侯崇超 周傳德

[摘要]隨著人們生活水平的提高，隆臀術(shù)受到越來越多愛美人士的關(guān)注，脂肪移植隆臀是現(xiàn)今國內(nèi)外開展的主要手術(shù)方式。在大體積脂肪移植趨于成熟的今天，單純追求脂肪移植量的突破已不是脂肪移植隆臀的首要目標(biāo)，如何使隆臀術(shù)后，除了臀部視覺上的豐隆增大之外，與身體其他部分相協(xié)調(diào)，富有美感是現(xiàn)代脂肪移植隆臀術(shù)關(guān)注的核心。因此，臀部美學(xué)作為隆臀術(shù)的理論基礎(chǔ)，應(yīng)是著重探討的部分。其次，臀部脂肪移植長期面臨著移植量大，手術(shù)時間長等限制因素，如何在臀部脂肪移植中高效、自動化、安全地獲取，注射脂肪是技術(shù)層面上難題，近年來，這一領(lǐng)域取得了進(jìn)展和技術(shù)突破。現(xiàn)就臀部美學(xué)理論及臀部脂肪移植制備注射體系的臨床應(yīng)用綜述如下。

[關(guān)鍵詞]隆臀;脂肪移植;臀部美學(xué);臀部整形

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0171-03

Abstract： With the globalization and the improvement of people's living standards， buttock augmentation has attracted more and more attention. Fat transplantation is the main method of buttock augmentation at home and abroad. Nowadays， large volume fat transplantation is becoming mature. Purely pursuing the breakthrough of fat transplantation is not the primary goal of fat transplantation. How to make the buttock augmentation coordinate with other parts of the body besides the visual augmentation of the buttock is the focus of modern fat transplantation augmentation. Therefore， buttock aesthetics as the theoretical basis for buttocks surgery should be part of our discussion. Secondly， buttock fat transplantation has long been confronted with a large number of transplantation， long operation time and other constraints. How to obtain and inject fat safely and efficiently in buttock fat transplantation is a technical problem. In recent years， progress and technological breakthroughs have been made in this field. This article reviews the aesthetic theory of buttocks and the injection system of fat graft on the buttock.

Key words： buttock augmentation; fat transplantation; buttock aesthetics; buttock plastic surgery

2016年，美國隆臀手術(shù)增至20 673例，其中92%為脂肪移植隆臀，僅8%為假體隆臀，脂肪移植隆臀是每年增長最快的手術(shù)方式，其手術(shù)量從2002年至2016年增長了3 267%?，F(xiàn)代脂肪移植隆臀術(shù)遠(yuǎn)不是單純追求臀部體積的變化，就脂肪移植技術(shù)而言，也遠(yuǎn)不是單純的脂肪填充，而是基于美學(xué)理論下抽吸與填充的平衡，以期重現(xiàn)臀部豐隆、協(xié)調(diào)及美感的形態(tài)學(xué)外觀。本文就脂肪移植隆臀的臨床及基礎(chǔ)美學(xué)理論和臀部脂肪移植制備注射體系綜述如下。

1? 臀部美學(xué)體系

1.1 腰臀比：早在1993年，Singh D[1]對女性形態(tài)美進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為腰臀比（腰圍/臀圍之比值，waist-to-hip ratio，WHR）是影響女性形態(tài)美的重要因素，提出了腰臀比的概念，通過分析1923～1987年美國小姐獲得者的腰臀比，發(fā)現(xiàn)其比值波動于0.69～0.72，提出了最適腰臀比（0.7），認(rèn)為其是超乎時間、種族文化的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。并嘗試從進(jìn)化的角度去解釋最適腰臀比背后的原因。此后的臀部整形研究多用此理論指導(dǎo)實踐，并取得良好的臨床美學(xué)效果[2-3]。Rosique[4]更是在2015年基于此美學(xué)理論下臀部脂肪抽吸加填充能否取得良好的臨床效果進(jìn)行了一項回顧性研究，共計106例患者，103例患者滿意。一方面，說明腰臀比這一美學(xué)參數(shù)能有效指導(dǎo)臀部整形;另一方面，說明脂肪抽吸和填充聯(lián)合應(yīng)用能有效塑建這一美學(xué)目標(biāo)。值得注意的是，Lee[5]就這一美學(xué)指標(biāo)的普遍性及種族性進(jìn)行了探討，認(rèn)為不同人種在腰臀比的細(xì)節(jié)要求上不盡相同，如亞洲人偏愛小到中等體積的臀部，往往較排斥臀外側(cè)及大腿外側(cè)的豐滿，而非裔美國人則鐘愛豐滿圓潤的巨大臀部，大腿或臀外側(cè)的豐滿被認(rèn)為是生殖力的象征。

1.2 臀部后突比值與美學(xué)亞單位：Cuenca等[6]2004年首次提出臀部較為系統(tǒng)的美學(xué)體系，并指導(dǎo)臀部整形術(shù)的開展。他通過對1 320張裸體女性照片和132例女性患者（年齡16～62歲）的研究，發(fā)現(xiàn)臀部的后突程度是決定局部吸引力的重要因素，并可用臀部后突比值量化。具體做法：通過體表確定四個標(biāo)記點（A點：大轉(zhuǎn)子;B點：恥骨聯(lián)合前最突出的部位;C點：臀部后突最明顯的一點;D點：髂前上棘），通過這幾個點分別作垂線，D點和B點兩垂線基本重合，當(dāng)AC間的距離為AB間距離的兩倍時可呈現(xiàn)最佳臀部美學(xué)效果，稱之為臀部后突比例2：1。此外，他強調(diào)了四個美學(xué)亞單位：臀外側(cè)凹陷（Lateral depression），臀下皺襞（Infragluteal fold），臀上窩（sacral dimples），骶部三角（Sacral triangle），根據(jù)臀部后突比及美學(xué)亞單位，又將女性臀部劃分五種類型，詳述了每種類型的特征及整形要點。如Ⅰ型雖然有2：1的后突比例，但椎旁及臀肌下，臀肌上均有過度的脂肪堆積，其整形只需行臀肌上、下，椎旁及股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域的脂肪抽吸即可，但當(dāng)臀下皺襞超過大腿根部寬度的1/2時，臀肌下脂肪抽吸需謹(jǐn)慎，很有可能導(dǎo)致或加重臀下垂。

1.3 臀型相關(guān)分類系統(tǒng)：Mendieta CG等[7]2006提出了一個更為系統(tǒng)全面的臀部美學(xué)評估體系，他建立了臀部外形的分類系統(tǒng)（A型，V型，圓形及方形），具體做法：最突出的上側(cè)髖關(guān)節(jié)點標(biāo)記為A點，大腿外側(cè)最突出的部位標(biāo)記點B，橫向中臀點標(biāo)記為點C，分別將A、B連線，根據(jù)連線形狀即可判斷。其中C點既可幫助鑒別圓形及方形臀型，又可根據(jù)C點有無內(nèi)陷對臀型進(jìn)行進(jìn)一步劃分，并提出臨床指導(dǎo)方案，如圓形臀型，應(yīng)在AB兩點行脂肪抽吸，如果C點有重度內(nèi)陷，可考慮行此區(qū)域的脂肪填充。此外，作者通過對后面及側(cè)面兩個維度評估了臀部肌肉的容積特征。后面觀：假想臀部正中一點做垂直及水平連線，可將臀部劃分四個區(qū)域（內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下），理想的臀肌應(yīng)均勻分布于上述各區(qū)域;側(cè)面觀：將臀部用水平線等分為3個部分（上中下部），理想的臀部弧線應(yīng)為C形，臀部大多數(shù)容積應(yīng)位于中部，余下的均勻分布于上下區(qū)域。這一臀部容積劃分系統(tǒng)對假體選擇至關(guān)重要。例如，如果臀部容積集中在下部，圓形肌肉間假體會取得良好的效果，因為其著重增加了上中部的容積，使整個臀部的容積均勻化。作者同樣強調(diào)了臀大肌于骨性結(jié)構(gòu)附著處所形成的生理性凹陷或皺襞的美學(xué)意義，認(rèn)為這些皺襞是臀部美學(xué)重要的組成部分。如在內(nèi)下方形成的臀下皺襞，理想狀態(tài)下，此皺襞應(yīng)與內(nèi)側(cè)大腿形成菱形的外觀，如果此皺襞過于豐滿，皺襞可趨于水平，更甚者，可形成指向外上的皺襞外觀，后兩種均嚴(yán)重影響下臀部美學(xué)。此時內(nèi)側(cè)大腿及下臀區(qū)的脂肪抽吸是必要的，甚至需輔以下臀部皮膚的部分切除，才能取得良好的美學(xué)結(jié)果。再如，臀大肌在內(nèi)上側(cè)肌肉附著點可形成V型的淺窩，當(dāng)骶部的脂肪堆積或者臀部肌肉欠飽滿均可造成上述結(jié)構(gòu)喪失，尤其在側(cè)面觀，臀部會顯得鈍而扁平。其應(yīng)對策略：如果是前者可以通過吸脂來改善，后者可以用假體或脂肪填充來解決。臀下垂亦是其臀部美學(xué)體系的重要組成部分，當(dāng)臀部皮膚下墜低于臀下皺襞時可認(rèn)為臀部存在下垂，根據(jù)其程度劃分為三度。其中Ⅲ度臀下皺襞外延可超過大腿中線甚至到達(dá)股外側(cè)區(qū)域，側(cè)面觀可見皺襞線與水平線角度大于30°，往往伴隨臀部皮膚極度松弛，臀中區(qū)偏下的凹陷及B點明顯的皮膚皺紋。其首要策略為上臀部提升，臀下皺襞切除和隆臀術(shù)。這一理論成為臀部美學(xué)奠基性的理論基礎(chǔ)，此后多項研究均以其美學(xué)理論指導(dǎo)患者術(shù)前評估[3，8]。值得注意的是，時隔12年，Constantino G[9]于2018年對上述理論做了部分修訂，體現(xiàn)了理論的生命力。

2? 臀部脂肪移植制備、注射體系

大體積脂肪移植的獲取、制備及注射體系尚未達(dá)到共識[10-15]，但高效、安全是這一過程的金標(biāo)準(zhǔn)。Everett等[16]介紹了一種自動化程度高的滾柱泵的脂肪獲取注射設(shè)備，回顧性分析2009～2016年的916例運用此設(shè)備進(jìn)行自體脂肪隆臀患者的臨床資料。速率評價：他統(tǒng)計了500～1 700ml區(qū)間注脂量的平均時間為1.88～6.25min，平均速率為4.53ml/s，這也就意味著單側(cè)臀部脂肪移植900ml，用時不到5min，大大縮短了傳統(tǒng)方式的長達(dá)5～8h的手術(shù)時間[17]。效果及安全性評價：每位患者平均脂肪去除量和脂肪移植量分別為3 156ml和1 807ml。僅有10例患者發(fā)生脂肪移植相關(guān)并發(fā)癥（1.1%）。沒有靜脈血栓、脂肪栓塞或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。Del Vecchio等[18]2018年介紹了一種全新的擴張振動脂肪制備注射系統(tǒng)（Expansion Vibration Lipofilling，EVL），在EVL中，使用爆炸尖端套管進(jìn)行內(nèi)部擴張，受體部位的結(jié)締組織同時破裂，并用滾柱泵推進(jìn)脂肪充填這些空間。以這種方式，可以均勻地同時填充、擴張受區(qū)和成形。在5年的時間內(nèi)，2 310例患者接受了EVL技術(shù)，每位患者平均脂肪移植量1 003ml。手術(shù)時間為50～135min，平均100min。隨訪9～24個月，平均12個月。9例患者出現(xiàn)腹部供區(qū)的血清腫，5例患者發(fā)生無菌性脂肪膿腫，進(jìn)行了經(jīng)皮引流。5例患者發(fā)生供區(qū)蜂窩織炎，口服抗生素治療后好轉(zhuǎn)。1例患者在術(shù)后第12天出現(xiàn)了DVT和肺栓塞，再次入院，抗栓治療后完全恢復(fù)，無死亡嚴(yán)重并發(fā)癥。

3? 小結(jié)和展望

2004年，Murillo[19]醫(yī)師就取得了單側(cè)臀部脂肪移植1 260ml的記錄，2006年，Roberts[2]醫(yī)師更是報道了其在1名非裔美國女人單側(cè)臀部成功注脂1 880ml。在大體積脂肪移植技術(shù)已趨于成熟的今天，脂肪移植量的突破或是臀部體積的單純增大已不是脂肪移植隆臀的首要關(guān)注點，如何理解臀部這一承上啟下部位的美學(xué)含義，以什么樣的美學(xué)理論指導(dǎo)臨床實踐才是現(xiàn)今臨床醫(yī)師需著重關(guān)注的內(nèi)容。早在1999年，Cárdenas-Camarena[20]醫(yī)師就提出只有脂肪移植及抽吸才能對臀部進(jìn)行精準(zhǔn)塑形這一理念，是我們可追溯的美學(xué)理念下脂肪移植隆臀的最早臨床實踐。他陸續(xù)對66例患者行脂肪抽吸聯(lián)合填充，限于當(dāng)時大體積脂肪移植技術(shù)的局限，平均只有210ml脂肪移植量，但仍取得了100%滿意度。今后，如何進(jìn)一步發(fā)展臀部美學(xué)理論，尤其是適用于亞洲人的美學(xué)理論，是國內(nèi)學(xué)者需著重關(guān)注的方面。如何將美學(xué)理論與臀部整形實踐互相轉(zhuǎn)化是臀部整形領(lǐng)域臨床工作者著重研究的方面。其次，從脂肪移植隆臀技術(shù)層面上，由于脂肪移植量大，高效、安全的脂肪移植獲取、制備及注射體系構(gòu)建是技術(shù)難題。近年來，國外學(xué)者已在技術(shù)體系上取得突破，但國內(nèi)尚未見此方面的報道，需進(jìn)一步加強技術(shù)體系的研發(fā)和臨床應(yīng)用，為脂肪移植隆臀在國內(nèi)的廣泛開展提供技術(shù)支撐。最后，在全球化的今天，相信臀部美學(xué)會越來越被國人重視，自體脂肪隆臀會是下一個熱點整形部位。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Singh D.Adaptive significance of female physical attractiveness：role of waist-to-hip ratio[J].J Pers Soc Psychol，1993，65（2）：293-307.

[2]Roberts T，Weinfeld A，Bruner T，et al."Universal" and ethnic ideals of beautiful buttocks are best obtained by autologous micro fat grafting?and liposuction[J].Clin Plast Surg，2006，33（3）：371-394.

[3]Cardenas-Camarena L，Duran H.Improvement of the gluteal contour： modern concepts with systematized lipoinjection[J].Clin Plast Surg，2018，45（2）：237-247.

[4]Rosique R，Rosique M，De Moraes C.Gluteoplasty with autologous fat tissue： experience with 106 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，2015， 135（5）：1381-1389.

[5]Lee EI，Roberts TL，Bruner TW.Ethnic considerations in buttock aesthetics[J]. Semin Plast Surg，2009，23（3）：232-243.

[6]Cuenca-Guerra R，Quezada J.What makes buttocks beautiful？A review and classification of the determinants of gluteal beauty and the surgical techniques to achieve them[J].Aesthet Plast Surg，2004，28（5）：340-347.

[7]Mendieta CG.Classification system for gluteal evaluation[J].Clin Plast Surg， 2006，33（3）：333-346.

[8]Ghavami A，Villanueva NL.Gluteal augmentation and contouring with autologous fat transfer： Part I[J].Clin Plast Surg，2018，45（2）：249-259.

[9]Mendieta CG，Sood A.Classification system for gluteal evaluation： revisited[J]. Clin Plast Surg，2018，45（2）：159-177.

[10]Sinno S，Wilson S，Brownstone N，et al.Current thoughts on fat grafting： using the evidence to determine fact or fiction[J].Plast Reconstr Surg，2016，137（3）：818-824.

[11]Strong AL，Cederna PS，Rubin JP，et al.The current state of fat grafting： a review of harvesting， processing，and injection techniques[J].Plast Reconstr Surg，2015， 136（4）：897-912.

[12]Lin JY，Wang C，Pu LL.Can we standardize the techniques for fat grafting？[J].Clin Plast Surg，2015，42（2）：199-208.

[13]Abboud MH，Dibo SA，Abboud NM.Power-assisted gluteal augmentation：a new technique for sculpting， harvesting， and transferring fat[J].Aesthet Surg J，2015， 35（8）：987-994.

[14]Chung MT，Paik KJ，Atashroo DA，et al.Studies in fat grafting： Part I. Effects of injection technique on in vitro fat viability and in vivo volume retention[J].Plast Reconstr Surg，2014，134（1）：29-38.

[15]Roberts TL3rd，Toledo LS，Badin AZ.Augmentation of the buttocks by micro fat grafting[J].Aesthet Surg J，2001，21（4）：311-319.

[16]Everett M，Morales JR，Newall G，et al.Safest practices for autologous buttock augmentation with fat grafting using a roller pump injection technique[J].Aesthe Surg J，2018，38（7）：751-762.

[17]洪志堅.顆粒脂肪注射隆臀術(shù)的進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（9）：1379-1381.

[18]Del Vecchio D，Wall SJr.Expansion vibration lipofilling：a new technique in large-volume fat transplantation[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（5）：639e-649e.

[19]Murillo W.Buttock augmentation： case studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（6）：1606-1614; discussion 1615-1606.

[20]Cárdenas-Camarena L，Lacouture A，Tobar-Losada A.Combined gluteoplasty： liposuction and lipoinjection[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（5）：1524-1531; discussion 1532-1533.