支架（0.9mm粗鐵絲制成，長(zhǎng)約3.5cm，高約2.5cm，寬約1cm）及一個(gè)不銹鋼彈簧（線徑0.6mm，外徑10mm，長(zhǎng)度50mm）組成。旁開(kāi)皮片邊緣0.5cm，以3-0絲線將支架縫合固定于背部皮膚上，支架上端左、右兩側(cè)各穿一根1-0絲線，通過(guò)絲線牽拉兩側(cè)支架上端，使中間的彈簧處于合適的形態(tài)（彈簧成水平狀，壓縮量約為2cm）時(shí)打結(jié)，另一皮片為自身對(duì)照側(cè)。

1.2.2.2 皮片測(cè)量：牽張2周后，再次以0.3%戊巴比妥鈉行腹腔麻醉，麻醉成功后，去除大鼠背部彈性牽張裝置，無(wú)張力下，植皮片表面覆蓋透明薄膜，記號(hào)筆描畫(huà)植皮片的大小與形狀，并將描畫(huà)的圖像掃描入電腦，使用Adobe Acrobat DC軟件測(cè)量各治療組與對(duì)照組皮片的面積、長(zhǎng)度、寬度（因?yàn)槎鄶?shù)植皮片形態(tài)不規(guī)則，故分別測(cè)量植皮片1/3、1/2及2/3處長(zhǎng)度與寬度，計(jì)算平均值后代表該皮片的長(zhǎng)度與寬度，與頭尾方向平行為長(zhǎng)，頭尾方向垂直為寬），并計(jì)算長(zhǎng)寬比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，同一治療組內(nèi)及不同治療組間均采用雙因素方差分析，以GraphPad Prism 7軟件分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

植皮片切取時(shí)默認(rèn)的初始面積為4cm2，而成活后的面積均小于4cm2，表明植皮片成活后較其初始狀態(tài)均有所收縮。各實(shí)驗(yàn)組治療側(cè)及對(duì)照側(cè)移植皮片數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.1 橫向牽張組皮片變化：該組治療側(cè)與對(duì)照側(cè)植皮片在牽張前的面積、長(zhǎng)度、寬度及長(zhǎng)寬比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2周后，治療側(cè)皮片面積較牽張前顯著增加（P<0.0001），而對(duì)照側(cè)皮片的面積較牽張前無(wú)明顯改變（P=0.6560）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)度較牽張前顯著減少（P=0.0245），對(duì)照側(cè)皮片的長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1291）;治療側(cè)皮片的寬度較牽張前顯著增加（P<0.0001），對(duì)照側(cè)皮片的寬度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6665）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)寬比較牽張前顯著降低（P<0.0001），對(duì)照側(cè)皮片的長(zhǎng)寬比變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0811）。

2.2 縱向牽張組皮片變化：該組治療側(cè)與對(duì)照側(cè)植皮片在牽張前的面積、長(zhǎng)度、寬度及長(zhǎng)寬比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2周后，治療側(cè)皮片面積較牽張前顯著增加（P<0.0001），而對(duì)照側(cè)皮片的面積較牽張前無(wú)顯著改變（P=0.2492）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)度較牽張前顯著增加（P<0.0001），對(duì)照側(cè)皮片的長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0986）;治療側(cè)皮片的寬度較牽張前明顯減少（P=0.0099），對(duì)照側(cè)皮片的寬度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.9748）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)寬比較牽張前顯著增加（P<0.0001），對(duì)照側(cè)皮片的長(zhǎng)寬比變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3888）。

2.3 雙向牽張組皮片變化：該組治療側(cè)與對(duì)照側(cè)植皮片在牽張前的面積、長(zhǎng)度、寬度及長(zhǎng)寬比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2周后，治療側(cè)皮片面積較牽張前顯著增加（P<0.0001），對(duì)照側(cè)皮片的面積較2周前無(wú)明顯改變（P=0.8958）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)度較牽張前顯著增加（P=0.0002），對(duì)照側(cè)皮片的長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1785）;治療側(cè)皮片的寬度較牽張前顯著增加（P=0.001），對(duì)照側(cè)皮片的寬度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6554）;治療側(cè)皮片的長(zhǎng)寬比較牽張前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.9295），對(duì)照組皮片的長(zhǎng)寬比變化也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2717）。

2.4 各治療組間對(duì)比：三組治療側(cè)植皮片的面積、長(zhǎng)度、寬度及長(zhǎng)寬比在牽張前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2周后，三組治療側(cè)皮片面積均較牽張前顯著增加（P<0.0001），其中，橫向牽張組與雙向牽張組較縱向牽張組增加的更顯著（P值分別為0.0019和0.0007），橫向牽張組與雙向牽張組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;三個(gè)治療組植皮片的長(zhǎng)度對(duì)比為：縱向牽張組>雙向牽張組>橫向牽張組，三組間差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P<0.0001）;各治療組植皮片的寬度對(duì)比為：橫向牽張組>雙向牽張組>縱向牽張組，三組間差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P<0.0001）;三個(gè)治療組植皮片的長(zhǎng)寬比對(duì)比為：縱向牽張組>雙向牽張組>橫向牽張組，三組間差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P<0.0001）。

3? 討論

皮片移植是燒傷整形科醫(yī)生修復(fù)創(chuàng)面最常用的方法，移植術(shù)后皮片會(huì)發(fā)生不同程度的攣縮，從而影響植皮部位的外觀與功能。因?yàn)橹财てg(shù)后會(huì)發(fā)生明顯的攣縮，所以植皮這一修復(fù)方式的應(yīng)用受到了很大的限制，對(duì)于外觀或功能要求較高，臨床醫(yī)生往往不會(huì)選擇植皮。目前該問(wèn)題還缺乏可靠的治療措施，有時(shí)甚至?xí)⑵てg(shù)后攣縮與瘢痕增生的治療混為一談。植皮片術(shù)后發(fā)生攣縮的確切機(jī)制目前尚不明確，可能為多因素作用的結(jié)果。目前已知與移植皮片術(shù)后攣縮相關(guān)的因素有：皮片的厚度與類(lèi)型[6-10]， 植皮片術(shù)后所受的機(jī)械應(yīng)力[11-14]，受區(qū)基底情況[6，15-17]等。