陳靜 王少?gòu)?qiáng) 樊菁菁 游祥晨

[摘要]目的：探討乳暈切口入路乳腺良性病變切除同期行隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用，并總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)。方法：本組32例患者，根據(jù)患者情況，標(biāo)記切除乳腺良性病變范圍，設(shè)計(jì)擬置入假體所需剝離范圍，選擇適宜假體。采用乳暈外緣弧形切口2.5～3.5cm，使切口中點(diǎn)、乳腺病變中心及乳頭在同一條直線上。分離乳腺病變區(qū)域皮膚與腺體，沿乳腺導(dǎo)管方向梭形放射狀切開(kāi)腺體，切除乳腺病變，然后置入假體，常規(guī)留置負(fù)壓引流3～6d。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（94.7±18.6）min，術(shù)中出血量（38.4±5.6）ml，術(shù)后引流（3.6±1.4）d，單側(cè)乳腺引流量為（198.6±22.5）ml。術(shù)后門診隨訪12個(gè)月，2例患者出現(xiàn)乳頭、乳暈感覺(jué)異常，2例患者出現(xiàn)局部腺體輕度凹陷，1例患者出現(xiàn)Baker Ⅱ級(jí)包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤(rùn)，手感柔軟，活動(dòng)度好，無(wú)假體移位、雙側(cè)不對(duì)稱及雙峰乳形等并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經(jīng)乳暈切口切除乳腺病損后再行隆乳術(shù)，這種手術(shù)方案是安全可行的。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù);乳暈切口;乳腺良性病變;硅膠假體;置入層次

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0029-03

Abstract： Objective? To investigate the feasibility of performing augmentation mammaplasty after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision. Methods? There were 32 patients in this group. According to the patient's condition， we marked the extent of breast lesion， designed the range of the needed dissection to implant the prosthesis， and chose suitable silicone gel prosthesis. The periareolar incision was about 2.5-3.5cm. We wanted to make the midpoint of incision， the center of breast lesion and the nipple on the same straight line. We dissociated the skin and glands of the breast lesion area. Breast benign lesions were excised along the spindle shaped radial incision through periareolar incision. Silicone gel prosthesis were placed through the periareolar incision. The vacuum drainage was used for 3-6d. Results? All patients were successfully operated and had not uncontrolled bleeding during operation. The operative time was（94.7±18.6）min，blood loss was（38.4±5.6）ml， postoperative drainage was（3.6±1.4）d， unilateral breast drainage was （198.6±22.5）ml. Patients were followed up for 12 months，2 cases appeared nipple and areola sensory loss， 2 cases appeared mild local dent on the surface of the breast，one case appeared capsular contracture of Baker Ⅱ level. The rest cases of breast were mellow， soft， good activity， and did not appear prosthesis displacement， bimodal breast shape and other complications. Conclusion? For this kind of patients， augmentation mammaplasty was performed after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision was safe and feasible.

Key words： augmentation mammaplasty; periareolar incision; benign breast lesions; silicone gel prosthesis; implant plane

近年來(lái)乳腺良性疾病發(fā)病率逐年增高[1]，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，許多女性希望通過(guò)手術(shù)解決乳腺疾病，同時(shí)塑造外形更美的乳房。針對(duì)這類患者，筆者科室探討了經(jīng)乳暈切口切除乳腺良性病變，同期行隆乳術(shù)的可行性，并臨床應(yīng)用了32例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：乳房外形欠佳，患有乳腺良性病變，有隆乳意愿的患者。禁忌證：①乳腺惡性腫瘤患者;②乳腺炎癥患者;③瘢痕體質(zhì)者;④精神異常者。選取2013年2月-2017年8月筆者醫(yī)院整形科和乳腺外科收治的患者32例，年齡22～42歲;其中先天性乳房發(fā)育不良6例，哺乳后乳房萎縮26例（9例伴有Ⅰ～Ⅱ度乳房下垂）;假體容量160～240ml，平均200ml;置入層次：乳腺后間隙者9例，胸大肌后間隙者23例;病理診斷：乳腺纖維腺瘤18例，乳腺脂肪瘤2例，乳腺重度囊性增生5例，乳腺重度不典型增生4例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。

1.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者站立位對(duì)胸廓及乳房進(jìn)行觀察和測(cè)量，主要數(shù)據(jù)包括：胸骨切跡到乳頭距離、乳頭間距、乳頭到乳房下皺襞距離、乳頭到胸骨旁線距離、乳房基底寬度、乳房組織厚度、經(jīng)乳頭胸圍。標(biāo)記乳腺病變位置及切除的范圍。根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)、病變切除范圍及患者期望選擇適宜假體，設(shè)計(jì)并標(biāo)記擬置入假體所需剝離的范圍：上極達(dá)第2肋水平，外側(cè)越過(guò)胸大肌外緣在前鋸肌上達(dá)腋前線，內(nèi)側(cè)至胸骨中線外側(cè)2.0～2.5cm，下極達(dá)乳腺下皺襞。

1.3 切除病變：以乳腺良性病變位置確定乳暈切口位置，使乳暈外緣弧形切口中點(diǎn)、病變中心及乳頭在同一條直線上，長(zhǎng)約2.5～3.5cm。切開(kāi)乳暈皮膚、皮下組織后，沿淺筋膜層向病變區(qū)域游離腺體，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，使病變區(qū)域腺體和乳房皮膚分離，要適當(dāng)超出術(shù)前標(biāo)記范圍。根據(jù)病變類型和大小，沿乳腺導(dǎo)管方向梭形放射狀切開(kāi)腺體，完整切除病變組織。將切除標(biāo)本行快速病理檢查，明確乳腺病變性質(zhì)。

1.4 置入假體：沿腺體切口繼續(xù)銳性切開(kāi)乳腺組織，直至顯露胸大肌筋膜。若在乳腺后間隙放置假體，則在胸大肌筋膜表面鈍性剝離至術(shù)前標(biāo)記范圍。若將假體置入胸大肌后間隙，則在顯露胸大肌筋膜后，沿胸大肌纖維走形切開(kāi)胸大肌筋膜，分離胸大肌至胸大肌后間隙，然后鈍性剝離至術(shù)前標(biāo)記范圍。用生理鹽水反復(fù)沖洗置入腔，用無(wú)菌敷料壓迫。術(shù)者更換手套，將假體置于慶大霉素生理鹽水中浸泡3～5min，確認(rèn)術(shù)野無(wú)出血后，將假體從乳暈切口置入腔隙。將手術(shù)床搖至半坐位以觀察假體置入后乳腺的形態(tài)、位置及對(duì)稱性。

1.5 縫合乳腺腺體：直徑小于3cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端可自行對(duì)合，放置假體并分層縫合腺體后，對(duì)乳房外觀無(wú)影響。直徑大于3cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端張力較大，無(wú)法自行對(duì)合，此時(shí)采用腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)乳腺缺損[2-3]：沿淺筋膜層游離腺體殘端，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，然后游離其背面，使腺體殘端與乳房皮瓣、胸大肌筋膜分離，以增加延展性，然后分層縫合。常規(guī)放置負(fù)壓引流管。逐層縫合創(chuàng)口，并對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎。

1.6 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3～5d，保留引流管3～6d，直至每側(cè)引流量小于10ml/d。加壓包扎持續(xù)1周，尤其在新的乳腺下皺襞處。術(shù)后佩戴無(wú)鋼托文胸，術(shù)后1周患者開(kāi)始適當(dāng)內(nèi)推外壓假體，術(shù)后1個(gè)月可適當(dāng)趴睡，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均給予適度按摩。

2? 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～114min，平均（94.7±18.6）min;術(shù)中出血量35～55ml，平均（38.4±5.6）ml;術(shù)后引流3～6d，平均引流時(shí)間（3.6±1.4）d，單側(cè)乳腺引流量為（198.6±22.5）ml。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)出血、感染，切口愈合良好，無(wú)明顯瘢痕。術(shù)后門診隨訪12個(gè)月，2例患者持續(xù)存在乳頭、乳暈感覺(jué)異常;2例患者出現(xiàn)局部腺體輕度凹陷，6個(gè)月后行自體脂肪填充后，凹陷消失，效果滿意;1例患者出現(xiàn)Baker Ⅱ級(jí)包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤(rùn)，手感柔軟，活動(dòng)度好，無(wú)假體移位、雙側(cè)不對(duì)稱及雙峰乳形等并發(fā)癥。

3? 典型病例

某女，27歲，先天性乳房發(fā)育不良伴右側(cè)乳腺下極纖維腺瘤，瘤體大小約2.2cm×2.5cm×3.0cm。乳暈切口切除乳腺病變，乳房后間隙假體隆乳術(shù)，置入200ml MENTOR圓盤形乳房假體，術(shù)后雙側(cè)乳房外形豐滿圓潤(rùn)，手感柔軟，右側(cè)乳房皮膚無(wú)凹陷。

4? 討論

乳腺良性病變的切除常選用乳房放射狀切口，術(shù)后瘢痕明顯，很多患者不愿接受[4]。通過(guò)乳暈外緣切口入路不僅能完成乳腺病變的切除[5-6]，而且能實(shí)施隆乳術(shù)[7-9]。乳暈?zāi)w色較暗，對(duì)其表面瘢痕有很好的掩飾作用，兼顧了患者的心理需求[10] 。通過(guò)此入路完成了乳腺良性病變切除，并成功實(shí)施了隆乳術(shù)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

以乳腺良性病變位置確定乳暈切口位置，使乳暈外緣弧形切口中點(diǎn)、病變中心及乳頭在同一條直線上[11-12]。切開(kāi)乳暈皮膚、皮下組織后，沿淺筋膜層向病變區(qū)域游離腺體，此層血管較少，易于分離[13]。沿乳腺導(dǎo)管方向梭形放射狀切開(kāi)腺體，然后切除病變組織，可以最大限度地減少乳腺導(dǎo)管的損傷，還可以在縫合腺體殘端時(shí)減少對(duì)乳頭的牽拉。

在選擇假體放置間隙時(shí)，要以乳腺的厚度和形態(tài)為基礎(chǔ)[14-15]，同時(shí)也要參考乳腺病變的位置和大小。乳房邊緣腺體較薄且活動(dòng)度較差，此處病變腺體切除后，需將腺體邊緣完全游離，然后縫合腺體殘端，以減少對(duì)乳房皮膚的牽拉。此時(shí)應(yīng)將假體放置在胸大肌后間隙，以避免假體在乳房邊緣被觸及或疝出。較大的乳腺病變切除后，腺體殘端兩側(cè)張力較大，胸大肌可對(duì)假體壓迫束縛，在一定程度上緩解了腺體殘端兩側(cè)張力進(jìn)一步增加，此時(shí)建議將假體放置在胸大肌后間隙。

乳房組織柔軟有彈性，含有較多脂肪組織。直徑小于3cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端可自行對(duì)合，放置假體并分層縫合腺體后，對(duì)乳房外觀無(wú)影響。直徑大于3cm的乳腺病變切除后，兩側(cè)腺體殘端張力較大，無(wú)法自行對(duì)合，若強(qiáng)行縫合腺體，乳房皮膚一般會(huì)出現(xiàn)局部凹陷，此時(shí)建議采用腺體瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)乳腺缺損[2-3]：沿淺筋膜層游離腺體殘端，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，然后游離其背面，使腺體殘端與乳房皮瓣、胸大肌筋膜分離，以增加延展性，然后分層縫合。同時(shí)注意游離范圍適度，使游離后的兩側(cè)腺體殘端縫合時(shí)張力較小，對(duì)乳頭和乳房皮膚無(wú)牽拉，即可達(dá)到要求。此時(shí)放置假體并分層縫合后，可避免出現(xiàn)乳房皮膚凹陷。

綜上所述，對(duì)于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經(jīng)乳暈切口切除乳腺病變后再行隆乳術(shù)，可使乳房獲得良好而豐滿的形態(tài)，這種手術(shù)方案是安全可行的。

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