耿海威，蔡姝萍，劉 輝，周鳳琴，馬麗麗

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(intravascular large B-cell lymphoma,IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的一種結(jié)外病變亞型，臨床罕見(jiàn)，占非霍奇金淋巴瘤的0%～1.1%，多見(jiàn)于老年人，預(yù)后差，目前沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案[1]?，F(xiàn)結(jié)合1例我院收治的以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)該病的診治水平。

1 臨床資料

患者，女，72歲，以頭暈13 d，右側(cè)肢體力弱3 d為主訴入院。入院前13 d與人聊天時(shí)出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，需家人攙扶行走，右側(cè)肢體略有麻木，無(wú)其他伴隨癥狀，10 d后患者出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，同時(shí)右耳聽(tīng)力下降，次日右耳聽(tīng)力基本消失，同時(shí)左耳出現(xiàn)聽(tīng)力下降并逐漸消失，以“腦梗死”治療后癥狀仍進(jìn)行性加重，遂轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院查體：T：36.6 ℃，P：56次/min，R：16次/min，Bp：115/59 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺聽(tīng)診正常，腹軟，肝脾肋下未觸及。神清，雙耳聽(tīng)力消失，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，右視可見(jiàn)水平眼震，右側(cè)瞳孔d=5.0 mm，光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)瞳孔d=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)面部無(wú)汗，左側(cè)眼裂小，雙側(cè)額紋基本對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右上下肢肌力4-級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，四肢腱反射()，右側(cè)病理征陽(yáng)性，左側(cè)病理征未引出，感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能合作，腦膜刺激征陰性。5 d后患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)。入院實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血凝指標(biāo)正常，肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、HCY、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶正常，葉酸3.7 ng/ml(4.2～19.9 ng/ml)偏低，維生素B12正常，甲狀腺功能6項(xiàng)正常，乙肝5項(xiàng)、梅毒、HIV正常，免疫8項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體正常，蛋白S、蛋白C正常；肺癌、腸道腫瘤標(biāo)記物正常；腦干聽(tīng)提示各波均未引出；頸部彩超、心臟彩超正常；頭頸CTA示相關(guān)血管無(wú)狹窄及斑塊；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)房顫等心律失常；胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)；頭部MRI提示雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、胼胝體壓部、腦干、左側(cè)丘腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠、雙側(cè)額葉急性期病變(見(jiàn)圖1A)，顱內(nèi)血管未見(jiàn)異常(見(jiàn)圖1D)；隨病情加重，1 m后復(fù)查頭部MRI患者顱內(nèi)病灶擴(kuò)大、增多(見(jiàn)圖1B)；腹部CT提示雙腎上腺占位性病變(見(jiàn)圖1C)；住院1 m后患者腹壁下發(fā)現(xiàn)2個(gè)直徑1.5 cm類(lèi)圓形質(zhì)硬結(jié)節(jié)；行皮下結(jié)節(jié)活檢示CD20(+)、Bcl-6(+)、Ki-67(60%～70%+)、CD79a(+)、Vimentin(+)，提示非霍奇金淋巴瘤，支持彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(見(jiàn)圖1E)。家屬拒絕腦活檢，出院半月后離世。

圖1 A:入院頭部DWI結(jié)果；B：1 m后復(fù)查頭部DWI結(jié)果；C：雙側(cè)腎上腺占位；D：顱內(nèi)血管形態(tài)；E：皮下結(jié)節(jié)活檢

2 討 論

IVLBCL是一類(lèi)罕見(jiàn)的血管內(nèi)的惡性腫瘤，1999年世界衛(wèi)生組織將其歸于彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤；其主要病理特征為淋巴瘤細(xì)胞在毛細(xì)血管，小、中血管管腔內(nèi)彌漫性、閉塞性增殖，堵塞小血管導(dǎo)致缺血性改變[2]；受累器官包括骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肺、腎及腎上腺等，本病預(yù)后差。

IVL的臨床表現(xiàn)多樣，與腫瘤細(xì)胞累及的部位相關(guān)，最常累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常表現(xiàn)為皮膚斑片或皮下結(jié)節(jié)，進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其他還可出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重減輕、乏力、消化道癥狀、腎病綜合征、血液異常(貧血、血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血等)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)的或單純表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的IVL較少見(jiàn)，少數(shù)患者腫瘤細(xì)胞還可累及脊髓及周?chē)窠?jīng)，出現(xiàn)脊髓病變及周?chē)窠?jīng)病的相關(guān)癥狀[3～5]。IVL的實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為貧血，乳酸脫氫酶水平增高，血沉增快,頭部影像學(xué)檢查多可見(jiàn)多發(fā)腦梗死或血管炎改變，頭部MRI多可見(jiàn)多發(fā)的不同時(shí)相的皮質(zhì)或皮質(zhì)下長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，多無(wú)明顯占位效應(yīng)[6]；IVL的腫瘤細(xì)胞一般不會(huì)向血管外生長(zhǎng)，故腦脊液中較難發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；免疫組織化學(xué)檢查顯示腫瘤細(xì)胞CD20(+)、CD79a(部分+)、CD3(-)、CD5 (-)；血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34(+)、Vimentin(+)[7]。

本患者癥狀進(jìn)行性加重，伴有雙耳聽(tīng)力消失，顱內(nèi)病灶不能用血管動(dòng)脈硬化、心源性栓塞及血管炎等病因解釋?zhuān)は陆Y(jié)節(jié)確診彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，同時(shí)患者肺部、腎上腺、皮膚、腦部等多部位受累，應(yīng)用血管內(nèi)淋巴瘤可解釋患者出現(xiàn)所有癥狀及表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)雙耳聽(tīng)力消失考慮淋巴瘤細(xì)胞增值、閉塞雙耳內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈所致，目前尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。IVLBCL早期缺乏特異性，誤診率較高，出現(xiàn)雙耳聽(tīng)力消失時(shí)應(yīng)考慮到血管內(nèi)淋巴瘤的可能。