劉彪 萬圣云 丁洋 孔令尚 葉琨 馬龍 沈奧林

摘要：目的? 探討髂靜脈支架成形術(shù)對非血栓性髂靜脈壓迫病變（NIVCL）患者深靜脈瓣膜功能的影響。方法? 收集2015年 4月～2018年4月我院血管外科22例行髂靜脈支架成形術(shù)治療的NIVCL合并下肢深靜脈瓣膜反流患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，其中21例左側(cè)髂靜脈狹窄，1例右側(cè)髂靜脈狹窄，比較患者手術(shù)前后深靜脈瓣膜反流持續(xù)時間（VCT）及靜脈疾病嚴重程度評分（VCSS）。結(jié)果? 22例患者手術(shù)均成功，成功率100.00%，術(shù)后無支架閉塞、下肢感染和深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3個月隨訪時，一期支架通暢率100.00%，腫脹緩解率83.30%，潰瘍愈合率80.00%?；颊咝g(shù)后3個月VCT較術(shù)前減少[（1.68±1.67）s vs（2.46±1.36）s]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后3個月VCSS評分較術(shù)前降低[（5.00±1.54）分vs（5.59±2.13）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 髂靜脈支架成形術(shù)是NIVCL安全、有效的治療方法，對輕度深靜脈瓣膜功能不全有明顯改善作用。

關鍵詞：非血栓性髂靜脈狹窄;支架成形術(shù);深靜脈瓣膜功能

中圖分類號：R654.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.028

文章編號：1006-1959（2019）02-0100-03

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是常見的血管外科靜脈疾病。有研究[1]顯示，在下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）患者中，IVCS約有90%的發(fā)生率，IVCS是導致CVI 和急性下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的主要原因。當疾病進展至DVT時，對患者造成健康損傷、后繼治療難度以及經(jīng)濟負擔都大大增加。因此，對IVCS的早期階段，即非血栓性髂靜脈壓迫病變（nonthromboticiliac vein compression lesion，NIVCL）的診治尤為重要。近年來髂靜脈支架植入術(shù)治療IVCS已經(jīng)成為一種安全、有效的治療方法[2]。但NIVCL患者行髂靜脈支架成形術(shù)對深靜脈瓣膜功能影響的研究較少。本研究回顧分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院近3年內(nèi)行髂靜脈支架成形術(shù)治療NIVCL合并下肢深靜脈瓣膜反流患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年4月～2018年4月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科行髂靜脈支架成形術(shù)的NIVCL合并下肢深靜脈瓣膜反流患者22例，其中左下肢21例，右下肢1例（有骨盆骨折病史），男性10例，女性12例，患者年齡35～66歲，平均年齡（53.27±8.12）歲。以重度下肢靜脈曲張入院，其中潰瘍5例，皮膚色素沉著9例，下肢腫脹6例，淺靜脈曲張術(shù)后復發(fā)2例。術(shù)前通過血管超聲和下肢靜脈造影檢查確診為髂靜脈狹窄。

1.2方法

1.2.1超聲檢查? 患者站立位，平靜呼吸狀態(tài)下囑患者做Valsalva動作，測量記錄反流持續(xù)時間。通過擠壓小腿試驗測量峰值流速。重復測量多次后取平均值，術(shù)后所有患者均到我科隨訪。診斷標準：反流持續(xù)時間（valve closure time，VCT）>0.5 s且峰值流速（Vmax）>10 cm/s為診斷下肢靜脈瓣膜功能不全的標準[3]。

1.2.2造影檢查? 對入院的重度靜脈曲張如下肢腫脹、嚴重下肢皮膚營養(yǎng)改變、術(shù)后復發(fā)或下肢腫脹等情況的患者行下肢靜脈順行造影檢查，如發(fā)現(xiàn)髂靜脈顯影不清或盆腔側(cè)支循環(huán)形成后，加做股靜脈插管、髂靜脈正側(cè)位及斜位多角度造影明確髂靜脈病變。左髂靜脈狹窄常表現(xiàn)為：受壓段靜脈顯影密度減低、變細、充盈缺損或閉塞，側(cè)位可見左髂靜脈管腔狹窄或呈鳥嘴樣改變，病變遠心段靜脈擴張增寬，盆腔側(cè)支循環(huán)形成。

1.2.3治療方法? 患者取平臥位，均于局麻下行腔內(nèi)治療。手術(shù)開始時，于患側(cè)腹股溝韌帶下2指，股動脈搏動內(nèi)側(cè)用穿刺針斜45°穿刺，緩慢回拔見回血后，依次置入導絲，5F血管鞘，經(jīng)血管鞘多角度造影明確診斷髂靜脈狹窄的位置及程度。對于髂靜脈狹窄程度>50%且有大量盆腔側(cè)支顯影的患者對髂靜脈狹窄病變處進行球囊預擴張，球囊擴張后植入合適型號的自膨式支架Wallstent（12～16 mm，Boston公司，美國），支架植入后用球囊后擴張。術(shù)后穿醫(yī)用彈力襪，口服華法林抗凝治療3個月，定期監(jiān)測凝血功能。調(diào)整國際標準化比值（intemational normalized ratio，INR）在2.0～3.0，或口服利伐沙班片15 mg，1次/d。18例患者3個月后再次入院行下肢淺靜脈曲張手術(shù)。

1.3術(shù)后隨訪? 術(shù)后隨訪3個月，記錄患者靜脈臨床嚴重程度評分（venousclinicalseverityscore，VCSS），復查彩超明確髂靜脈支架的通暢情況及下肢深靜脈瓣膜反流情況。

1.4統(tǒng)計學方法? 實驗數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1檢查結(jié)果? 術(shù)前22例中有17例順行造影可清楚顯示髂靜脈不同程度的狹窄至閉塞，盆腔側(cè)支循環(huán)開放，5例因左髂靜脈顯示不清加做經(jīng)股靜脈插管造影確診左髂靜脈狹窄。

2.2手術(shù)結(jié)果? 所有患者均在數(shù)字減影血管造影下完成腔內(nèi)治療，成功率100.00%。22例植入髂靜脈支架，共使用自膨式支架25枚Wallstent。3個月隨訪時一期支架通暢率100.00%，腫脹緩解率83.30%，潰瘍愈合率80.00%。18例患者于手術(shù)3個月后行下肢淺靜脈曲張手術(shù)。本組患者無1例死亡，無肺栓塞、深靜脈血栓、卒中、過敏性休克等嚴重并發(fā)癥。

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果? 所有患者均接受隨訪，隨訪時間3個月。隨訪期間，所有患者髂靜脈均通暢，5例慢性潰瘍者4例全部愈合，1例潰瘍面積顯著縮小，6例下肢腫脹的患者，5例術(shù)后腫脹明顯緩解，1例無明顯改善。術(shù)后3個月患者VCSS評分及VCT均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

近年來隨著相關檢查技術(shù)的進步，很多髂靜脈阻塞性病變在CVI患者中發(fā)現(xiàn)，但其并沒有相關靜脈血栓病史[4]。這種由于髂靜脈阻塞導致靜脈壓升高，逐漸出現(xiàn)慢性靜脈功能不全的癥狀，并不是血栓所致的病變，稱之為NIVCL[5]。研究顯示，除左髂總靜脈受壓最多外，還有其他受壓類型，如盆腔腫瘤，妊娠，創(chuàng)傷后盆腔血腫，盆腔手術(shù)，也可引起髂靜脈受壓[6]。IVCS大多在左側(cè)，但也可以在右側(cè)看到，甚至雙側(cè)[7]。既往針對NIVCL的治療是開放手術(shù)，包括髂靜脈粘連松解術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、髂靜脈補片成形術(shù)等。但對癥狀改善有限，而血管成形或粘連松解術(shù)無法根本解決壓迫問題;且開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復慢、預后差。IVCS 有臨床癥狀或合并下肢深靜脈血栓者，壓迫引起的梗阻是主要病因，治療梗阻是最基本的治療。資料表明，髂靜脈支架植入安全、有效并具有較好的長期通暢率[8，9]，在未成年人中也是如此[10]，一項研究顯示，對210名患者共放置268枚髂靜脈支架，手術(shù)在6個月，1年和2年隨訪時，初始支架通暢率分別為98.7%，98.3%和97.9%[11]。本研究結(jié)果顯示，22例患者均成功接受髂靜脈支架植入術(shù)，放置支架25枚，3個月隨訪時，一期支架通暢率100.00%，腫脹緩解率83.30%，潰瘍愈合率80.00%，手術(shù)前后VCSS評分改變的差異均有統(tǒng)計學意義，說明該方法治療有效，癥狀改善明顯。本研究支架通暢率較高，可能由于樣本量太小，隨訪時間較短有關。雖然髂靜脈病變介入治療后，下肢靜脈曲張較前好轉(zhuǎn)，患肢潰瘍、腫脹、酸痛的感覺較前改善，但靜脈曲張仍然存在，因此對于重度靜脈曲張患者我們?nèi)越ㄗh二期行靜脈曲張手術(shù)治療。

目前國內(nèi)尚缺少多中心大樣本隨機對照研究，因此對于髂靜脈狹窄處理與否尚存爭議。對于NIVCL，李曉強等[12]提出如下髂靜脈支架植入的必備條件：①伴有嚴重下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級C4及以上，或C3癥狀嚴重、藥物治療無效）;②造影或腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，盆腔側(cè)支血管大量開放。第一個條件與歐洲心血管和介入放射協(xié)會制定的指南標準基本一致[13]，第二個條件比其設定的>30%的指征更加嚴格。我們在選擇支架植入時嚴格遵循此原則。對于髂靜脈狹窄程度>50%且有大量盆腔側(cè)支顯影時予以行髂靜脈球囊擴張+支架植入術(shù)治療。造影后對髂靜脈狹窄病變進行球囊預擴張，狹窄段擴張后如有回縮且管腔狹窄>30%則置入自膨式支架。對于下肢靜脈順行造影發(fā)現(xiàn)的髂靜脈可疑狹窄，如無盆腔側(cè)支形成，肉眼判斷血液流速大致正?；?2 mm球囊擴張時無明顯的蜂腰出現(xiàn)者均不放置支架。

有學者認為NIVCL術(shù)后不必用華法林抗凝[14]。但目前國內(nèi)外共識是無論NIVCL或者是血栓性IVCS，在行支架植入開通髂靜脈閉塞病變后，均需服用抗凝藥物。但目前無統(tǒng)一的抗凝治療最佳持續(xù)時間。臨床上仍然由醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗來決定，一般建議口服抗凝藥物至少3～6個月。由于缺乏大樣本關于髂靜脈支架植入術(shù)后抗凝時間的研究，理論上抗凝時間越長，術(shù)后血栓形成及或支架栓塞的幾率越小，但出血風險增大[15]。本組病例均予術(shù)后口服華法林或利伐沙班抗凝3個月。

支架成形術(shù)對深靜脈瓣膜功能的影響髂靜脈受壓血液回流受阻后，引發(fā)持久的逆向壓力會逐一損壞股-腘靜脈瓣膜，靜脈反流造成靜脈高壓，予以行髂靜脈支架置入術(shù)后，解除髂靜脈狹窄，狹窄遠側(cè)反流病變也隨之解除。本研究手術(shù)3個月后17例患者股淺靜脈瓣膜功能明顯改善或反流消失，5例重度反流患者手術(shù)前后股淺靜脈反流時間無明顯改善。22例患者術(shù)前VCT平均值為（2.46±1.36）s、術(shù)后（1.68±1.67）s，說明髂靜脈支架成形術(shù)對深靜脈瓣膜有明顯改善作用。對于輕度深靜脈瓣膜反流患者，由于深靜脈瓣膜損壞程度較小或只是由于髂靜脈高壓引起的瓣膜相對關閉不全，解除近端髂靜脈持久的壓力后深靜脈瓣膜功能可以恢復或改善。其中5例瓣膜功能無明顯改善患者，術(shù)前反流時間都>3.0 s，可能由于深靜脈瓣膜功能破壞嚴重，即使解除髂靜脈狹窄，也難以糾正深靜脈瓣膜本身存在的嚴重血液反流，術(shù)后仍要長期穿彈力襪和藥物治療，甚至可能行二次矯正深靜脈反流手術(shù)。

綜上所述，對于CVI臨床表現(xiàn)嚴重患者，應考慮有NIVCL可能，早期診斷及治療NIVCL對治療CVI及預防DVT有重大意義。髂靜脈支架成形術(shù)是NIVCL安全、有效的治療方法，對輕度深靜脈瓣膜功能不全有改善作用，但對于重度瓣膜反流無明顯影響，術(shù)后仍需長期穿彈力襪和藥物治療，甚至可能行二次矯正深靜脈反流手術(shù)。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期將增加樣本量，長期隨訪，從而更加全面的髂靜脈支架置入對深靜脈瓣膜功能的影響。

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收稿日期：2018-11-5;修回日期：2018-11-20

編輯/王朵梅