陳 山

AIDS是由HIV感染引起的免疫缺陷綜合征，可攻擊人體的免疫系統(tǒng)[1]，使CD4+T細胞數(shù)量減少，增加人體機會性感染和腫瘤的發(fā)生風險[2]。AIDS晚期患者由于嚴重的免疫缺陷會導致各種機會性感染，其中合并結核分枝桿菌感染比例高達1/3[3]。肺結核是結核分枝桿菌感染引起的一種臨床上常見的肺部慢性感染性疾病。近年來，其發(fā)病率在我國局部地區(qū)呈逐年上升趨勢[4-5]。肺結核作為AIDS常見的繼發(fā)感染性疾病，是AIDS患者死亡的首要原因[6]。AIDS合并繼發(fā)肺結核患者存在雙重感染，病情復雜，HIV與結核分枝桿菌相互影響，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)與單純肺結核患者有一定差異，常導致誤診、漏診。當前，影像學手段是基層醫(yī)療機構診斷肺結核的主要手段，但AIDS合并肺結核患者的影像學表現(xiàn)多樣，給診斷帶來很大挑戰(zhàn)[7]。本研究比較了單純繼發(fā)肺結核與AIDS合并繼發(fā)肺結核患者的影像學特征差異，可為兩種疾病的鑒別診斷和治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年2月 2018年3月武漢市漢陽醫(yī)院治療的AIDS合并繼發(fā)肺結核患者74例納入觀察組。納入標準：①均經HIV抗體檢測、痰涂片、影像學檢查等確診為AIDS合并肺結核；②CD4+T細胞計數(shù)≤200/mm3；③繼發(fā)性肺結核；④臨床及影像資料完整；⑤患者知情同意。排除標準：①合并其他肺部疾病者；②臨床及影像資料不完整者。同時選取單純性肺結核患者92例作為對照組，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients between 2 groups

1.2 儀器與試劑 GE Hisped Advantage RP22螺旋CT（美國通用電器公司），非離子型造影劑Ultravist（德國Sobering公司），三色熒光標記單克隆抗體試劑盒（法國Immunotech公司），Coulter Epics XL型流式細胞儀（美國Beckman-Coulter公司）。

1.3 CT檢查 于患者深吸氣終末時閉氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底，適時調節(jié)窗寬、窗位，觀察病灶周邊及內部情況。對感興趣區(qū)行高分辨CT掃描。對合并腫塊或縱隔內淋巴結腫大患者首先確定病變范圍再行增強掃描。由3位影像科醫(yī)師（中級職稱2名，初級職稱1名）獨立評價并描述CT征象，主要包括病變的類型、范圍、分布等，最終診斷結論通過協(xié)商達成共識。

1.4 CD4+T細胞檢測 患者在被確診為AIDS臨床診斷前或診斷后1個月內，采用流式細胞術檢測外周血CD4+T細胞計數(shù)。具體利用Coulter Epics XL型流式細胞儀進行三色熒光標記單克隆抗體檢測，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用±s表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者肺部病變部位比較 觀察組患者病變部位中肺上野、左肺全肺野和多肺野受累比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2組肺部病變部位比較[例（%）]Table 2 Comparisons of pulmonary lesions between 2 groups[cases(%)]

2.2 2組患者肺部病變影像學特征比較 觀察組患者彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例明顯高于對照組（P均＜0.05），而鈣化比例明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組病變影像學特征比較[例（%）]Table 3 Comparisons of imaging features of lesions between 2 groups[cases(%)]

2.3 觀察組不同CD4+T細胞水平患者肺部病變部位比較 觀察組CD4+T細胞＜100 mm3患者與CD4+T細胞≥100 mm3患者肺部病變部位分布比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 觀察組不同CD4+ T細胞水平患者肺部病變部位比較[例（%）]Table 4 Comparisons of pulmonary lesions in patients with different levels of CD4+ T cells in observation group[cases(%)]

2.4 觀察組不同CD4+T細胞水平患者病變影像學特征比較 觀察組中CD4+T細胞＜100/mm3患者彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例明顯高于CD4+T細胞≥100/mm3患者（P均＜0.05）。見表5。

表5 觀察組不同CD4+ T細胞水平患者病變影像學特征比較[例（%）]Table 5 Comparisons of imaging features of lesions in patients with different levels of CD4+ T cells in observation group[cases(%)]

3 討 論

目前我國AIDS疫情處于快速發(fā)展階段，據(jù)流行病學資料統(tǒng)計顯示，截至2013年10月，全國報告的HIV感染人數(shù)超過43.8萬，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[6-8]。AIDS患者CD4+T細胞受到HIV攻擊后，自身免疫力大大降低，增加了患者發(fā)生各種機會性感染的幾率。AIDS常見的并發(fā)癥有播散性馬爾尼菲青霉病、卡波西肉瘤、肺結核等[9-10]。其中以肺結核最為常見，且成為AIDS患者致死的首要原因。臨床上有大量AIDS合并肺結核的患者，2種病原體相互影響使得發(fā)病機制愈發(fā)復雜，給診斷和治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

肺結核影像學表現(xiàn)形式多樣化，即便是單純肺結核臨床上也會出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。AIDS合并肺結核患者由于受免疫系統(tǒng)缺陷的影響，其肺結核的病理機制存在特殊性，故其肺部影像學特征也會與單獨肺結核患者存在差異。本研究影像學結果顯示，觀察組患者病變部位肺上野、左肺全肺野和多肺野受累比例均明顯高于對照組（P均＜0.05）；此外，觀察組彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例也均明顯高于對照組（P均＜0.05），而鈣化比例明顯低于對照組（P＜0.05），上述結果與周沂博[11]的研究一致。由此可知，AIDS合并肺結核患者病變部位不確定，常呈彌漫式，可多種病灶共存，呈彌漫性片狀、斑狀且病灶以滲出為主，多呈現(xiàn)纖維化、空洞等。其原因可能是由于CD4+T細胞受HIV的影響，對結核分支桿菌的殺傷能力大大降低，加大結核分枝桿菌播散的機會，故多呈現(xiàn)出多肺段甚至全肺的彌漫性病變，在影像學上則表現(xiàn)為彌漫性毛玻璃影、肺野實變等[12]。多發(fā)空洞存在則是因HIV合并結核分枝桿菌感染，巨噬細胞活性升高處于易抵抗炎癥狀態(tài)，部分被侵襲感染的肺部組織呈現(xiàn)干酪樣壞死而形成[13]。本研究結果顯示觀察組CD4+T細胞＜100/mm3患者影像學表現(xiàn)呈彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出的比例均明顯高于CD4+T細胞≥100/mm3患者（P均＜0.05），可能是CD4+T細胞水平較低者，對結核分支桿菌的殺傷能力更弱，故彌漫性粟粒影、多發(fā)空洞和多肺葉多肺段滲出等影像學表現(xiàn)的比例更高[12]。

雖然AIDS合并繼發(fā)肺結核與單純肺結核患者的影像學特征有明顯差異，但AIDS合并肺結核患者的病情復雜，仍須結合體格檢查、實驗室檢查等多種手段綜合分析以提高診斷的正確率。