何佳佳 王雁 高云仙

摘要：目的? 觀察白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合房角粘連分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼的臨床療效。方法? 采取自身對照研究，對按照標準納入我院的慢性閉角型青光眼患者30例（48眼），行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)，術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月進行最佳矯正視力、眼壓、前方深度、視野、房角開放程度、神經(jīng)上皮層厚度等結(jié)局指標檢測。結(jié)果? 經(jīng)治療后，患者術(shù)前眼壓（36.542±5.624）mmHg，術(shù)后3個月（13.958±1.821）mmHg，術(shù)后眼壓均明顯降低，達到正常范圍（P<0.001）;患者術(shù)前視力（0.391±0.258），術(shù)后3個月視力（0.730±0.198），術(shù)后視力均有提高（P<0.001）;手術(shù)前患者前房深度（2.472±0.490）mm，術(shù)后前房深度（3.640±0.360）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;手術(shù)前視野平均缺損（-14.494±6.068）dB，術(shù)后視野平均缺損（-2.612±2.224）dB，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后周邊前房角粘連較術(shù)前減少47眼，粘連范圍變化不明顯者1眼。結(jié)論? 白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù)，可以有效地控制慢性閉角型青光眼患者眼壓，提高視力，進一步減少視野損害。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù);房角粘連分離術(shù);慢性閉角型青光眼

中圖分類號：R779.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.025

文章編號：1006-1959（2019）02-0087-04

青光眼（glaucoma）是當(dāng)今世界范圍內(nèi)不可逆性致盲的主要病因，同時也是導(dǎo)致視力喪失的第二大病因[1]。其中，慢性閉角型青光眼（chronic angle-closure glaucoma，CACG）是我國最常見的不可逆性致盲性眼病，因其臨床癥狀不明顯，往往不易引起患者的警覺，只有在進行眼科常規(guī)檢查或者病程晚期患者感覺到視野缺損時才被發(fā)現(xiàn)，因此更具有潛在的危險性，給患者個人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)[2]。其危害性也被眾多眼科醫(yī)生所重視，現(xiàn)有大量研究致力于探討慢性閉角型青光眼患者手術(shù)方式的選擇，本研究旨在評估白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼的臨床療效，并對術(shù)后長期效果做出評價。

1資料與方法

1.1一般資料? 本試驗為自身對照試驗，選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科2018年1月～9月收治的慢性閉角型青光眼的患者30例（48眼），其中，男性患者7例（9眼），女性患者23例（39眼），年齡45～73歲，平均年齡（59.21±8.75）歲，病程6～15個月，平均病程（11.92±4.25）個月。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理會批準，患者簽署知情同意書。

1.2診斷標準? 原發(fā)性慢性閉角型青光眼：①周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常，虹膜膨隆現(xiàn)象不明顯;②房角為中等狹窄，有程度不同的虹膜周邊前粘連;③如雙眼不是同時發(fā)病，則對側(cè)的“健眼”盡管眼壓、眼底、視野均正常，但有房角狹窄，或可看到局限性周邊虹膜前粘連;④眼壓中度升高（40～50 mmHg）;⑤有典型的青光眼性視盤凹陷性萎縮;⑥伴有相應(yīng)視野缺損;⑦無明顯急性發(fā)作史。其中，④⑤⑥為處于進展期及晚期慢性閉角型青光眼診斷標準。

1.3納入及排除標準

1.3.1納入標準? ①符合上述原發(fā)性慢性閉角型青光眼診斷標準;②年齡45～75歲;③晶狀體核硬度≥2級;④前房角鏡檢查，房角關(guān)閉范圍小于三個象限;⑤有早期青光眼典型的視野損害;⑥OCT環(huán)掃視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層上方、下方平均厚度<130 μm，鼻側(cè)<85 mm，顳側(cè)<90 mm;⑦視力>0.1;⑧自愿參加并有良好的依從性。

1.3.2排除標準? ①具有非青光眼性視神經(jīng)改變以及引起視野變化的視網(wǎng)膜和顱腦疾病;②慢性閉角型青光眼晚期;③其他類型的青光眼（虹膜高褶型、繼發(fā)型、新生血管型等）;④有抗青光眼手術(shù)病史（激光虹膜周切術(shù)/小梁切除術(shù)/虹膜周切術(shù)等）;⑤角膜病變、晶狀體損傷病史、視網(wǎng)膜疾病;⑥合并嚴重肝腎功能不全等全身嚴重疾病不能耐受手術(shù)。

1.4方法? 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)：術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20150137，10 ml]散瞳，術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字J20100128，20 ml∶80 mg）滴術(shù)眼3次行表面麻醉，做上方透明角膜切口，用15°穿刺刀于2點鐘位行輔助側(cè)切口，自側(cè)切口向前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠[山東博士倫福瑞達，國食藥監(jiān)械（準）字2013第3221710號，0.5 ml]加深前房，部分粘連甚至固定的小瞳孔使用虹膜拉鉤分離粘連，牽拉瞳孔，直至瞳孔直徑擴張到至少5 mm（擴張后的瞳孔還可在足量透明質(zhì)酸鈉凝膠的作用下進一步擴張），撕囊鑷環(huán)形撕囊約5～6 mm，囊膜下充分水分離、水分層，至晶狀體浮起并且可以在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)后對晶狀體核進行超聲乳化，I/A灌注抽吸周邊殘留的皮質(zhì)，拋光后囊膜后前房及囊袋內(nèi)再次注入透明質(zhì)酸鈉凝膠（愛維），撐開囊袋，植入折疊型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶體位置于囊袋正位。前房內(nèi)一邊緩慢注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，一邊用透明質(zhì)酸鈉凝膠注吸針頭輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角270°，使用房角鏡檢查房角開放程度滿意后，沖洗前房吸除透明質(zhì)酸鈉凝膠，水密透明切口及側(cè)切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏（s.a.Alcon-Couvreur n.v，注冊證號H20130743，35 g），敷料清潔包扎術(shù)眼，術(shù)畢。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液（s.a.Alcon-Couvreur n.v，注冊證號H20150119，5 ml），4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼膏，睡前1次。術(shù)后1周：氯替潑諾滴眼液（Bausch&Lomb Incorporated，注冊證號H20110477，5 ml），4次/d，普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.，Ltd.Fukusaki Plant，注冊證號H20030026，5 ml），4次/d，聚乙二醇滴眼液（Alcon Laboratories，Inc，注冊證號H200110413，5 ml），4次/d。

1.5觀察指標? 分別于術(shù)前1 d、1周、1個月、3個月進行房角開放程度、視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度、前房深度、眼壓、最佳矯正視力的評估。

1.5.1房角開放程度檢查? 先進行靜態(tài)觀察，在不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下區(qū)分房角寬窄，并采用Seheie分類法進行分級。后進行動態(tài)觀察，確定房角開、閉和周邊前粘連的程度和范圍。囑患者坐位，保持眼球位于第一眼位，結(jié)膜囊表面麻醉后，囑患者雙眼平視，檢查者一只手把上下眼瞼分開，另一只手把房角鏡下緣放在患者下方結(jié)膜上，然后輕巧的將凹面裝滿玻璃酸鈉的前房角鏡滑入結(jié)膜囊內(nèi)，鏡下無氣泡，利用裂隙燈顯微鏡，燈臂與鏡臂在10°～15°，放大10～20倍，將光帶調(diào)至短、窄，從反射鏡中靜態(tài)觀察房角解剖結(jié)構(gòu)及寬度，發(fā)現(xiàn)窄房角的象限，可向需要觀察的房角方向傾斜房角鏡，或在反射鏡一側(cè)稍加壓力，行動態(tài)觀察，明確房角是開放還是關(guān)閉，按照時鐘位置進行詳細記錄，繼續(xù)轉(zhuǎn)動房角鏡，觀察全周房角情況。所有患者的房角檢查固定由2名經(jīng)驗豐富臨床醫(yī)生完成，減少主觀誤差。

1.5.2視野檢查? 靜態(tài)視野檢查：開啟視野機，選擇適當(dāng)程序;在暗室中進行，受試者遮蓋一眼，頭部固定在下頜架上，受試者固視視野屏十字中心;告知受試者當(dāng)覺察視野屏出現(xiàn)亮點時，即按一下按鈕;檢查完畢，視野機自動記錄結(jié)果、存盤和打印。反復(fù)檢查3次，視野檢查由同一操作熟練的技術(shù)人員完成。

1.5.3視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度? 采用OCT（CarlZeiss CT spectralis）：開啟機器，選擇適當(dāng)程序;受試者頭部固定在下頜架上，受試者固視鏡頭中十字中心;選擇視神經(jīng)分別進行掃描分析;對視神經(jīng)纖維層厚度檢查，明確杯盤比及視神經(jīng)纖維層厚度情況;檢查完畢，自動記錄結(jié)果。所有患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度檢查固定由同一操作熟練的技術(shù)人員完成。

1.5.4前房深度檢查? 采用A超進行前房深度測量：囑患者平躺于檢查床，將表麻劑（奧布卡因滴眼液）滴入檢查眼1滴，囑患者受試眼盯住探頭紅色注視燈，將消毒過的探頭接觸患者角膜，反復(fù)測量3～5次，控制誤差在0.1 mm以內(nèi)，記錄結(jié)果。所有患者的前房深度檢查固定由同一操作熟練的技術(shù)人員完成。

1.5.5眼壓檢查? 眼壓（Topcon）非接觸式眼壓計，患者頭部置于頜托，對焦后，測量3次取平均值。

1.5.6最佳矯正視力? 采用國際標準視力表（距離視力表5 m），在光線充足的條件下測定矯正視力。所有患者的屈光度檢查固定由1名專業(yè)驗光師醫(yī)生檢影驗光。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究中的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料采用（x±s）表示，不同時間的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，手術(shù)前后的比較采用配對樣本t檢驗。P<0.001表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)治療后，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.001）;最佳矯正視力、眼壓、前房深度、視野相關(guān)指標均較術(shù)前有明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后1 d、1周、1個月及3個月最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后眼壓較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;視野平均缺損度及視野指數(shù)變化較術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后前房深度較術(shù)前加深（P<0.001），見表1。

3討論

慢性閉角型青光眼發(fā)病機制為周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連所致。房角粘連是由點到面逐步發(fā)展的，眼壓水平也隨著房角粘連范圍緩慢擴展而逐步上升。導(dǎo)致虹膜周邊逐步與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連的因素是多方面的，房角狹窄是最基本的條件。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能夠在解剖因素上有效地解決房角狹窄，從而降低眼壓及控制視神經(jīng)進一步損害，其大致機制可能是：該手術(shù)通過對晶狀體這個重要因素的解除從而解除瞳孔阻滯、白內(nèi)障超聲乳化過程中沖刷小梁網(wǎng)上的沉著物、粘彈劑可對粘連的房角起到鈍性分離的作用[3，4]、術(shù)中釋放炎性介質(zhì)[5，6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3月平均眼壓（13.958±1.821）mmHg，術(shù)后1 d及1周時眼壓下降，術(shù)后1個月及3個月在不適用降眼壓藥的條件下，可維持在正常水平。術(shù)后前房深度為（3.640±0.360）mm，較術(shù)前降低。裴錦云等[7]研究針對慢性閉角型青光眼，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離可以有效控制眼壓，進一步阻止高眼壓對視神經(jīng)的損害，從而保留患者視力。國外研究[8]表明，約85%～100%的患者通過聯(lián)合手術(shù)可使眼壓降至正常并且減少術(shù)后后續(xù)治療。近些年大量研究強調(diào)[9]，針對慢性閉角型青光眼病人行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合聯(lián)合房角分離術(shù)，是一個值得考慮的手術(shù)方式。研究結(jié)果提示：白內(nèi)障超聲乳化可以有效地控制眼內(nèi)壓從而減少患者術(shù)后對降眼壓藥物的依賴。該手術(shù)可以在一定程度上解除瞳孔阻滯，減輕房角的狹窄，從而使非粘連性關(guān)閉的房角（貼附性關(guān)閉房角）重新開放，阻止房角粘連進一步發(fā)展，控制眼壓升高，從根本的發(fā)病機制上有效阻止閉青的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者矯正視力提高，表明白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)在視力提高方面確實有一定效果。術(shù)前矯正視力為（0.391±0.258），術(shù)后3個月為（0.730±0.198），說明聯(lián)合手術(shù)由于去除了白內(nèi)障因素，其矯正視力是明顯提高的。李景波[10]等對實行白內(nèi)障聯(lián)合房角分離患者進行1年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后視力顯著提高（術(shù)前為0.45±0.30，術(shù)后為0.6±0.20）。朱偉[13]等報道針對此種手術(shù)方式，術(shù)后6個月眼壓均較術(shù)前下降，術(shù)后用降眼壓藥物平均（0.13±0.44）種，較術(shù)前的（1.31±0.76）種減少。36眼（62.1%）術(shù)后3個月最佳矯正視力提高，36眼（62.1%）最佳矯正視力>0.5。但對于少數(shù)青光眼末期患者，視神經(jīng)嚴重萎縮，其術(shù)后視力提高不明顯。因此，主張慢性閉角型青光眼患者在眼壓藥物控制不佳的條件下，盡早行手術(shù)治療，以維持現(xiàn)有視功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者房角開放47眼，在Tarongoy P[12]等研究中，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)，可使原發(fā)性閉角型青光眼患者房角平均增加20°，可使原發(fā)性房角關(guān)閉患者房角增加48°，同時有效減少降眼壓藥物的使用。徐岬等[13]針對35例閉角型青光眼患者進行維持6個月～3年的隨訪表明：術(shù)后隨訪期間所有術(shù)眼眼壓較術(shù)前顯著降低，中央前房深度明顯增加，30只眼（占79%）房角完全開放，36只眼（94%）最佳矯正視力比術(shù)前提高。劉曉靜等[14]對行該手術(shù)40例患者進行2個月隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均眼壓為（15.11±3.67）mmHg，術(shù)后房角全部開放的為28例（70%）。本研究納入患者房角關(guān)閉程度<3個象限，考慮房角關(guān)閉程度及時間超過一定期限將會影響手術(shù)方式選擇，故房角分離術(shù)后小梁網(wǎng)的功能恢復(fù)與否也應(yīng)在術(shù)前充分考慮[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月患者視野平均缺損（-2.612±2.224）dB，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度在3個月的隨訪中未進一步損害。對于術(shù)前存在視野損害的患者，術(shù)后阻止視野的進一步損害。對于青光眼患者，部分患者視力可在正常水平，但是視野卻出現(xiàn)不同程度的缺損。因此，術(shù)后視野的隨訪也極其重要。但由于視野檢查存在較多的主觀性且與患者理解程度有關(guān)，故現(xiàn)有的臨床報道中作為隨訪指標的較少。本研究采用視覺指數(shù)及平均光敏度兩個指標對術(shù)后患者進行隨訪，大大降低了屈光間質(zhì)等因素的可能影響，從而盡量提高了形態(tài)異常與視野指數(shù)間的匹配程度。結(jié)果表明通過該手術(shù)方式，患者視野可以得到一定程度改善。

本研究的不足之處是沒有設(shè)立空白對照，隨訪時間相對較短，沒有進行長期的觀察，但在一定程度上可為臨床研究提供一定信息。針對慢性閉角型青光眼患者，在充分把握適應(yīng)癥的情況下，采取白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，可以有效地控制眼壓，提高患者視功能，在后期減少滴眼液的使用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報道[16，17]，此聯(lián)合手術(shù)1年的成功率>85%，3年成功率>60%。目前，白內(nèi)障超乳其切口更小，手術(shù)源散光也更小，組織損傷也小，手術(shù)切口更平整等優(yōu)點。術(shù)后前房形成好、術(shù)后視力恢復(fù)快，而且保留了完整的球結(jié)膜，為后期行小梁切除術(shù)做準備。晶體的摘除避免了房角再次粘連的可能，在加深前房深度的同時控制了眼內(nèi)壓。房角分離術(shù)通過術(shù)中鈍性分離房角，機械性造成房角再次開放，此類手術(shù)方式相比較于小梁切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥更少，是安全和有效的。

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收稿日期：2018-10-22;修回日期：2018-11-5

編輯/楊倩