張冀北 王峻嶺 李慧 張麗

[摘要]目的：觀察重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）聯(lián)合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷的臨床價(jià)值。方法：選取2017年5月-2018年5月筆者科室收治的80例糖尿病深Ⅱ度燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組采用rh-bFGF治療，觀察組采用rh-bFGF聯(lián)合局部外用胰島素治療。比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療2周與3周的創(chuàng)面愈合率、治療前、治療2周時(shí)的創(chuàng)面缺氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表達(dá)，溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）評(píng)價(jià)治療后3個(gè)月與6個(gè)月的瘢痕增生程度，記錄治療期間不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間（16.82±3.22）d，少于對(duì)照組的（21.91±4.01）d，治療2周、3周的愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2周后，兩組創(chuàng)面VEGF、微小RNA21表達(dá)均較治療前增強(qiáng)、HIF-1α表達(dá)減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面VEGF蛋白的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)高于對(duì)照組，HIF-1α蛋白的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)、微小RNA21的Ct值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后3個(gè)月與6個(gè)月的VSS總評(píng)分分別為（3.94±0.63）分和（4.99±0.79）分，低于對(duì)照組（4.57±0.71）分和（5.70±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療期間均未見嚴(yán)重感染情況。結(jié)論：重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子聯(lián)合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷可下調(diào)HIF-1α、上調(diào)VEGF，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕瘢痕形成，為安全可靠的治療方案，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子;胰島素;糖尿病;深Ⅱ度;燒傷創(chuàng)面;局部外用

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0032-04

Abstract： Objective? To observe the clinical value of rh-bFGF combined with topical insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes. Methods? Total of 80 patients with deep second degree burn of diabetes mellitus admitted to our department from May 2017 to May 2018 were selected， and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with rh-bFGF， and the observation group was treated with rh-bFGF combined with topical application of insulin. The wound healing time， the wound healing rate of treating for 2 weeks and 3 weeks， the hypoxia-inducible factor-1α （HIF-1α）， vascular endothelial growth factor （VEGF） and MicroRNA21 expression and treatment of the wound before treatment and 2 weeks after treatment， Vancouver Scar Scale （VSS） evaluated the degree of scar hyperplasia at 3 months and 6 months after treatment were compared between the two groups. The adverse reactions during treatment were recorded. Results? The wound healing time of the observation group was （16.82±3.22）d， less than that of the control group （21.91±4.01）d， and the healing rate of 2 and 3 weeks after treatment in the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the expression of VEGF and MicroRNA21 of wound in two groups were stronger than those before treatment， while the expression of HIF-1α were weakened than before treatment（P<0.05）. The number of positive cells expressing VEGF protein after treatment in the observation group was higher than that of the control group， while the number of positive cells of HIF-1α protein and the Ct value of MicroRNA21 after treatment were lower than those of the control group（P<0.05）. The VSS total scores of the observation group at 3 months and 6 months after treatment [（3.94±0.63） points and （4.99±0.79） points] were lower than those of the control group [（4.57±0.71） points and （5.70±0.82） points， （P<0.05）]. No serious infection was found during treatment in two groups.? Conclusion? The recombinant human basic fibroblast growth factor combined with topical application of insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes can down-regulate HIF-1α， up-regulate VEGF， shorten wound healing time， and reduce scar formation. It is a safe and reliable treatment plan and worthy of promoting.

Key words： recombinant human basic fibroblast growth factor（rh-bfGf）; insulin; diabetes; deep second degree; burn wound; topical application

糖尿病是燒傷后創(chuàng)面難愈的影響因素之一，糖尿病合并燒傷患者多見于中老年人，自身修復(fù)能力弱，創(chuàng)面壞死組織不易脫落，肉芽組織生長遲緩，上皮化速度減慢甚至抑制，創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間較長[1]。專家指出[1]，隨病程延長，糖尿病燒傷創(chuàng)面的愈合受阻，單純降糖治療與常規(guī)燒傷創(chuàng)面處理均無法加速創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程，糖尿病患者的燒傷創(chuàng)面愈合成為當(dāng)前亟待解決的臨床難題。堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）在損傷修復(fù)中發(fā)揮著重要作用，可直接或間接刺激成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織修復(fù)細(xì)胞的增殖與分化及上皮細(xì)胞再生，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件，重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）已成為淺Ⅱ度、深Ⅱ度、肉芽創(chuàng)面等燒傷創(chuàng)面的一線外用藥物[2]?？紤]到糖尿病合并燒傷患者存在糖尿病代謝障礙，筆者醫(yī)院嘗試在rh-bFGF基礎(chǔ)上聯(lián)合局部外用胰島素，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷科住院患者，符合燒傷四度五分法中深Ⅱ度燒傷標(biāo)準(zhǔn);②有明確糖尿病史，仍在口服降糖藥物或使用胰島素，血糖維持在正常值;③年齡49～65歲;④糖尿病史3～8年;⑤創(chuàng)面面積140～210cm2;⑥均自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面在面部或會(huì)陰部者;②有癌癥存在或伴明顯濕性壞疽者;③伴骨折、血管性疾病等基礎(chǔ)疾病者;④資料不全影響療效評(píng)價(jià)者。

1.3 一般資料：本研究為前瞻性研究，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例選取時(shí)間為2017年5月-2018年5月，共入組80例糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男28例，女12例;年齡49～63歲，平均（55.36±4.52）歲;糖尿病史3～7年，平均（5.31±1.34）年;燒傷面積140～190cm2，平均（176.47±10.57）cm2。對(duì)照組男25例、女15例;年齡50～65歲，平均（56.58±5.14）歲;糖尿病史3～8年，平均（5.12±1.51）年;燒傷面積150～210cm2，平均（179.62±11.20）cm2。兩組性別（χ2=0.503）、年齡（t=1.127）、糖尿病史（t=0.595）、燒傷面積（t=1.278）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：采用rh-bFGF（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20020024，規(guī)格：35 000 IU）進(jìn)行治療：碘伏消毒創(chuàng)面，去除創(chuàng)面上的水皰與死皮，再次碘伏消毒，生理鹽水清潔創(chuàng)面后，無菌紗布輕輕擦拭。將150 IU/cm2的rh-bFGF均勻噴于創(chuàng)面，無菌紗布包扎。每日換藥1次，至創(chuàng)面愈合。

1.4.2 觀察組：采用rh-bFGF聯(lián)合局部外用胰島素進(jìn)行治療：碘伏消毒創(chuàng)面，去除創(chuàng)面上的水皰與死皮，再次碘伏消毒，生理鹽水清潔創(chuàng)面后，無菌紗布輕輕擦拭。用5 IU/cm2的普通胰島素和150 IU/cm2的rh-bFGF均勻噴于創(chuàng)面，無菌紗布包扎。每日換藥1次，至創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面愈合情況：記錄兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間，計(jì)算治療2周與3周的創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合時(shí)間：開始治療至創(chuàng)面完全上皮化所用時(shí)間。創(chuàng)面愈合率通過拍照進(jìn)行計(jì)算，距離創(chuàng)面10cm進(jìn)行拍照，最大限度地將創(chuàng)面圈定在正方形內(nèi)，正方形劃分為10橫排與10縱行，形成100個(gè)小方格，創(chuàng)面愈合率=（治療前創(chuàng)面所占小方格數(shù)-治療后創(chuàng)面所占小方格數(shù)）/治療前創(chuàng)面所占小方格數(shù)×100%。

1.5.2 創(chuàng)面缺氧誘導(dǎo)因子-1α（Hypoxia inducible factor，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表達(dá)：分別于治療前、治療2周時(shí)用組織剪剪取一塊創(chuàng)緣全層皮膚，分為兩份。①一份用甲醛固定，石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測創(chuàng)面中HIF-1α、VEGF表達(dá)，光鏡下觀察，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒表示為HIF-1α及VEGF陽性表達(dá)細(xì)胞。光鏡視野（10×40）下，每張切片隨機(jī)取3個(gè)視野，記錄視野中HIF-1α與VEGF的陽性細(xì)胞數(shù)，取6個(gè)視野的陽性細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)總和為 HIF-1α及VEGF陽性表達(dá)的相對(duì)含量;②一份去除表皮及脂肪組織，100mg/塊，采用RT-PCR檢測創(chuàng)面微小RNA21表達(dá)，用循環(huán)閾值（Cycle threshold，Ct）表示。

1.5.3 創(chuàng)面愈后瘢痕增生程度：于治療后3個(gè)月與6個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[3]評(píng)估瘢痕增生程度，共包括4個(gè)維度：①色澤：接近膚色0分，與膚色有輕微區(qū)別1分，混合色澤2分，色澤較重3分;②血管分布：接近膚色0分，偏粉紅1分，偏紅2分，紫色3分;③柔軟度：與正常皮膚接近0分，輕微阻力可變形1分，壓力下可變形2分，質(zhì)硬、壓力下不變形，3分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時(shí)會(huì)退縮4分，瘢痕處皮膚攣縮5分;④厚度：正常0分，增厚<1mm 1分，增厚1～2mm 2分，增厚2.1～4.0mm 3分，增厚>4mm，4分?？偡?5分，評(píng)分越高，表示瘢痕越嚴(yán)重。

1.5.4 不良反應(yīng)情況：治療期間每日測定體溫，并觀察局部感染與過敏反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用（x?±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組，治療2周、3周的愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面HIF-1α、VEGF及微小RNA21表達(dá)：兩組治療前的創(chuàng)面HIF-1α、VEGF、微小RNA21表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周后，兩組創(chuàng)面VEGF、微小RNA21表達(dá)均較治療前增強(qiáng)、HIF-1α表達(dá)減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組創(chuàng)面VEGF蛋白的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)高于對(duì)照組，HIF-1α蛋白的陽性表達(dá)細(xì)胞數(shù)、微小RNA21的Ct值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘢痕增生程度：觀察組治療后3個(gè)月與6個(gè)月的VSS總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況：兩組治療期間均未見嚴(yán)重感染情況，觀察組與對(duì)照組分別有4例及2例出現(xiàn)局部創(chuàng)緣反應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素后逐漸消退。

3? 討論

rh-bFGF可與血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等細(xì)胞的細(xì)胞膜上bFGF受體高度結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)相關(guān)蛋白激酶，促進(jìn)細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈合[4]。但臨床上，糖尿病深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純深Ⅱ度燒傷患者，推測原因與患者機(jī)體的高糖環(huán)境引起血管病變，致血液循環(huán)障礙、局部組織缺血、缺氧有關(guān)[5]。

本研究中觀察組治療2周與3周后的創(chuàng)面愈合率均更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（16.82±3.22）d，短于對(duì)照組的（21.91±4.01）d，提示局部外用胰島素有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。證據(jù)表明[6]，胰島素可抑制炎性細(xì)胞因子，阻斷過度炎癥反應(yīng)對(duì)組織造成的損害，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面膠原合成與膠原沉積。也有研究證實(shí)[7]，局部外用胰島素可促進(jìn)組織細(xì)胞主動(dòng)攝取胰島素，提供修復(fù)細(xì)胞活動(dòng)的能量，加速無氧代謝和局部血管化，促進(jìn)肉芽組織生長。

觀察組治療2周的創(chuàng)面VEGF表達(dá)均高于對(duì)照組，HIF-1α表達(dá)低于對(duì)照組，推測胰島素可能是通過上調(diào)創(chuàng)面VEGF蛋白表達(dá)及下調(diào)創(chuàng)面HIF-1α蛋白表達(dá)的途徑促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但本研究為臨床研究，無法證實(shí)該觀念，仍需進(jìn)一步動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。專家指出[8]，燒傷后殘存血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖是創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)，該過程受到細(xì)胞、生長因子等的綜合調(diào)控作用。VEGF參與新生血管化的調(diào)控，可與血管內(nèi)皮細(xì)胞上特異性受體結(jié)合，提高血管通透性并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管周圍細(xì)胞外基質(zhì)的降解與血管再生，并增加創(chuàng)周血供。HIF-1α是一種DNA結(jié)合蛋白，對(duì)血管的新生發(fā)育起重要作用，其可通過轉(zhuǎn)錄活化編碼VEGF基因而誘導(dǎo)血管新生[9]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[10]，局部外用胰島素對(duì)創(chuàng)面HIF-1α蛋白表達(dá)的抑制作用與活化蛋白激酶及磷脂酰肌醇激酶有關(guān)，在蛋白激酶與磷脂酰肌醇激酶的共同作用下促進(jìn)VEGF表達(dá)上調(diào)，從而對(duì)新生血管化過程進(jìn)行調(diào)控，加速創(chuàng)面愈合。

增生性瘢痕是損傷組織修復(fù)的一種不完善替換，其不具備正常皮膚組織結(jié)構(gòu)及生理功能，是創(chuàng)面修復(fù)過程中的常見問題[11]。研究表明[12]，微小RNA對(duì)細(xì)胞增殖、分化、發(fā)育均具有調(diào)控作用，參與調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)的進(jìn)展。研究表明[13]，微小RNA21與瘢痕增生的形成有密切關(guān)系。本研究中兩組治療后2周的創(chuàng)面微小RNA21的Ct值均高于治療前，同時(shí)觀察組低于對(duì)照組，說明治療2周后兩組均出現(xiàn)輕微瘢痕增生，且觀察組增生程度弱于對(duì)照組。朱曉彤[14]的研究證實(shí)，程序性細(xì)胞死亡因子4是微小RNA21基因的靶基因，對(duì)血管內(nèi)皮及細(xì)胞增殖有重要影響。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為程序性細(xì)胞死亡因子4可能也同樣參與糖尿病深Ⅱ度燒傷的創(chuàng)面修復(fù)，且這一作用是通過局部外用胰島素實(shí)現(xiàn)，但詳細(xì)機(jī)制仍不明確，為研究不足之處，有待進(jìn)一步探討。局部外用胰島素可改善患者微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合，但存在皮膚營養(yǎng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成繼發(fā)感染。本研究中兩組均未見嚴(yán)重感染情況，僅出現(xiàn)數(shù)例局部創(chuàng)緣反應(yīng)，方案的安全性均較高。筆者體會(huì)到，局部外用胰島素后皮膚營養(yǎng)障礙的發(fā)生可能與胰島素濃度有關(guān)，當(dāng)濃度過高時(shí)有較大皮膚營養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)。本研究所用胰島素濃度較低（5 IU/cm2），故兩組治療期間均未見嚴(yán)重感染情況，證實(shí)胰島素該濃度下的局部外用是安全、有效的，可為臨床提供參考。

綜上所述，rh-bFGF聯(lián)合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷可下調(diào)HIF-1α、上調(diào)VEGF從而調(diào)控新生血管化過程，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并通過抑制微小RNA21的表達(dá)減輕瘢痕形成，且具有較高的可行性與安全性，值得推廣。

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