【摘要】? ? 新醫(yī)療改革背景下加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理是完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、加強(qiáng)成本管理、合理分配預(yù)算的重要舉措。文章以公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的資金籌集、使用及監(jiān)督為研究要點(diǎn)，針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。

【關(guān)鍵詞】? ? 新醫(yī)療改革;成本控制;財(cái)務(wù)管理

【中圖分類號(hào)】? ?F810? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】? ?A? ? 【文章編號(hào)】? ?1002-5812（2019）02-0102-02

自2012年國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)以來(lái)，各項(xiàng)改革舉措相繼實(shí)施，取得了一定的成就，也積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。新醫(yī)改方案指出，要逐步促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度改革（會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部控制系統(tǒng)及成本預(yù)算系統(tǒng)）;加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì);加大監(jiān)督力度，體現(xiàn)公立醫(yī)院為人民服務(wù)的本質(zhì)，增強(qiáng)人民在新醫(yī)改下的幸福感，解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。新醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識(shí)到自身財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題，改善醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題與原因分析

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)管理不夠重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主攻專業(yè)主要與醫(yī)療相關(guān)，對(duì)財(cái)務(wù)管理制度不甚了解和重視，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題難以得到解決，一些規(guī)章制度流于形式，未能完全發(fā)揮作用。如對(duì)資金管理，只要求財(cái)務(wù)部門管好本部門資金，而不擴(kuò)及其他部門。實(shí)際上，資金的使用涉及各個(gè)部門，沒(méi)有領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌安排與管控?zé)o法做好資金的管理工作。

（二）對(duì)預(yù)算重要性認(rèn)識(shí)不足。部分公立醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算時(shí)未結(jié)合目前實(shí)際情況及未來(lái)發(fā)展需要，做出嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估。財(cái)務(wù)人員沒(méi)有掌握全面預(yù)算方法，選用的預(yù)算編制方法缺乏有效性，導(dǎo)致預(yù)算支出執(zhí)行效率低，且沒(méi)有和年終績(jī)效考核做到高度相關(guān)，預(yù)算管控流于形式。

（三）醫(yī)院成本控制缺乏系統(tǒng)管理。表現(xiàn)在：（1） 固定資產(chǎn)的管理報(bào)廢清查等存在不規(guī)范行為。設(shè)備采購(gòu)不能滿足臨床科室實(shí)際操作需求而導(dǎo)致設(shè)備閑置;不規(guī)范操作下部分固定資產(chǎn)未經(jīng)審批就直接報(bào)廢;固定資產(chǎn)盤盈盤虧未及時(shí)反映至報(bào)表中，導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失，降低了財(cái)務(wù)報(bào)告的有效性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（2）藥品、衛(wèi)生材料成本控制方面存在缺陷。藥品、衛(wèi)生材料的采購(gòu)達(dá)不到最佳性價(jià)比，且采購(gòu)競(jìng)標(biāo)制度寬松，未將參與市場(chǎng)調(diào)研的人員與實(shí)際采購(gòu)人員權(quán)責(zé)分離。（3）人力資源成本控制不嚴(yán)。醫(yī)務(wù)工作人員的考勤天數(shù)與出勤天數(shù)可能有差異，績(jī)效考核與工資相關(guān)性缺乏。此外，工作人員冗余現(xiàn)象的存在和醫(yī)院工作人員配備的陳舊化，均給醫(yī)院帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。

（四）“藥占比”制定不夠合理，衛(wèi)生材料管控存在問(wèn)題。藥占比=藥品收入（扣除中藥飲片）/醫(yī)療收入。從藥占比公式可以看出，考核指標(biāo)未從醫(yī)療收入中扣除衛(wèi)生材料收入，醫(yī)院若要降低藥占比，可通過(guò)多開(kāi)檢查收入、多用耗材來(lái)實(shí)現(xiàn)，但是卻使得衛(wèi)生材料占比、檢查占比提高，最終沒(méi)有達(dá)到降低醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的目的。新醫(yī)改以來(lái)，各項(xiàng)改革措施穩(wěn)步推進(jìn)。所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外），將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道;在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娬w負(fù)擔(dān)不增加的前提下對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。與此相適應(yīng)，公立醫(yī)院為開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，大量購(gòu)入各種相應(yīng)的衛(wèi)生材料，特別是高值耗材，然而，醫(yī)保支付方式的改革，推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式，使得醫(yī)院為開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目購(gòu)入的各種衛(wèi)生材料都轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的成本，加上國(guó)家嚴(yán)格控制衛(wèi)生材料使用，對(duì)醫(yī)院百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料占比不超過(guò)20元的考核，使得醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的難度大增。另外，衛(wèi)生材料以領(lǐng)代支、浪費(fèi)嚴(yán)重，衛(wèi)生材料成本不斷攀升，隨著衛(wèi)生材料的零加成即將實(shí)施，醫(yī)院在衛(wèi)生材料上取得的利益也將被打破。加強(qiáng)衛(wèi)生材料精準(zhǔn)管控，提升衛(wèi)生材料的管理效益，成為醫(yī)院管理新的課題。

（五）內(nèi)部控制制度不夠健全。公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)、藥品采購(gòu)的內(nèi)控制度透明度較差且缺乏科學(xué)管理。比如在購(gòu)買部分大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)，以私下交易或個(gè)人決策代替公開(kāi)競(jìng)標(biāo)，缺少權(quán)力制衡和必要的監(jiān)督。

（六）公立醫(yī)院存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)、投資環(huán)境的多樣化與復(fù)雜化，來(lái)自外部的影響因素愈發(fā)強(qiáng)大，增加了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的難度;醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)財(cái)務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有建立健全完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，且財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)敏感性弱，不能及時(shí)有效應(yīng)對(duì);醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)在制定決策時(shí)偏向主觀，缺乏有效證據(jù)，可能存在財(cái)務(wù)決策風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致決策失誤。做好信貸計(jì)劃編制，擬定資金籌措方案，保證資金使用安全、有效是財(cái)務(wù)管理人員的主要工作之一。然而目前有些醫(yī)院舉債擴(kuò)張，資產(chǎn)負(fù)債率較高，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員擬定的籌資方案難以滿足項(xiàng)目推進(jìn)需要，風(fēng)險(xiǎn)控制形同虛設(shè)。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）應(yīng)將醫(yī)院改革與衛(wèi)生制度改革相結(jié)合。通過(guò)政策聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等環(huán)節(jié)互相協(xié)調(diào)配合，推動(dòng)大中小型醫(yī)院及基層社區(qū)服務(wù)站的同步改革，同時(shí)兼顧控制、治療疾病，提高改革的系統(tǒng)性、全面性和協(xié)同性。

（二）對(duì)醫(yī)院預(yù)算進(jìn)行合理分配，從而實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。在編制預(yù)算時(shí)，需要考慮上一年預(yù)算的實(shí)施情況，并根據(jù)內(nèi)外因素進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，以合理基礎(chǔ)編制預(yù)算報(bào)表，提高預(yù)算的執(zhí)行率，將預(yù)算的執(zhí)行情況與收入掛鉤，從而激發(fā)財(cái)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性。

（三）加強(qiáng)采購(gòu)環(huán)節(jié)管理，減少原材料成本。建立統(tǒng)一嚴(yán)格的采購(gòu)競(jìng)標(biāo)制度，將參與市場(chǎng)調(diào)研的人員與實(shí)際采購(gòu)人員權(quán)責(zé)分離，預(yù)防徇私舞弊現(xiàn)象。采購(gòu)過(guò)程貨比三家，實(shí)行專家參評(píng)制，預(yù)防濫竽充數(shù)現(xiàn)象。對(duì)于規(guī)模較大的原材料采購(gòu)應(yīng)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，以性價(jià)比為重要參考依據(jù)，保證質(zhì)量，控制成本。通過(guò)直接交易等形式，降低供應(yīng)鏈成本。

（四）合理操作“藥占比”，建立完善的衛(wèi)生材料管控制度。近年來(lái)，關(guān)于取消“藥占比”的呼聲越來(lái)越高，受藥占比考核指標(biāo)的影響，不少醫(yī)院少開(kāi)藥、不進(jìn)新藥，無(wú)法提供一些救命藥，甚至是一些原本合理的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院占據(jù)我國(guó)藥品市場(chǎng)近70%的份額，“藥占比”必然影響其市場(chǎng)表現(xiàn);但相對(duì)的，“藥占比”在一定程度也糾正了醫(yī)生過(guò)度處方、不合理用藥的行為。

相比于“藥占比”，衛(wèi)生材料管控也是一個(gè)值得注意的方向。要想真正管控好衛(wèi)生材料，單純使用耗材率不可能詳細(xì)分析和了解哪些耗材存在浪費(fèi)和不合理現(xiàn)象。為了對(duì)在用衛(wèi)生材料進(jìn)行精準(zhǔn)的管控，應(yīng)建立在用二級(jí)庫(kù)管理輔助賬，財(cái)務(wù)核算耗材支出不是按照科室當(dāng)月實(shí)際領(lǐng)用衛(wèi)生材料列支，而是按照在用二級(jí)庫(kù)實(shí)際使用到病人作為支出，始終監(jiān)控科室衛(wèi)生材料的結(jié)存數(shù)量，確保衛(wèi)生材料支出的真實(shí)性，防范了醫(yī)院衛(wèi)生材料管理中的漏洞。

（五）提高醫(yī)院服務(wù)收入。首先，通過(guò)引進(jìn)人才、培訓(xùn)現(xiàn)有員工、提高四級(jí)手術(shù)比例等，豐富技術(shù)治療手段，提高高精尖技術(shù)水平。同時(shí)，在保證醫(yī)院正常運(yùn)行、人民群眾醫(yī)療藥費(fèi)可負(fù)擔(dān)及國(guó)家醫(yī)?？沙惺艿那闆r下，公立醫(yī)院可逐步推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格體制改革，銜接價(jià)格與醫(yī)療政策，逐步出臺(tái)相關(guān)管理規(guī)定。其次，應(yīng)合理調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，依據(jù)手術(shù)種類、服務(wù)單元進(jìn)行定價(jià)，提高醫(yī)院工作人員的勞動(dòng)價(jià)值。再次，應(yīng)建立價(jià)格監(jiān)管制度，防范價(jià)格波動(dòng)，加大對(duì)價(jià)格欺詐等違法行為的懲處力度。針對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，可以通過(guò)提高醫(yī)生待遇、加強(qiáng)內(nèi)控制度等手段，從醫(yī)生主觀及客觀角度杜絕謀取私利行為的發(fā)生，同時(shí)可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療報(bào)銷優(yōu)惠水平。

（六）完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合國(guó)家法律法規(guī)及新醫(yī)療改革的背景，建立適合自身的內(nèi)部控制制度，確保會(huì)計(jì)信息的及時(shí)性、真實(shí)性及完整性，以財(cái)務(wù)部門為核心提高員工內(nèi)部控制意識(shí)，從而促進(jìn)內(nèi)部控制改革。此外，醫(yī)院應(yīng)定期安排財(cái)務(wù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)，保證財(cái)務(wù)管理人員了解最新的財(cái)務(wù)政策并與新醫(yī)療改革的大背景相結(jié)合。為了防止徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)采取定期輪崗制度，確保權(quán)責(zé)分離。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)最新的財(cái)務(wù)管理技術(shù)系統(tǒng)，提高財(cái)務(wù)工作的效率。建立健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效分析評(píng)價(jià)體制，促進(jìn)醫(yī)院與患者關(guān)系的良性發(fā)展。

（七）加強(qiáng)醫(yī)院資金日常分配管理。公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)核心項(xiàng)目及人才增加投入資金，對(duì)專項(xiàng)資金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、核心技術(shù)及人才、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面有足夠的資金支持。加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門與其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，強(qiáng)化報(bào)銷制度審批，落實(shí)資金用途，使資金發(fā)揮最大效用。

（八）優(yōu)化完善基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)作用。在確保醫(yī)保總額的前提下，逐步建立以病種付費(fèi)的付費(fèi)價(jià)格方式，以疾病診斷相關(guān)組（DRGs）為判斷依據(jù)，持續(xù)優(yōu)化創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)保政策，積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革，從而發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)群眾醫(yī)療消費(fèi)的監(jiān)督調(diào)控作用，降低醫(yī)療成本。

（九）員工薪酬體制改革。公立醫(yī)院可采取績(jī)效分析評(píng)價(jià)的方式對(duì)員工進(jìn)行考核，以定量標(biāo)準(zhǔn)衡量醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成果，查明管理中的漏洞和不足，改善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，提高員工的主觀能動(dòng)性，提高工作效率，進(jìn)而使單位成本最小化，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

（十） 建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)流程。財(cái)務(wù)部門需要對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)臨界點(diǎn)指標(biāo)，比如資產(chǎn)負(fù)債率、存貨周轉(zhuǎn)率、資產(chǎn)收益率等進(jìn)行分析評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警防范和管理。

三、結(jié)論

財(cái)務(wù)管理在推動(dòng)醫(yī)療改革過(guò)程中扮演著重要角色，有效的財(cái)務(wù)管理既能夠消除公立醫(yī)院對(duì)于利益的盲目追逐行為，又解決了人民群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題。國(guó)家應(yīng)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，完善財(cái)政投入機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院績(jī)效考核和行業(yè)評(píng)價(jià)，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，完善醫(yī)藥價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，推進(jìn)人事薪酬制度改革，從而推進(jìn)醫(yī)療改革的進(jìn)一步發(fā)展。X

【參考文獻(xiàn)】

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