龐亞妮 張寶林

[摘要]隨著自體脂肪移植技術(shù)的逐漸成熟，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于整形外科的各個(gè)領(lǐng)域。乳腺癌切除術(shù)后，自體脂肪移植用于即刻乳房重建也得到了初步應(yīng)用，取得了良好的美學(xué)效果，且并發(fā)癥較低，但安全性仍然是阻礙該技術(shù)用于即刻乳房重建的重要因素。目前，并沒有明確的證據(jù)證明脂肪移植會增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，本文就近年來自體脂肪移植在乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;即刻;乳房重建;自體脂肪移植;安全性

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0167-04

Abstract： With the gradual maturity of autologous fat transplantation technology， this technology has been widely applied in various fields of plastic surgery. Autologous fat transplantation for immediate breast reconstruction after breast cancer resection has also been preliminarily applied， with good aesthetic effects and low complications. However， safety is still an important factor that impedes the use of this technique for immediate breast reconstruction. Currently， there is no clear evidence that fat transplantation can increase the recurrence rate of tumors. This article reviews recent advances in research on immediate breast reconstruction after breast cancer with body fat transplantation.

Key words： breast cancer; immediate breast reconstruction; autologous fat transplantation; oncological safety

近年來，隨著三級預(yù)防的深入開展及診斷技術(shù)的不斷提高，全球女性乳腺癌發(fā)病率及早期乳腺癌的查出率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。同時(shí)，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式概念的轉(zhuǎn)變，使乳腺癌術(shù)后乳房重建的安全性及美學(xué)效果受到更多醫(yī)生和女性患者的關(guān)注。自體脂肪移植是一種新興的、很有前景的治療技術(shù)，無論是單純脂肪移植還是聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)，其在延遲乳房重建或即刻乳房重建中都獲得了良好的美學(xué)效果，且并發(fā)癥較低[1]。

1? 自體脂肪移植技術(shù)

自體脂肪移植技術(shù)主要包括脂肪獲取、脂肪移植準(zhǔn)備及脂肪注射三個(gè)過程。

1.1 脂肪獲?。菏殖肿⑸淦魑g(shù)、抽脂術(shù)和超聲輔助抽脂術(shù)是目前常用的獲取脂肪的方法，有研究表明[2-4]，手持注射器吸脂術(shù)對脂肪組織的創(chuàng)傷較小，脂肪細(xì)胞成活數(shù)目最多，生存能力更強(qiáng);當(dāng)脂肪細(xì)胞置于一種高壓環(huán)境時(shí)，脂肪細(xì)胞活性下降，分裂能力降低[4]，而手持注射器吸脂術(shù)抽吸壓力小，脂肪細(xì)胞易存活。到目前為止，并沒有研究證明身體某一供區(qū)的脂肪活性優(yōu)于其他部位，但一般首選腹部、側(cè)腰部及大腿內(nèi)側(cè)作為供區(qū)。組織學(xué)研究顯示[5]，與其他供區(qū)相比，大腿內(nèi)側(cè)和腹部有更豐富的脂肪干細(xì)胞，可以提高脂肪細(xì)胞的生存能力[4]，且術(shù)后脂肪結(jié)構(gòu)更完整、囊腫發(fā)生率小、壞死及纖維化少。此外，腹部脂肪細(xì)胞富含血管內(nèi)皮生長因子，可以促進(jìn)脂肪細(xì)胞與供區(qū)之間的血管形成，增加脂肪活性[5]。

1.2 脂肪移植準(zhǔn)備：對供區(qū)進(jìn)行麻醉時(shí)，腫脹麻醉是目前最常用的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可以減輕疼痛、有效控制出血量[6]。脂肪獲取后對脂肪細(xì)胞的最佳處理方式一直備受爭議，最常用的處理技術(shù)有：傾析法、洗滌法、離心法、過濾法及棉墊濃縮法等[4，7]。Rodolfo等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，傾析法獲得的脂肪細(xì)胞活性最高，其次是洗滌法、棉墊濃縮法和離心法。

1.3 脂肪注射：脂肪注射過程中，脂肪移植的基本要求是小顆粒移植，而不是團(tuán)塊狀移植[8]。Coleman[8]的研究指出，使用17G、9cm或15cm的鈍針，通過2mm的切口進(jìn)行脂肪移植，使脂肪以較小的單位均勻植入受區(qū)，減少誤入血管的可能性。多層次、多隧道，呈扇形分布，邊退針邊注射，每退一針注射0.2ml脂肪，最大程度地增加移植脂肪和受區(qū)組織間的接觸面，剛移植的脂肪與受區(qū)越早建立起血供，其存活率越高，并能減少脂肪壞死和后期鈣化的發(fā)生率。

2? 自體脂肪移植技術(shù)在即刻乳房重建中的臨床應(yīng)用

2.1 即刻乳房重建：乳房腫塊小，沒有捫及腫大的淋巴結(jié)，做乳房癌切除改良根治術(shù)，保留胸大肌或切除胸大肌手術(shù)后，可立即做乳房重建[9]。臨床研究表明[10-12]，患者術(shù)前均應(yīng)接受高分辨率乳房X線攝影、超聲檢查、MRI造影及腫瘤活檢，乳腺良性腫瘤、原位癌（導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）或臨床I期、Ⅱ期乳腺癌（腫瘤直徑≤2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移）均可行脂肪移植即刻乳房重建，不會影響癌癥預(yù)后;雙側(cè)或多發(fā)腫瘤，穿刺活檢判定腫瘤組織學(xué)具有侵襲性，轉(zhuǎn)移（M）和/或淋巴結(jié)（N）陽性和晚期患者，患有除乳腺癌之外的其他系統(tǒng)性疾病的患者均應(yīng)排除。Noguchi等[13]認(rèn)為0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期乳腺癌患者術(shù)后均可行即刻乳房重建。隨著多學(xué)科綜合治療的發(fā)展，即刻乳房重建將成為早期乳腺癌治療不可缺少的一部分。

2.2 自體脂肪移植在保乳術(shù)后即刻乳房重建中的臨床應(yīng)用：目前，已有大量的研究證明接受脂肪移植行延遲乳房重建的患者術(shù)后獲得了良好的美學(xué)效果，腫瘤復(fù)發(fā)率同未行乳房重建者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是延遲乳房重建的手術(shù)方式之一[14-16]。保乳術(shù)（Breast-Conserving Surgery，BCS）是指沿著腫瘤的邊緣切除腫瘤，同時(shí)維持乳房的外形，與乳房切除術(shù)相比，乳房組織中殘留癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)更高。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，脂肪細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞可能通過自分泌、旁分泌和外分泌的方式分泌芳香化酶參與腫瘤-間質(zhì)相互作用，這種相互作用可能在腫瘤發(fā)生、進(jìn)展和局部轉(zhuǎn)移時(shí)起重要作用[17-18]，但臨床研究與動物實(shí)驗(yàn)仍存在差異。Biazús等[19]于2015年的研究中報(bào)道了20例乳腺癌患者BCS與脂肪移植手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，經(jīng)過29個(gè)月的隨訪，沒有1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。隨后的病例對照研究中[20]，27例患者行BCS與脂肪移植同時(shí)進(jìn)行，167例患者只行BCS，在36個(gè)月的隨訪期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組和對照組的腫瘤復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近，Biazús等[11]的另外一項(xiàng)研究中，對65例患者利用脂肪組織行即刻乳房重建，術(shù)后隨訪時(shí)間的中位數(shù)為40.8個(gè)月，出現(xiàn)10例癌癥局部復(fù)發(fā)（15.4%），復(fù)發(fā)的中位數(shù)時(shí)間是58.9個(gè)月。作者指出，中小體積的乳房、腫瘤體積較大或位于腫瘤位于內(nèi)上象限，均可行脂肪移植即刻重建;而術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的數(shù)量有著顯著的相關(guān)性，與脂肪移植相關(guān)性較小，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率結(jié)果相似。Garcia等[12]研究結(jié)果指出，37例患者（包括良性腫瘤和惡性腫瘤）行BCS后立即重建，術(shù)中避免在象限切除的同一區(qū)域內(nèi)進(jìn)行脂肪移植，所有病例在隨訪1年內(nèi)均表現(xiàn)出良好的美學(xué)效果，在接受放療后皮膚組織受射線損傷小，有助于避免后期放療輻射對皮膚和乳房組織的影響，并發(fā)癥發(fā)生率很低，腫瘤復(fù)發(fā)率也沒有受到影響。Petit等[1]對322例患者進(jìn)行病例對照研究，結(jié)果顯示脂肪移植行即刻重建組和未行乳房重建組的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率結(jié)果均相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Khan等[21]的研究結(jié)果顯示在36個(gè)月的平均隨訪中，脂肪填充組明顯改善了美容效果，局部并發(fā)癥極少，沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。自體脂肪移植用于即刻乳房重建，改善了乳腺癌術(shù)后患者的乳房畸形，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.3 背闊肌皮瓣聯(lián)合脂肪移植在即刻乳房重建中的臨床應(yīng)用：隨著整形科醫(yī)生對皮瓣技術(shù)的研究，背闊肌皮瓣被廣泛用于即刻或延遲乳房重建中[22-26]。但是由于乳房的形狀及雙側(cè)乳房的對稱性，背闊肌皮瓣有限，不能提供足夠多的組織重建乳房，從而不能達(dá)到令人滿意的效果[27]。背闊肌皮瓣聯(lián)合假體常用于乳房重建，然而術(shù)后并發(fā)癥較多，如假體破裂、擠壓變形、包膜攣縮等[28-29]，此外，假體也可能導(dǎo)致感染、慢性傷口引流等風(fēng)險(xiǎn)。

目前，許多臨床研究在即刻乳房重建中利用背闊肌皮瓣聯(lián)合脂肪移植[23-27]，在減少并發(fā)癥的同時(shí)增加乳房體積，改善乳房形態(tài)，減少皮瓣損傷，此外，肌肉組織血供豐富，是脂肪移植良好的受區(qū)[23]。2014年，Santanelli[30]的研究描述了背闊肌皮瓣聯(lián)合胸大肌脂肪移植用于即刻乳房重建，術(shù)后雙側(cè)乳房較對稱，患者和醫(yī)生滿意度很高，并發(fā)癥少。Jeremy等[23]利用該技術(shù)進(jìn)行了臨床對照研究，其中6例患者行即刻乳房重建，14例患者行延遲重建，術(shù)后兩組均未出現(xiàn)皮瓣壞死、血腫及感染等并發(fā)癥，在隨后10～15個(gè)月的隨訪期內(nèi)，沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且乳房改善效果明顯，手術(shù)時(shí)間短，該項(xiàng)技術(shù)適用于中小體積的乳房重建，或有腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移禁忌的乳腺癌患者。Economides等[24]指出在背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移后進(jìn)行脂肪移植，可以減少皮瓣的創(chuàng)傷，提高脂肪移植的速度和效率。2016年，Anita等[25]的臨床對照研究中（即刻脂肪移植組和延遲脂肪移植組），將脂肪多層次、多點(diǎn)注射到背闊肌皮瓣、皮下、乳房切除皮緣皮下及胸大肌等處，術(shù)后沒有脂肪壞死、血腫等并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)沒有腫瘤復(fù)發(fā)，部分患者放療后，行二期脂肪移植，改善了皮膚美觀;研究認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)是一種安全有效的治療方式，可替代腹直肌皮瓣或背闊肌皮瓣聯(lián)合假體行即刻乳房重建。2015年，Alharbi[26]報(bào)道了背闊肌皮瓣聯(lián)合脂肪移植行即刻乳房重建后有2例腫瘤復(fù)發(fā)，作者認(rèn)為盡管沒有足夠有力的證據(jù)證明腫瘤復(fù)發(fā)與脂肪移植的關(guān)系，但術(shù)后觀察和長期系統(tǒng)的隨訪是非常必要的。脂肪移植作為背闊肌皮瓣重建乳房手術(shù)的一種輔助手段，適用于中小型乳房，可以替代腹直肌皮瓣行乳房重建[23]，乳房的上極是由脂肪填充，下極由背闊肌皮瓣重建，改善乳房輪廓，使其恢復(fù)自然的形態(tài)，達(dá)到良好的美學(xué)效果。

3? 自體脂肪移植用于即刻乳房重建的安全性評估

3.1 并發(fā)癥：在Claro等[16]的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究指出，術(shù)后常見的并發(fā)癥有：脂肪結(jié)節(jié)、深部感染、感覺遲鈍、血腫、淺層感染、疼痛、敗血癥、乳汁分泌異常及氣胸，其中最常見的并發(fā)癥是脂肪結(jié)節(jié)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣胸。Largo[31]的回顧性分析中，1 453例患者乳腺癌切除術(shù)后行自體脂肪移植，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是脂肪結(jié)節(jié)（7%），感覺遲鈍、淋巴結(jié)腫大、疼痛、血腫發(fā)生率很低;Groen等[32]對5 502例患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%，其中脂肪結(jié)節(jié)發(fā)生率最高，約11.5%，其次有囊腫、血腫、鈣化、壞死、肉芽腫、感染、供區(qū)感染、膿腫等。此外，供區(qū)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有瘀傷、腫脹、血腫、感覺異常/疼痛、感染及增生性瘢痕等，但其發(fā)生率很低[33]。

3.2 腫瘤安全性：自體脂肪移植與腫瘤安全性的關(guān)系一直備受爭議。Petit等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)對照研究，對乳腺癌切除術(shù)或保乳術(shù)后行自體脂肪移植，術(shù)后隨訪期內(nèi)侵襲性乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率無明顯差異，但是導(dǎo)管內(nèi)癌的局部復(fù)發(fā)率明顯增高;作者認(rèn)為脂肪移植是一項(xiàng)安全的技術(shù)，導(dǎo)管內(nèi)癌的高復(fù)發(fā)率可能是由多方面因素造成的。Biazús等的病例對照研究中[20]，脂肪移植組和非脂肪移植組36個(gè)月的隨訪期內(nèi)，腫瘤復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Petit等[1]對322例患者進(jìn)行病例對照研究，結(jié)果顯示脂肪移植行即刻重建組和未行乳房重建組的局部復(fù)發(fā)（P=0.49）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P=0.57）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.23）及對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率（P=0.61）結(jié)果均相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Agha[35]的一項(xiàng)關(guān)于3 624例自體脂肪移植乳房重建的Meta分析中，共3 624例患者，結(jié)果表明AFG組和非AFG組腫瘤發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P=0.10）。Groen等[36]的系統(tǒng)性回顧顯示，6 260例患者在乳腺癌術(shù)后接受自體脂肪移植乳房再造，隨后的12～136個(gè)月隨訪期間平均局部腫瘤復(fù)發(fā)率為2.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)率為2.0%。此外，目前關(guān)于腫瘤細(xì)胞與脂肪來源干細(xì)胞（adipose-derived stromal cells，ADSCs）的關(guān)系同樣存在很多爭議[37]，體外動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明[38-40]，從ADSCs中釋放的脂聯(lián)素和瘦素，可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，促進(jìn)周圍細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和血管內(nèi)皮生長因子的釋放，理論上這些因素均會誘導(dǎo)休眠的腫瘤細(xì)胞覺醒，甚至干擾激素輔助治療[41-42]。Pearl等[43]關(guān)于乳房組織環(huán)境中干細(xì)胞生物學(xué)行為的研究中指出ADSCs與周圍基質(zhì)的相互作用有可能促進(jìn)成纖維細(xì)胞和其他細(xì)胞系的增殖。相反，也有研究指出[44-45]，在動物實(shí)驗(yàn)中，ADSCs可以阻止乳腺癌腫瘤細(xì)胞生長和擴(kuò)散。盡管目前腫瘤安全性與自體脂肪移植的關(guān)系存在很多爭議，但仍需術(shù)后長期的隨訪及影像學(xué)檢查和更多的研究支持脂肪移植技術(shù)是一項(xiàng)安全、可靠的技術(shù)，不影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

4? 結(jié)論和展望

乳腺癌術(shù)后造成的雙側(cè)乳房不對稱、瘢痕攣縮、乳頭-乳暈偏離等都給女性帶來了心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量下降，尤其是乳房較小的患者、大腫瘤或位于乳房內(nèi)上象限的腫瘤，此外術(shù)后有一道很明顯的瘢痕攣縮，導(dǎo)致了乳頭-乳暈的偏離[19]。乳房重建技術(shù)的發(fā)展改善了乳腺癌術(shù)后患者的乳房畸形，減輕了心理負(fù)擔(dān)，心理焦慮和抑郁癥發(fā)病率也明顯低于單純?nèi)榉壳谐g(shù)[46]。自體脂肪移植或背闊肌皮瓣聯(lián)合脂肪移植用于即刻乳房重建是一項(xiàng)很有前景的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：①能夠在難以修復(fù)的象限內(nèi)重建，特別是在乳腺內(nèi)上象限[12，19，24];②可以替代更復(fù)雜的手術(shù)，比如對另一個(gè)乳房的干預(yù)、假體等，特別在中小型乳房，是一種很好的替代治療方法[25];③可以使乳房恢復(fù)接近自然的輪廓和體積，并刺激長期缺血的受輻射乳腺組織的血管生成，避免放療對皮膚和乳房組織的輻射影響[11-12，19-21];④自體脂肪移植減少了包膜攣縮，提高了乳房重建的質(zhì)量;⑤避免乳房的回縮、瘢痕及塌陷，而在后期的重建中，組織的攣縮和瘢痕都很難恢復(fù)[33，47];⑥在背闊肌聯(lián)合脂肪移植行即刻乳房重建時(shí)，背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移經(jīng)由腋窩，可以填充由淋巴結(jié)清掃造成的皮膚凹陷[48]，適用于中小型乳房，可以替代腹直肌皮瓣行乳房重建[23]，乳房的上極是由脂肪填充，下極由背闊肌皮瓣重建，改善乳房輪廓，使其恢復(fù)自然的形態(tài)，達(dá)到良好的美學(xué)效果，取得較滿意的外觀。到目前為止，沒有明確的證據(jù)表明脂肪移植會增加乳腺癌術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，仍需要更多的研究來證明該項(xiàng)技術(shù)的腫瘤安全性。筆者認(rèn)為自體脂肪移植用于即刻乳房重建美學(xué)效果滿意，前景廣闊，隨著臨床研究的深入進(jìn)展，該項(xiàng)技術(shù)將有益于廣大乳腺癌患者。

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