蔣順 張新月 凌家文

[摘要]目的：觀察角膜繃帶鏡輔助翼狀胬肉切除術(shù)與翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植治療翼狀胬肉的療效，探討翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植的有效性及安全性。方法：按照隨機(jī)數(shù)字法將2015年5月-2017年5月筆者醫(yī)院收治的100例（100眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者分為對(duì)照組與觀察組，每組50例（50眼）。對(duì)照組采用角膜繃帶鏡輔助翼狀胬肉切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者手術(shù)后眼表情況、復(fù)發(fā)率、角膜上皮修復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的角膜上皮修復(fù)時(shí)間[（3.06±0.94）d]明顯短于對(duì)照組的（5.78±1.15）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.735，P=0.006）。觀察組復(fù)發(fā)率為4.00%（2/50） 明顯低于對(duì)照組的28.00%（14/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.348，P=0.017）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%（1/50） 低于對(duì)照組的10.00%（5/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.226，P=0.035）。結(jié)論：自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植治療翼狀胬肉能夠明顯縮短原發(fā)性翼狀胬肉患者的角膜上皮修復(fù)時(shí)間，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性翼狀胬肉;復(fù)發(fā)率;自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植;角膜繃帶鏡

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0103-03

Abstract： Objective? To observe the curative effect of corneal bandage mirror assisted pterygium excision and pterygium excision combined with autologous limbal stem cell conjunctival transplantation， and to explore the efficacy and safety of pterygium excision combined with autologous limbal stem cell conjunctival transplantation.? Methods? Retrospective analysis of 100 patients who were underwent primary pterygium surgery was performed from May 2015 to May 2017.50 cases were treated with corneal bandage mirror assisted pterygium excision，which were named control group，50 cases were treated with pterygium excision combined with autologous limbal stem cell conjunctival transplantation， which were named observation group .The follow-up period was 1 year. Ocular surface condition， recurrence rate， corneal epithelial repair time and complications were compared between the two groups after surgery. Results? The repair time of corneal epithelium in the observation group [（3.06±0.94）d] was significantly shorter than that in the control group [（5.78±1.15）d]， and the difference was statistically significant （t=2.735， P=0.006）. The recurrence rate of the observation group was 4.00% （2/50）， which was significantly lower than that of the control group （28.00% ，14/50）， and the difference was statistically significant （χ2=10.348， P=0.017）. The incidence of complications in the observation group was 2.00% （1/50） lower than that in the control group （10.00%， 5/50）， the difference was statistically significant （χ2= 8.226， P=0.035）. Conclusion? Autologous limbal stem cell conjunctival transplantation can significantly shorten the corneal epithelial repair time of patients with primary pterygium， and reduce the recurrence rate and complications

Key words： primary pterygium; recurrence; corneal limbal stem cell conjunctival transplantation; corneal bandage lens

原發(fā)性翼狀胬肉是由于結(jié)膜受到慢性刺激而引起的一種慢性炎癥性病變，可以對(duì)角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、雙側(cè)進(jìn)行侵入，鼻側(cè)的侵入較常見[1-2]。目前，手術(shù)是治療原發(fā)性翼狀胬肉唯一有效的方法，雖然臨床上的手術(shù)方法繁多，但是術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)值得重視的問題[3]。有研究顯示，造成原發(fā)性翼狀胬肉的危險(xiǎn)因素有角膜緣細(xì)胞基底微環(huán)境功能障礙及角膜干細(xì)胞數(shù)量減少等[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，因操作方便，便于取材，自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植引起了臨床的重視[5]。本研究將通過探討翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的有效性及安全性，為臨床治療方案的制定提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年5月-2017年5月筆者醫(yī)院收治的100例（100眼）原發(fā)性翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，其中男40例（40眼），女60例（60眼），年齡45～80歲，平均（66.73±9.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為原發(fā)性翼狀胬肉患者且角膜緣被胬肉組織侵入>2.5mm;②均為首次進(jìn)行治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重眼表疾病及青光眼者;②存在眼部手術(shù)史者;②存在系統(tǒng)性疾病、結(jié)締組織疾病及糖尿病者。

所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組，每組50例（50眼）。對(duì)照組：男19例（19眼），女31例（31眼），平均年齡（67.17±9.66）歲;觀察組：男21例（21眼），女29例（29眼），平均年齡（66.12±9.05）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用翼狀胬肉切除術(shù)后佩戴角膜繃帶鏡進(jìn)行輔助治療。在術(shù)前3d，以左氧氟沙星滴眼液對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)的患眼進(jìn)行預(yù)防感染治療（4次/d），以鹽酸奧布卡因滴眼液（4g/L）進(jìn)行表面麻醉。開瞼器開瞼，將0.5ml利多卡因（20g/L）注入到胬肉頸部及體部，在鼻側(cè)角膜緣后2mm處弧形剪開球結(jié)膜至角膜緣，分離胬肉組織與表面的球結(jié)膜和鞏膜，游離至半月皺襞，注意避免損傷內(nèi)直肌，切除胬肉的鼻側(cè)體部，并剪除肥厚增生的結(jié)膜下組織，以齒鑷夾住胬肉的頭部，在頭部邊緣前0.5mm處用角膜上皮刀劃開一個(gè)淺界，剖至角膜前彈力層，并分離至角鞏膜緣，然后切除胬肉的頭部及頸部，必要時(shí)電凝止血，平鋪球結(jié)膜，測(cè)量裸露區(qū)域大小。取博士倫角膜繃帶鏡一片，覆蓋在患者角膜上。

1.2.2 觀察組：采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植進(jìn)行治療。翼狀胬肉切除術(shù)同對(duì)照組，然后取結(jié)膜植片，首先對(duì)植片區(qū)進(jìn)行測(cè)量標(biāo)記，將少量利多卡因（20g/L）注入到球結(jié)膜下，沿上方角膜緣內(nèi)約0.5mm弧形剪開球結(jié)膜，取得與植床大小基本一致的不帶筋膜組織的一層薄薄的球結(jié)膜瓣。由于角膜緣干細(xì)胞能夠?qū)︽廊鈴?fù)發(fā)進(jìn)行有效地抑制，故結(jié)膜應(yīng)多帶角膜緣干細(xì)胞組織，植片的大小應(yīng)當(dāng)與創(chuàng)面的面積一致，鞏膜裸露區(qū)采用植片進(jìn)行覆蓋，將植片角膜緣與創(chuàng)面角膜緣相對(duì)準(zhǔn)，用8-0可吸收線或10-0尼龍線將結(jié)膜植片連續(xù)縫合固定在淺層鞏膜上，首先在鼻下方將結(jié)膜植片與植床球結(jié)膜固定在淺層鞏膜上，再下方角膜緣、上方角膜緣、鼻上方均固定縫合在淺層鞏膜，然后鼻側(cè)植片與植床結(jié)膜連續(xù)縫合，最后打結(jié)于鼻下方。

1.3 觀察指標(biāo)：治療后隨訪1年，比較兩組的手術(shù)前后眼表情況、復(fù)發(fā)率、角膜上皮修復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪1年后，對(duì)所有患者進(jìn)行裂隙燈眼前節(jié)檢查，觀察患者的復(fù)發(fā)情況。根據(jù)胬肉的手術(shù)區(qū)域外觀進(jìn)行分級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：手術(shù)區(qū)域與正常的外觀沒有區(qū)別為1級(jí);部分細(xì)小的鞏膜血管還存在于手術(shù)區(qū)域，沒有超過角鞏膜緣，纖維血管組織沒有出現(xiàn)為2級(jí);未侵入角膜的纖維血管組織出現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域?yàn)?級(jí);角膜被纖維血管組織侵入為4級(jí);3、4級(jí)被定義為出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較;以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組的角膜上皮修復(fù)時(shí)間分別為（3.06±0.94）d、（5.78±1.15）d，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.735，P=0.006）。觀察組2例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.00%，對(duì)照組14例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.348，P=0.017）;觀察組1例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.00%，對(duì)照組5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.226，P=0.035）。見表1。

3? 討論

原發(fā)性翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制還不夠清楚，其危險(xiǎn)因素主要包括紫外線照射、風(fēng)沙及灰塵的慢性刺激等。翼狀胬肉較小時(shí)大多沒有臨床癥狀，當(dāng)翼狀胬肉增大后會(huì)導(dǎo)致眼部發(fā)生刺激癥狀，眼球運(yùn)動(dòng)受到限制，對(duì)美觀及視力均有損害[7-8]。若胬肉沒有侵入到瞳孔區(qū)，會(huì)引起角膜曲率發(fā)生改變從而導(dǎo)致散光，影響視力，長(zhǎng)入瞳孔區(qū)后遮擋瞳孔，亦會(huì)影響視力[9]。目前，臨床上治療原發(fā)性翼狀胬肉的方法主要包括三類：①單純翼狀胬肉切除術(shù)，由于其術(shù)后的復(fù)發(fā)率比較高，目前已少用;②輔助治療：抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物、抗代謝藥物、β射線照射等;③組織移植：角膜緣自體結(jié)膜移植與羊膜移植，是原發(fā)性翼狀胬肉最常用的兩種臨床治療方法，能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[10-11]。

本研究比較了翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植與翼狀胬肉切除術(shù)后角膜繃帶鏡進(jìn)行輔助治療的安全性和有效性。結(jié)果顯示對(duì)照組的復(fù)發(fā)率高于觀察組，分析其原因：角膜緣自體結(jié)膜移植片包含角膜緣及其周圍角結(jié)膜組織，通過角膜緣干細(xì)胞的分化和向心性移動(dòng)來(lái)修復(fù)穩(wěn)定受損的角膜上皮，恢復(fù)角膜緣的屏障功能，能有效防止結(jié)膜上皮及新生血管的長(zhǎng)入，從而防止胬肉的復(fù)發(fā)[12]。對(duì)照組的角膜繃帶鏡為硅水凝膠材質(zhì)，透氧性高，利于角膜上皮生長(zhǎng)速度，可在眼表形成穩(wěn)定的淚膜并為上皮細(xì)胞的移行提供支架[13]，通過物理屏障作用保護(hù)角膜，并具有藥物傳遞作用，提高術(shù)后滴眼液的藥物利用率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣自體結(jié)膜移植由于角膜緣自體干細(xì)胞具有細(xì)胞再生及細(xì)胞更新的作用，并且抑制了淺層新生血管及異常組織入侵角膜，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)免疫排異反應(yīng)，取材便捷，大多數(shù)患者及患者家屬都接受[14-15]。

本研究評(píng)價(jià)了自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果有效性及安全性。結(jié)果顯示，角膜上皮修復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，說明自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植治療能夠明顯縮短原發(fā)性翼狀胬肉患者的角膜上皮修復(fù)時(shí)間，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥，且取材廣泛、方便，可以在臨床上積極推廣。

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