袁旭

[摘要]目的：研究口腔正畸固定矯治過程中牙釉質(zhì)脫礦的影響因素。方法：選擇2015年9月-2017年9月筆者科室收治的42例正畸固定矯正患者，共928顆牙，觀察牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生情況及致齲菌的檢出情況。結(jié)果：共有30例發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦，發(fā)生率為71.43%;在928顆牙齒中，有94顆牙發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦，發(fā)生率為10.12%。矯正1個月時，口腔變形鏈球菌、乳酸桿菌檢出率分別為16.67%、9.52%，其中變形鏈球菌與矯治前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;矯正6個月后，口腔變形鏈球菌、乳酸桿菌的檢出率分別為26.19%、21.42%，與矯正前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;使用非自鎖托槽患者發(fā)病率較高（76.19%），治療前有牙釉質(zhì)脫礦者更易出現(xiàn)新發(fā)釉質(zhì)脫礦。結(jié)論：正畸固定矯治會提高牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率，與牙位、托槽類型及致齲菌等因素相關(guān)，應進行及時的處理與有效預防。

[關(guān)鍵詞]釉質(zhì)脫礦;正畸固定矯治;變形鏈球菌;乳酸桿菌;齲病;預防

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? ?[文章編號]1008-6455（2019）02-0126-03

Abstract： Objective To research the occurrence of enamel demineralization during orthodontic treatment. Methods? A total of 42 patients（928 teeth） with orthodontic fixed corrections from September 2015 to September 2017 were enrolled to observe the occurrence of enamel demineralization and detection of cariogenic bacteria. Results? A total of 30 cases of enamel demineralization occurred in the incidence. Among the 928 teeth， 94 teeth had enamel demineralization， the incidence rate was 10.12%. After one month the detection rates of Streptococcus mutans was 16.67%， which was different significantly （P<0.05） compared with pretherapy，and Lactobacillus was 9.52%. After 6 months of correction， the detection rates of Streptococcus mutans and Lactobacillus were 26.19% and 21.42%（P<0.05）， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of patients with non-self-locking brackets was higher （76.19%）， and those with enamel demineralization were more likely to develop new enamel demineralization. Conclusion? Orthodontic fixation will improve the incidence of enamel demineralization， and it is related to the teeth， bracket type， cariogenic bacteria， and should be treated promptly and effectively.

Key words： enamel demineralization; orthodontic fixed treatment; streptococcus mutans; lactobacillus; rickets; prevention

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展以及人們對美學追求的提高，正畸矯治已成為目前常見的錯牙合畸形的矯治手段。固定矯治具有精確、高效及療效顯著的特點，但由于治療過程中托槽、弓絲的使用，導致牙齒表面易被軟垢附著且難以清理，破壞牙齒的自潔作用，導致牙齒表面及矯正器周圍菌斑堆積，從而引發(fā)牙釉質(zhì)脫礦，甚至導致齲齒形成，影響美觀及口腔健康[1]。因此，本文選取了42例口腔固定矯治的患者，觀察正畸固定矯治患者牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生情況，以期為預防和治療正畸矯正期間釉質(zhì)脫礦提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年9月-2017年9月筆者醫(yī)院就診的42例患者的臨床資料進行回顧分析，其中男20例，女22例。年齡14～23歲，平均（16.2±3.9）歲;正畸療程8～16個月，平均（14.2±2.3）個月。其中采用自鎖托槽直絲弓矯治器者14例，傳統(tǒng)直絲弓矯治器28例。納入標準：需要正畸治療且無正畸治療史，牙體硬組織發(fā)育較好。排除標準：合并其他疾病，需配合使用活動性矯治器，長期服藥，依從性差。

1.2 方法：在粘接托槽前檢查記錄研究對象的牙釉質(zhì)情況，使用35%的磷酸凝膠酸蝕釉質(zhì)表面，光固化樹脂粘接托槽，非自鎖托槽的患者，使用結(jié)扎絲將弓絲固定于托槽內(nèi)，拆除矯正器后立即去除牙齒表面的釉質(zhì)粘接劑，酒精棉球清潔牙面并吹干，牙科治療臺的燈光下觀察患者牙齒唇側(cè)的釉質(zhì)，評價釉質(zhì)脫礦情況。由兩名檢查者獨立進行檢驗，檢查者在檢查前進行培訓，并通過一致性檢驗，Kappa值>0.8。脫礦程度評定標準：0級：牙釉質(zhì)表面光滑且透明，沒有顏色改變;1級：牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)顏色改變但無釉質(zhì)缺損;2級：局部釉質(zhì)缺損未累及牙本質(zhì);3級：出現(xiàn)牙本質(zhì)齲。其中1級為釉質(zhì)脫礦，2、3級為齲。

1.3 齲病致病菌的情況：所有患者在粘接托槽前及矯正1個月、6個月時檢測口腔內(nèi)的口腔變形鏈球菌、乳酸桿菌，方法如下：使用無菌刮匙去除患者牙齦處菌斑，棉簽擦干牙面，酒精棉球擦拭牙面消毒，使用無菌紙尖點取牙齦溝內(nèi)的齦溝液，將無菌紙浸入1ml生理鹽水中，使用厭氧袋轉(zhuǎn)移至工作臺，充分震蕩后取出紙尖，56℃水浴30min，15 000r/min

4℃離心15min，取上清液接種入培養(yǎng)基中（變形鏈球菌使用BHI培養(yǎng)基，乳酸桿菌使用MRS培養(yǎng)基），37℃培養(yǎng)1周，觀察菌落的生長情況，統(tǒng)計變形鏈球菌，乳酸桿菌的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學分析：選擇SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料利用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用%表示，選擇χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 不同牙位牙齒的脫礦情況：在本研究中，共檢查42例患者的928顆牙。治療前有7例患者檢查出釉質(zhì)脫礦，占16.67%;治療結(jié)束時共有30例患者出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦，脫礦率為71.43%。928顆牙齒中，釉質(zhì)脫礦占10.12%（94/928），齲壞占1.18%（11/928），其中發(fā)病率前三位分別為上側(cè)切牙、上中切牙及下側(cè)切牙，見表1。

2.2 口腔致齲菌的情況比較：結(jié)果顯示矯正1個月后口腔變形鏈球菌、乳酸桿菌的檢出率均高于矯正前，其中變形鏈球菌的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;矯正6個月后口腔變形鏈球菌、乳酸桿菌的檢出率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不同托槽對脫礦的影響：采用金屬自鎖托槽的患者中64.29%出現(xiàn)不同程度的脫礦，而在采用金屬非自鎖托槽患者中為76.19%，提示使用自鎖托槽能有助于減少釉質(zhì)脫礦。治療前無釉質(zhì)脫礦者35例，有23例出現(xiàn)不同程度的釉質(zhì)脫礦現(xiàn)象（65.71%）;而治療前就存在釉質(zhì)脫礦的患者7例中，6例出現(xiàn)新發(fā)釉質(zhì)脫礦（85.71%）。

3? 討論

本研究中，釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率達71.43%，這表明釉質(zhì)脫礦仍是正畸治療中的一個重要問題，而國內(nèi)外學者報道正畸固定矯治患者釉質(zhì)脫礦率5%～96%[2-4]。各個研究中釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率不同的主要原因是不同術(shù)者采用的檢測方法、檢測標準不同，研究對象的遺傳因素及地理位置生活方式不同，研究中觀察的樣本量不同。本實驗中的研究標準為參考ICDAS-Ⅱ標準及釉質(zhì)脫礦程度判定標準所制定的[5]，該標準能在原有釉質(zhì)脫礦的基礎(chǔ)上對齲壞形成進行評分，與組織學上觀察齲齒形成有一定的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)最容易發(fā)生釉質(zhì)脫礦的牙齒依次為上頜側(cè)切牙、上頜中切牙、下頜側(cè)切牙，與其他學者的報道相似[6]，這可能是由于牙齒的位置及口腔的解剖特點所造成的。在日常的咀嚼過程中，磨牙主要負責磨碎食物，同時由兩頰有足夠的空間進行食物的排溢，在此過程中能起到牙齒的自潔作用。而前牙區(qū)由于唇的壓力較大，并且唇部牙齒的排列及弓形使食物易堆積，并且刷牙時前牙區(qū)不如后牙區(qū)易清潔，從而導致前牙易堆積食物殘渣，使牙齒表面形成菌斑，導致釉質(zhì)脫礦，最終形成齲齒。然而，有學者[8]認為第一磨牙的脫礦發(fā)生率低是由于正畸帶環(huán)的存在減少了菌斑與釉質(zhì)接觸面積造成的。

正常情況下，口腔中的微生物與宿主之間保持生態(tài)平衡。而口腔矯正器的使用影響了口腔的自潔作用，使食物殘渣滯留于牙齒與矯正器之間，有利于菌斑的形成，破壞了口腔微生態(tài)環(huán)境[9]。有研究顯示，變形鏈球菌和乳酸桿菌是齲病的主要致病菌，它們產(chǎn)生的乳酸等酸性物質(zhì)加速牙釉質(zhì)脫礦，同時還能形成生物膜骨架有利于其他菌群的定植[10-11]。在口腔菌群培養(yǎng)實驗中通常選用中切牙和第一磨牙為采集位點，而第一磨牙為帶環(huán)或頰面管的粘接位點，在口腔內(nèi)的位置靠后，操作難度大，并且既往研究顯示上頜前牙在正畸過程中脫礦率最高[12]，筆者選取上頜中切牙的齦溝采集細菌。研究結(jié)果顯示，矯正治療1個月后，變形鏈球菌、乳酸桿菌的檢出率均有所增高;矯正6個月時，變形鏈球菌、乳酸桿菌的檢出率顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。劉繼華等[13]認為，矯正治療會提高患者口腔中變形鏈球菌和乳酸桿菌的檢出率，與本實驗的研究結(jié)果相一致。這表明固定矯治導致的釉質(zhì)脫礦與菌斑及致病菌的存在密切相關(guān)。分析實驗數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，巴登高娃等[14]研究結(jié)論與本研究相一致，但細菌檢出率顯著高于本研究，分析原因可能是由于在本實驗中取材時使用酒精棉球消毒牙面有關(guān)，尚需進一步實驗驗證。在研究中發(fā)現(xiàn)使用金屬自鎖托槽的患者脫礦發(fā)生率要低于使用非自鎖托槽患者，這可能是由于自鎖托槽在制作時既能設(shè)計出較圓滑的外形，從而有利于牙齒進行自潔功能，方便進行口腔衛(wèi)生的維護，減少食物殘渣的殘留，減少軟垢及菌斑的形成[15]。而非自鎖托槽需要使用結(jié)扎絲進行弓絲的固位，從而增加了口腔內(nèi)的正畸配件，增加了食物殘渣的附著部位，不利于維持口腔衛(wèi)生。有研究報道，使用彈扎圈將弓絲結(jié)扎于托槽的牙面上，其牙菌斑中微生物的含量要遠高于自鎖托槽，提示自鎖托槽能降低微生物在牙面的聚集[16]。本文還發(fā)現(xiàn)患有釉質(zhì)脫礦的患者進行正畸矯治時新發(fā)釉質(zhì)脫礦的概率更大[17]，這可能與患者的遺傳因素及口腔衛(wèi)生狀況等因素相關(guān)，后期尚需要進一步研究。

本研究初步觀察了固定矯治中的釉質(zhì)脫礦情況，但仍有很多不足之處，如對脫礦程度采取目視檢查，可能不如其他技術(shù)如熒光等敏感;術(shù)前及術(shù)后復查時沒有記錄患者的口腔衛(wèi)生狀況?？傊谡潭ǔC治的過程中容易出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的并發(fā)癥，正畸醫(yī)師在治療過程中要對該現(xiàn)象提高重視，正畸復診的過程中注意檢查托槽邊緣的釉質(zhì)情況，在釉質(zhì)脫礦早期及時發(fā)現(xiàn)并進行針對性處理，采取提高患者口腔衛(wèi)生的適當措施，降低牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率，減少正畸后齲齒的形成。

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