饒青鋒

[摘要]目的：評價自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體在短鼻畸形鼻整形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年1月-2017年5月筆者醫(yī)院擬行鼻綜合整形術(shù)的50例短鼻畸形患者為研究對象，分離出自體鼻中隔軟骨后進行測量，若鼻中隔軟骨較小者，采用鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體行鼻中隔延伸移植鼻綜合整形術(shù)，術(shù)后隨訪1年。觀察術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度，在術(shù)前及術(shù)后6個月測量患者的外鼻參數(shù)[鼻長（T-N）、理想鼻長（T-In）、鼻尖突出度（Tp）、額鼻角（Fna）、鼻唇角（Na）]。結(jié)果：所有患者的手術(shù)切口均為甲級愈合，無術(shù)后并發(fā)癥，患者滿意度為96.00%;術(shù)后6個月，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na變化值分別為（4.72±2.03）mm、（2.90±1.75）mm、（2.60±1.16）mm、（7.81±5.66）°、（6.41±5.80）°，T-N、T-In、Tp及Fna均明顯增大，Na明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體應(yīng)用于短鼻畸形鼻整形術(shù)的效果顯著，安全性高。

[關(guān)鍵詞]短鼻畸形;鼻綜合整形術(shù);自體鼻中隔軟骨;篩骨垂直板;延伸移植

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0096-03

Abstract： Objective? To evaluate the applicative effects of autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus in the comprehensive rhinoplasty of short nasal deformity. Methods? 50 patients with pashort nasal deformity who was planed to carry out comprehensive rhinoplasty which was taken as research objects in our hospital from January 2015 to May 2017. The autologous nasal septal cartilage was measured after separation， if the autologous nasal septum cartilage was small， and the autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus was used to perform comprehensive rhinoplasty of nasal septum extended transplantation， all the patients were followed up for one year. The postoperative complications and patients' satisfaction degree was observed. The external nasal parameters [top-nasion（T-N），top-ideal nasion（T-In）， top projiection（Tp）， frontal nasal angle（Fna）， nasolabial angle（Na）] were measured before operation and 6 month after operation. Results? All the surgical incision was first-stage wound heating and there wa no postoperative complications. The patients' satisfaction degree was 96.00%. In the sxth month after operation， the changing value of T-N， T-In， Tp， Fna and Na was （4.72±2.03）mm， （2.90±1.75）mm， （2.60±1.16）mm， （7.81±5.66）?， （6.41±5.80）?， the T-N， T-In， Tp and Fna was significantly increased， the Na was significantly decreased， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The effects were significant and safety was high of autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus in the comprehensive rhinoplasty of short nasal deformity.

Key words： short nasal deformity; comprehensive rhinoplasty; autologous nasal septum cartilage; ethmoidal vertical plate; extended transplantation

隨著美容醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及生活水平的逐漸提高，人們越來越重視自身美。鼻子是“面部之王”，為面部最為突出的器官，能夠?qū)γ娌枯喞Ⅲw感進行體現(xiàn)。近年來，鼻綜合整形手術(shù)得到越來越多的關(guān)注[1]。由于種族因素或先天發(fā)育等影響，亞洲人的鼻背較低平、鼻尖較肥大、鼻尖突出度不夠，甚至出現(xiàn)短鼻畸形等，故人們希望通過鼻整形手術(shù)獲得滿意的鼻部美觀[2]。研究認為，自體材料是一種在鼻整形手術(shù)中安全可靠的移植體，其能夠有效改善鼻部外觀并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。因此，本研究將評價自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體在短鼻畸形鼻整形術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月-2017年5月在筆者醫(yī)院行鼻綜合整形術(shù)的50例短鼻畸形患者為研究對象，均為女性，年齡18～35歲，平均年齡（26.35±5.27）歲。納入標準：①初次進行鼻整形的患者;②鼻尖突出度不足，鼻尖上旋，正面觀鼻孔顯露過多，鼻根鼻背低平，鼻長短于面中部長度的0.67;③透明質(zhì)酸隆鼻者溶解術(shù)后3d;④蛋白線隆鼻者1年以上者;⑤本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準，均簽署知情同意書。排除標準：①已進行過假體隆鼻者;②鼻部存在不明注射物者;③鼻部外傷史、唇腭裂畸形、嚴重鼻中隔偏曲、鼻炎鼻竇炎嚴重者;④孕婦及哺乳期婦女，精神異常者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：所有患者均行氣管插管全身麻醉。采用1%利多卡因加1：10萬的腎上腺素對手術(shù)切口、鼻中隔兩側(cè)的黏軟骨膜下、鼻骨骨膜進行局部麻醉。

1.2.2 鼻中隔軟骨分離和評估：取鼻小柱和兩側(cè)鼻翼緣開放切口，注意鼻小柱兩側(cè)切口勿過于靠內(nèi)以免損傷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳;向上掀起皮瓣，用組織剪向鼻尖分離，鼻部如有假體予以完整取出;分離至鼻尖后離斷鼻翼軟骨中間腳之間的韌帶，用組織剪鈍性分離纖維組織連接，顯露鼻中隔軟骨背側(cè)和側(cè)鼻軟骨頂;在兩側(cè)鼻翼軟骨淺面向其外側(cè)腳分離，視鼻部皮膚張力情況分離至梨狀孔緣，直至越過梨狀孔數(shù)毫米;緊貼鼻中隔軟骨背側(cè)和側(cè)鼻軟骨向上鈍性分離，越過鍵石區(qū)后以組織剪頂破鼻骨骨膜，在骨膜下分離假體腔隙，注意假體腔隙不宜過大;鼻尖分離顯露鼻中隔前角，用小彎剪頂端緊貼鼻中隔軟骨分離鼻中隔黏軟骨膜，從鼻中隔軟骨上分離出一點黏軟骨膜后用鼻中隔剝離子廣泛剝離，并且剝離要越過軟骨和骨連接處。對側(cè)以同法剝離，剝離子觸及骨質(zhì)時與觸及軟骨時感覺明顯不一樣，這時即可粗略估計鼻中隔軟骨的大小。注意一定要在黏軟骨膜下分離，否則出血較多，鼻中隔軟骨表面呈淡藍色，注意識別。用尖手術(shù)刀緊貼鼻中隔軟骨將兩側(cè)黏軟骨膜和側(cè)鼻軟骨從鼻中隔軟骨的背側(cè)離斷，直至鍵石區(qū)，鼻中隔尾側(cè)的黏軟骨膜用剝離子離斷，充分游離出鼻中隔軟骨。采用帶刻度的手術(shù)刀柄或者鋼尺測量鼻中隔軟骨背側(cè)至深部犁骨的距離和鼻骨尾端至鼻中隔軟骨前角的距離，以評估鼻中隔軟骨的大小。當(dāng)鼻骨尾端至鼻中隔前角距離小于1.8cm或鼻中隔軟骨背側(cè)至深部犁骨距離小于2.0cm時，認為鼻中隔軟骨偏小，需采取骨性鼻中隔（篩骨垂直板）。

1.2.3 鼻中隔軟骨和篩骨垂直板的切取：保留鼻中隔軟骨背側(cè)和尾側(cè)1.0cm寬并用亞甲藍標記，用尖刀沿標記線切透鼻中隔軟骨，此時助手需用器械擋住尖刀的刀頭，以免損傷對側(cè)的鼻中隔黏軟骨膜。以鼻鏡撐開兩側(cè)的鼻中隔黏軟骨膜，用蛙嘴剪剪刀刃平行于鼻背，鼻中隔的軟骨和骨交界處向頭側(cè)剪開1.0cm左右篩骨垂直板，翻轉(zhuǎn)蛙嘴剪，將剪刀刃面朝向深部剪開，再用“D”形刀將鼻中隔軟骨和骨復(fù)合體從犁骨和篩骨上剝離取出。

1.2.4 移植物的縫合固定：將取下的鼻中隔軟骨和骨復(fù)合體沿長軸方向切取軟骨端5～6mm，骨端1.0cm寬的軟骨骨片，骨質(zhì)部分用注射器針頭鉆數(shù)個針孔;將其置于鼻中隔軟骨“L”形支架尾側(cè)端的一側(cè)，行鼻中隔尾側(cè)延伸移植;軟骨端在上，骨質(zhì)部分抵達鼻前棘做鼻中隔尾側(cè)延伸移植，縫合固定（骨質(zhì)部分通過針孔縫合）;鼻中隔軟骨和骨復(fù)合體剩余部分至少要切取1條寬4～5mm，長約2.0cm的軟骨骨片置于鼻中隔軟骨支架對側(cè)，做撐開移植，并和尾側(cè)移植物重疊部分牢固縫合，以加強支架穩(wěn)固性，如軟骨足夠大兩邊各置1條;鼻中隔尾側(cè)延伸移植的高度根據(jù)需要修剪，將兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿部縫合至鼻中隔延伸移植軟骨片的頂端，將兩側(cè)鼻中隔黏軟骨膜、側(cè)鼻軟骨和鼻中隔軟骨背側(cè)及撐開移植的軟骨片以“8”字縫合數(shù)針;鼻假體根據(jù)患者鼻形雕刻成柳葉狀，并與背側(cè)鼻中隔軟骨縫合固定1針;縫合切口，鼻翼緣切口留置鼻皮下注射器負壓引流管，鼻中隔兩側(cè)用硅膠板夾住縫合1針，防止血腫;鼻外用熱塑板加壓。

1.2.5 術(shù)后護理：術(shù)后使用抗生素3d預(yù)防感染。術(shù)后24～48h將皮下引流管拔除，第5天將鼻中隔兩側(cè)的夾板進行拆除，第7天拆線并將鼻外夾板拆除。

1.3 觀察指標：觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度。采用問卷調(diào)查方式對患者滿意度進行評價，包括滿意、基本滿意、不滿意3個等級，滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在術(shù)前及術(shù)后6個月測量患者的的外鼻參數(shù)[鼻長（T-N）、理想鼻長（T-In）、鼻尖突出度（Tp）、額鼻角（Fna）、鼻唇角（Na）]。T-N：鼻根點與鼻前點之間的直線距離，T-In：理想鼻根點與鼻前點之間的直線距離，Tp：分別經(jīng)過鼻前點與鼻翼面頰溝低點的兩條垂線之間的直線距離，Na：自然頭位下面部的垂直線與鼻小柱所形成的夾角，F(xiàn)na：眉弓、鼻背、鼻根點三者所形成的夾角;T-N、T-In用游標卡尺進行活體測量，其余參數(shù)采用標準數(shù)碼相片進行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及滿意度：所有患者均完成隨訪，無病例脫落。50例患者的手術(shù)切口均為甲級愈合，沒有發(fā)生鼻中隔血腫、感染、嗅覺減退等并發(fā)癥;術(shù)后1個月，2例患者的鼻背移植體發(fā)生偏斜，經(jīng)過手術(shù)重新固定修復(fù)得到有效矯正。30例患者對手術(shù)效果滿意、18例基本滿意、2例不滿意，患者滿意度為96.00%。

2.2 術(shù)前及術(shù)后6個月外鼻參數(shù)比較：術(shù)前，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na分別為（38.46±2.33）mm、（41.20±2.24）mm、（22.53±1.87）mm、（137.52±6.33）?、（111.74±7.30）?;術(shù)后6個月，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na分別為（43.16±1.70）mm、（44.12±1.58）mm、（25.15±1.27）mm、（145.89±3.76）?、（104.16±3.82）?，T-N、T-In、Tp、Fna及Na的變化值分別為（4.72±2.03）mm、（2.90±1.75）mm、（2.60±1.16）mm、（7.81±5.66）?、（6.41±5.80）?。術(shù)前與術(shù)后6個月的T-N、T-In、Tp、Fna及Na比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 典型病例：某女，33歲，于2017年3月在筆者醫(yī)院行自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體移植鼻綜合整形術(shù)。術(shù)后效果滿意，鼻尖部形態(tài)得到明顯改善，鼻外觀接近人體鼻部的美學(xué)標準。

3? 討論

鼻中隔軟骨在鼻整形中是首選的移植軟骨材料，由于其具有取材不需要另外切口的優(yōu)點，在隆鼻術(shù)及鼻尖整形術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[5]。但是我國人群的鼻中隔軟骨存在偏小、薄而軟的普遍現(xiàn)象，限制了其用于鼻中隔延伸移植[6]。有研究[7-8]對人尸體解剖后的鼻中隔軟骨進行測量，發(fā)現(xiàn)鼻中隔軟骨的平均長、寬、厚分別為2.83cm、2.42cm及0.97cm，在對鼻中隔軟骨背側(cè)及尾側(cè)“L”形支架進行1.00cm寬保留后，鼻中隔軟骨的大小為1.49cm×1.13cm～2.17cm×1.69cm。也有學(xué)者認為鼻中隔軟骨的切取大小為2.5cm×1.0cm[9-10]，也有學(xué)者報道認為可采集到的鼻中隔軟骨大小為2.5cm×1.5cm[11-12]。而本研究中，在保留1.0cm寬的“L”形支架后，能獲取的鼻中隔軟骨大小不大可能達到2.5cm×1.5cm;對于“L”形支架的保留需要考慮鼻中隔軟骨的性質(zhì)，性質(zhì)較硬厚者保留0.8～1.0cm，性質(zhì)較軟薄者至少需要保留到1.2cm。鼻中隔軟骨較小時，自體肋軟骨是比較理想的軟骨來源，但是肋軟骨進行切取時產(chǎn)生的痛苦經(jīng)常讓人難以接受[13]。故在本研究中，對于鼻中隔軟骨偏小的患者，對部分篩骨垂直板進行聯(lián)合切取，減少了二次切口的傷害，患者容易接受，醫(yī)師便于操作。

近年來，鼻中隔延伸移植除了尾側(cè)、背側(cè)和前角移植等方法外，又出現(xiàn)了一些新的移植方法。有研究[14]報道了鼻中隔大“L”形翻轉(zhuǎn)成形方法，不保留鼻中隔軟骨背側(cè)和尾側(cè)的“L”形支架，從鼻中隔背側(cè)前端垂直向下再轉(zhuǎn)折向篩骨垂直板方向切取含部分鼻中隔軟骨背側(cè)、尾側(cè)至鼻中隔軟骨后角的“L”形軟骨片，將切取下的軟骨片翻轉(zhuǎn)縫合固定。術(shù)中鼻中隔軟骨尾側(cè)延伸移植軟骨片起著主要支撐作用，背側(cè)撐開移植軟片能加固鼻中隔“L”形軟骨支架的作用。兩片軟骨片在鼻尖相交與鼻中隔“L”形支架形成三角形結(jié)構(gòu)，能保障重建的軟骨支架穩(wěn)固性。也有研究[15]報道了自體鼻中隔軟骨“X”形擴張移植法。

本方法中切取鼻中隔軟骨和骨復(fù)合體是關(guān)鍵步驟。在取鼻中隔軟骨和骨復(fù)合體時所用的蛙嘴剪至關(guān)重要，蛙嘴剪要剪開篩骨垂直板，所用剪刀要求力矩較大，而不一定要求剪刀刃有多鋒利。篩骨垂直板一般在與軟骨交界處較厚，但有的患者整個垂直板均增厚2mm以上，這時切取垂直板則很困難，需放棄切取垂直板。本方法較嚴重的并發(fā)癥是因損傷篩骨水平板導(dǎo)致的腦脊液漏和嗅覺障礙，所以操作時不可使用暴力，部分骨質(zhì)未離斷時不可撕拽，可用“D”形刀折斷或剪刀剪斷，所切取水平板寬為1.0cm左右，盡量不要超過1.5cm。鼻中隔延伸移植時，充足的軟骨量是手術(shù)的基礎(chǔ)和保障，一般要求其長度不能小于2.5cm[16]，但實際手術(shù)中多數(shù)達不到2.5cm，鼻中隔軟骨偏小時應(yīng)用自體肋軟骨是理想的手術(shù)方法，但切取肋軟骨時胸部遺留瘢痕常令人難以接受。

本研究利用自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板骨復(fù)合體進行了延伸移植的鼻綜合整形手術(shù)，軟骨與篩骨垂直板骨質(zhì)在移植后都會產(chǎn)生一定程度的吸收，相對于軟骨，篩骨垂直板骨質(zhì)的吸收速度更快，吸收量更多[16-17]，所以在研究中，對復(fù)合體進行縫合時，軟骨被置于鼻尖，篩骨垂直板端被置于深部，抵達上鼻的前棘。而本研究結(jié)果說明，自體鼻中隔軟骨與篩骨垂直板復(fù)合體應(yīng)用于短鼻畸形鼻整形術(shù)的效果顯著，安全性高，能夠?qū)颊叩谋羌獠啃螒B(tài)進行有效改善，使患者的鼻部外觀達到或接近人體鼻部美學(xué)標準。

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